רפואת הפה והשיניים - עיתון ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - כרך ל"ח, גיליון מס' 1 שבט תשפ"א - ינואר 2021

Volume 38, no 1, January 2021 • , שבט תשפ״א 1 ׳ כרך ל״ח, גיליון מס

יותר של המשנן, הגנה יעילה לשון, לחיים וחניכיים

בחוברת זו:

עוד על מגדר ורפואת שיניים בישראל ב. פרץ ׳ פרופ

5

על פניו

8

מאפיינים פריודונטליים ושיקומיים בשיניים עם שברי כותרת: מחקר רטרוספקטיבי ר א. רוזן ״ א. צסיס, ד ׳ ר א. מור, פרופ ״ ר ת. גולדברגר, ד ״ ד Local anesthesia in pediatric dentistry- How much is enough? E. Mass, Y. Palmon, U. Zilberman ) במשנן הקבוע והנשיר: אבחנה, טיפול, פרוגנוזה- luxation חבלות נקיעה ( סקירת ספרות ד״ר ס. בלומר, ד״ר ג׳. ברנשטיין-אייזמן, ד״ר ש. אהרוניאן TeleDentistry מתן שרותי רפואת שיניים מרחוק ד״ר ק. מוריץ, ד״ר ש. זיו-גורדון, ד״ר י. ברנשטיין, פרופ׳ י.מן, ד״ר מ. פינדלר

מאמרים

20

28

39

43

ברוקסיזם ד״ר א. שרון, ד״ר ט. נאמן לוי

61

ש ״ הכנס המדעי-לאומי - הר

65

תקצירים באנגלית

Landmarks in the history of dentistry in Israel Prof. Benny Peretz

Editorial

70

גיא כרמלי ד״ר צילום: : מצפה רמון, צילום השער

3

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

הוראות למחברים מאמרים יש לשלוח במייל, בקבצי וורד, לכתובת העורך, פרופ׳ בני פרץ, המופיע בדף זה. תמונות יש לשלוח בקובץ .) 300 DPI באיכות דפוס ( PDF או JPEG נפרד ב- המאמר החומר המוגש אמור לכלול ממצאים או סקירות שלא התפרסמו או הוגשו לפרסום בעיתון אחר. החומר ייכתב בעברית נכונה ועדכנית, בתוספת תקציר באנגלית. שמות של מחלות ומונחים רפואיים יופיעו בשמם השגור בפי הרופאים, ולאו דווקא בשמם העברי. יש להשתמש באותו שם או מונח באופן עקבי לאורך כל המאמר. רצוי שעם הופעתו הראשונה של השם בגוף המאמר הוא יובא גם באנגלית, בסוגריים. ניתן להשתמש בשמות מקוצרים. התקציר באנגלית בדף נפרד יופיע תקציר המאמר באנגלית. בדף התקציר יופיע שם המאמר, שמות המחברים ושם המוסד שאליו הם קשורים. דגש מילים. 500 מיוחד יש לתת בתקציר לתוצאות ולמסקנות המאמר. אורך התקציר עד רשימת המקורות ההפניות לרשימת המקורות שמהם מצטט המאמר או שעליהם הוא מסתמך יופיעו בגוף המאמר במספרים בסוגריים על־פי סדר הופעתם. רשימת המקורות באנגלית תצורף בדף נפרד. כל מקור יכלול, בסדר הבא: שמות המחברים (שם משפחה מלא ואחריו שמות פרטיים בראשי תיבות), שם המאמר, שם כתב העת שבו הוא מופיע, השנה, מספר הכרך ומספרי העמודים. אם מספר המחברים במאמר המצוטט עולה על שלושה, יופיעו רק שלושת הראשונים ברשימה שם העיתון המצוטט יופיע בהתאם לקיצור שמות העיתונים כפי שהם מופיעים בכרך חודש . et al . בתוספת המילים ספרים יופיעו ברשימה על־פי שם מחבר הפרק המצוטט, שאחריו יבואו שם הפרק, שם . Index Medicus ינואר של הספר, שם העורך, שנת ההוצאה ומספרי העמודים. דוגמה לרשימת מקורות 1. Ploni A, Almoni B. Fi l l ing and Dr i l l ing Using Laser equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95: 32-37. 2. Cohen A. Denistry in Israel, In: Levi B. Textbook in Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993: p. 95-98. טבלאות טבלאות יופיעו בגוף המאמר בקובץ וורד. המערכת שומרת לעצמה את הזכות לערוך שינויים בעריכה ובסגנון כמו גם לדחות את המאמר, חלקו או כולו. אין המערכת אחראית לתוכן הכתוב ולדעות המובעות. לכותבים זרים תיתן המערכת שירות של תרגום המאמר לעברית. מדיניות פרסום אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון. עם זאת, חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. מטרות אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון, הפרסום, לרבות תוכנו, הינם באחריותו הבלעדית של המפרסם, כך שלא תוטל בגינם כל אחריות, מכל סוג שהוא, על הר״ש ו/או על הר״ש ייזום וניהול פרויקטים בע״מ. כל חבר הר״ש מתבקש לבדוק את הפרסום ולהחליט, ע״פ שיקול דעתו, אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו. עם זאת, חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. תפוצה העיתון יופץ כרבעון בין כלל חברי ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. הפניית הקורא בגוף המאמר לתמונה או לטבלה תיעשה תוך ציון מספרם בסוגריים. המאמרים הם על דעת המחברים ומתפרסמים על פי אמות מידה מקצועיות-מדעיות בלבד.

פרופ' בני פרץ עורך: המחלקה לרפואת שיניים לילדים, ביה"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל - אביב, תל - אביב. E-mail: bperetz@post.tau.ac.il Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim חברי המערכת: ר מאיר אדוט ״ ד ר מיכאל אטינגר ״ ד אילנה אלי ׳ פרופ ר רן יהלום ״ ד ר יצחק חן ״ ד מרק ליטנר ׳ פרופ יהושע מושונוב ׳ פרופ ר חיים נוימן ״ ד עודד נחליאלי ׳ פרופ יוסי ניסן ׳ פרופ אושו ׳ גבי צ ׳ פרופ אושו ׳ סטלה צ ׳ פרופ ניקולאי שארקוב – בולגריה ׳ פרופ איילה שטבהולץ ׳ פרופ אדם שטבהולץ ׳ פרופ ר טלי שקרצי ״ ד הוצאה לאור: ההסתדרות לרפואת שיניים - מרכז הפקות מנהלת המערכת: עו״ד יפה זגדון 03-5287751 : , פקס 03-6283707 : טל yaffaz@ida.org.il דואר אלקטרוני: עריכה לשונית: מירי לביא/ ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ עיצוב ועריכה גרפית: ה.ר. / ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ הפקה: ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע"מ E-mail: newyork@bezeqint.net ר גלית אלמוזנינו ״ ד ר מיכאל אלתרמן ״ ד דורון אפרמיאן ׳ פרופ

4

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

על פניו

עוד על מגדר ורפואת שיניים בישראל

נחגג יום האישה 2021 תחילת חודש מרץ ב הבינלאומי. בסוף השבוע בו צוין יום זה, התפרסם בפייסבוק פוסט ובו טבלה המראה את התפלגות רופאי השיניים בישראל העובדים בענף הבריאות, בעלי תעודת התמחות, לפי התמחות ומין. פרסום הטבלה עורר תגובות רבות. הנתון הבולט בטבלה היה כי ברפואת שיניים לילדים באופן ברור, יש יותר נשים בעלות תעודת מומחיות בתחום מאשר גברים. מהתרשמות החתום מטה, וכן משיחות עם עמיתים, עולה כי יש יותר סטודנטיות מסטודנטים בין הלומדים לתואר דוקטור לרפואת שיניים. מדור זה עסק בנושא המגדר כבר בעבר (גיליונות ). בעיתוננו גם התפרסם 2017 , יולי 2015 אפריל שנה לאחר מכן מאמר של ד״ר מנחם קרן בתחום וכן פורסמו מאמרים נוספים אודות ההיסטוריה הדמוגרפית של רופאי השיניים בארץ בכתבי עת ובעיתונות היומית. אין בכוונת הח״מ להיכנס לדיון בתחום, אך ראוי שוב להזכיר כמה מאבני הדרך השנים 150 של רפואת השיניים בישראל לאורך האחרונות בהקשר המגדרי. (*גילוי נאות-הח״מ הוא בעל תעודת מומחיות ברפואת שיניים לילדים). רפואת השיניים בארץ ישראל התחילה כנראה , עת עלה לארץ ד״ר מנחם מנדל 1886 בשנת 1882 סוסניצקי, שסיים לימודיו בגרמניה בשנת בערך והתיישב בירושלים. לערך, עלתה לארץ ד״ר אסתר 1890 בשנת שלמדה רפואת 1869 גליקשטיין-קלווריסקי, ילידת שיניים בחארקוב. היא התחתנה עם חיים מרגליות- קלווריסקי, אגרונום, מורה במקווה ישראל, שרכש קרקעות וייסד את יבנאל, כפר תבור, מנחמיה ועוד. ד״ר גליקשטיין-קלווריסקי לא עסקה ברפואת שיניים אלא הצטרפה לבעלה בעיסוקיו. ד״ר גליקשטיין-קלווריסקי הייתה אחותה של רבקה יפה, אשת הרופא הידוע ד״ר הלל יפה.

הגיעה לארץ ד״ר מרים (מאשה) 1906 בשנת שלמדה 1872 טרכנברג (לימים לויצקי) ילידת באודסה והתיישבה בראשון לציון, שם עבדה. הגיעו 1907 מאוחר יותר עבדה גם ביפו. בשנת לארץ שתי רופאות שיניים שהתיישבו בירושלים: ד״ר אדלה סוסניצקי (לא ידוע על קשר עם ד״ר מנחם מנדל סוסניצקי), שעבדה במרפאה פרטית וד״ר גורדון ששמה הפרטי אינו ידוע ואין פרטים הגיעה לארץ ד״ר פרומה 1908 על עבודתה. בשנת וייצמן, אחות הנשיא (לימים) חיים וייצמן, שלמדה 1909 בקייב ועבדה בחיפה ובירושלים. בשנת הגיעה רופאת השיניים ד״ר ליטוין (שם פרטי אינו ידוע), שלמדה בסנט. פטרבורג ועבדה במרפאת שיניים בירושלים. היו 20- עד סוף העשור הראשון של המאה ה בארץ ככל הנראה ארבע רופאות שיניים פעילות. הגיעו לארץ ד״ר אידה זגרודסקי 1912 בשנת שעבדה בתל אביב. ד״ר זגרודסקי תרמה את כלי עבודתה לטיפול בבתי ספר וד״ר ר. (כנראה רחל) לוי (לימים ספקטור), שעבדה במרפאת שיניים פרטית בתל אביב. ראוי לציין כי במרפאת השיניים של ד״ר ספקטור-לוי, הציג ד״ר שמואל לוין-אפשטיין, רופא שיניים שנשלח לארץ מטעם ה- מארה״ב חידושים ברפואת שיניים, כגון. ד״ר לוין אפשטיין היה אביו של פרופ’ יעקב לוין אפשטיין, לימים מנהל המחלקה לכירורגיית פה ולסת בבית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים. ד״ר לוין-אפשטיין, ד״ר ספקטור-לוי ורופאי שיניים אחרים, ביניהם ד״ר כספי-רברינסקי, היו נפגשים פעם בשבוע לדון בסוגיות מקצועיות. פגישות אלה היו מאבני היסוד של אגודת רופאי השיניים הגיעו לארץ ד״ר פוליק- 1914 בארץ ישראל. בשנת גילדנסון (שמה הפרטי אינו ידוע) וד״ר נחמה קינו, שלמדה בוורשה. השתים עבדו במרפאות פרטיות בתל אביב.

5

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

הדרישות הושפעו מהגישה האמריקאית ותאמו אותה (בארצות הברית פעלו מעט נשים, יחסית, כרופאות שיניים). אחת מתוצאות המהלך הייתה הטלת הגבלה, לא מכוונת, על כניסתן של נשים נוספות לעיסוק ברפואת שיניים. מאז החלה כניסה משמעותית של גברים לתחום״. והשאר – היסטוריה.

ד״ר אייל כתבן ופרופ’ שפרהשוורץמצייניםבמאמרם בעיתון “הארץ״, כי “ממסמכים שאותרו במחקרים של 30- (אלה) מתברר, כי עד תחילת שנות ה המאה הקודמת, מרבית העוסקים ברפואת שיניים מרופאי השיניים). הללו הגיעו 85% היו נשים (עד בעיקר ממזרח אירופה ומרוסיה, חלקן עוד בשלהי התקופה העותמנית. רופאות השיניים הביאו עמן שיטות הסמכה והכשרה שהיו מפוקפקות בעיני התקינו אלה את פקודת רופאי 1926- הבריטים. ב השיניים, שקבעה את דרישות ההכשרה המקצועית לצורכי רישוי ועיסוק ברפואת שיניים בארץ-ישראל. : מקורות פרץ ב., נקודות ציון בתולדות רפואת השיניים בארץ. רפואת הפה .1 .2015 והשיניים, אפריל קרן-קרץ מ., הארגון של רופאי השיניים היהודיים בארץ ישראל. .2 .2016 רפואת הפה והשיניים, אפריל קרן-קרץ מ., רופאי שיניים עבריים בארץ ישראל עד קום .3 .2015 ,241 המדינה. עת-מול

חומר למחשבה...

בני פרץ ׳ פרופ

.8.5.2011 , כתבן א., שורץ ש. שינייםבמבחןהשנים. הארץ .4 תהליך הדה-פמיניזציה של רפואת : כתבן א., טיפול שורש .5 השיניים בארץ-ישראל וחקיקה בין מזרח למערב. המשפט טז .208 – 173 , תשע”א שחורי-רובין צ., ד”ר בת שבע יוניס-גוטמן, אם-טיפוס לרופאה .6 ציונית בארץ ישראל בשלהי התקופה העותמנית. עיונים .262 – 231 ’ מגדר בישראל, עמ : בתקומת ישראל (סדרת נושא)

6

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

CHN 2.0 במבצע! ₪ 2 3 , 4 0 0 ₪ 19,800 הנחה 15% אחרי

ET-302 ₪ 3 5 , 8 0 3 ₪ 3 0 , 6 7 1 הנחה 15% אחרי

י ו נ יט תואם צי וד אמריקאי תוצרת סי ן מותאם לשימוש בישראל ETI עם חלקים ומכלולים

השילוב החסכו נ י למרפאת השי נ י ים צי וד ישראלי אמי ן ואיכותי יחד עם מנ ורה מאיטליה פארו מאיה LED כולל: מנ ורת טיפול , ומסנ ן בי ו -פילטר LED טורבי נה

מתנה LED כולל טורבי נה עם אור כולל מסנ ן בי ו -פילטר

לתשלום מראש לא כולל מע“מ

לתשלום מראש לא כולל מע“מ

מותאם לשימוש בישראל ETI עם חלקים ומכלולים

SINCE 1948: EXPERIENCE AND INNOVATION

התקנה בכל הארץ שנים אחריות 3

מוטור, ידיתן וזויתן + כולל אחריות לשנה

כולל שמן ופיה ₪ 999- רק ב

LED טורבינות דינמו 3

טורבינות עם אור 3 Kavo® תואמות חיבור מהיר +

מבצע השנה! הכל כלול ₪ 3 9 , 9 9 9

הנחה 15% אחרי לתשלום מראש ללא מע“מ

תאורה חזקה חיבור מהיר עם ברז כולל אחריות + טוטאלית לשנה כולל שמן ופיה

תאורה חזקה ללא צורך

המבצע כולל: FARO MAIA LED * LED * טורבינה * סקיילר * מוטור * ידיתן וזויתן

בהכנה ביוניט כולל אחריות + טוטאלית לשנה כולל שמן ופיה

מצלמה אוראלית מובנית במנורה ש“ח 8,000 בתוספת

₪ 2,000 בתוספת מע“מ

₪ 2,000 בתוספת מע“מ

X-Mind DC

עגלה כירורגית לחדר ניתוח PANDA / GALAXY לאמינות ועוצמה ללא פשרות

DC רנטגן 70Kv

פעולות 3 מזרק + מודולים מידווסט 3 * * מערכת פנאומטית אמינה ועוצמתית * מגש עבודה מופרצלן * גלגל חמישי מייצב

תוצרתסטאלק צרפת

עגלה כירורגית ₪ 8,190

אפשרויות : *מערכת מים נקיים *משאבה לפיזיודיספנסר *מיקרומוטור חשמלי *פיבראופטיק מודלים 8 *אפשרות לעד

בתשלומים ₪ 12,000 למזומן ₪ 11,000 או

עמדת הטיפול המצטיינת בישראל בטיב, בשרות ובמחיר

* המחירים ללא מע“מ

03-5799760 בני-ברק )ליד קניון ר"ג( טל 16 אתי תעשיות - רח' הקישון DENTAL@013.NET / dentalshop.co.il / www.eti-dental.co.il / 03-5799758 : פקס

Articles I מאמרים

מאפיינים פריודונטליים ושיקומיים בשיניים עם שברי כותרת: מחקר רטרוספקטיבי

מבוא שבר שן הוא מצב שכיח למדי, המוגדר כ-”שבר שן מלא או שבר שן חלקי, הנצפה בשן המאובחנת בפתולוגיה של מוך השן ו/או ). שבריםאלה 1( ” פתולוגיהשלסבחודהשורש מוגדרים גם כ”שברים אורכיים” כדי להדגיש את התקדמות השבר במימד האנכי כפונקציה של זמן ומרחק. שברים אלה נוטים להתפתח ויכולים להתלוות לתסמינים וסימפטומים מגוונים בעת ביצוע האבחנה. כיון שכך, הם .)2, 1( מהווים אתגר אבחנתי וטיפולי מבחינה היסטורית, חלוקה של שברי שיניים ומאוחר יותר לפי 1974 , Talim& Gohil לפי , התבססה על מיקום 1978 , Silvestri& Singh השבר מבחינה אנטומית: אמייל, דנטין, מוך השן ושורשי השיניים, כיוון השבר- אופקי או אלכסוני מול אנכי וכמו כן על היות השבר .)3( שלם או חלקי American ארגון האנדודונטים האמריקאי- , הציע במסמך Association of Endodontists 5 - עמדה לסווג את שברי השיניים האורכיים ל סוגים, על-פי מיקום השבר והיקפו: שברים המערבים את האמייל crazelines .1

ר ת. גולדברגר, ״ ד ר א. מור, ״ ד א. צסיס, ׳ פרופ ר א. רוזן ״ ד

בלבד. שבר זה מערב את שכבת האמייל בלבד ולרוב לא ידרוש התערבות, למעט במקרים בהם קיימת פגיעה אסתטית. שבר )Fractured cusp( . שבר תלולית 2 מלא או חלקי בשן אחורית, המתחיל בחלק הכותרתי של השן, לרוב הסדק יסתיים בחלק הצווארי של הכותרת או השורש. - שבר מלא ) Cracked tooth ) . שן סדוקה 3 או חלקי המתחיל בכותרת השן, לרוב השבר בכיוון מזיודיסטלי ויכול לערב את הרכס השולי. השבר יסתיים בכותרת או יערב את השורש. שבר המתחיל ) Split tooth . שן מפוצלת ( 4 לרוב כיוונו מזיודיסטלי, מערב , בכותרת השן את שכבות האמייל, הדנטין ולעיתים גם את מוך השן, במקרה זה השבר מלא. Vertical Root . שבר שורש אורכי ( 5 שברמלאאו חלקי המתחיל בשורש ) Fracture השן, שברים אלה מוגדרים כשברים המופיעים בשן שעברה טיפול שורש. הסימנים לשבר זה לרוב כוללים: עדות רדיוגרפית לדלקת סב .)1( sinus tract- שורשית, כיס עמוק וצר ו מציגות שברים בשיניים. 3, 2, 1 תמונות

המחלקה לאנדודונטיה, ס לרפואת שיניים ע”ש ״ ביה מוריס וגבריאלה גולדשלגר, הפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב.

8

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

2

1

3

השברים אובחנו לאחר הסרת השחזורים בשן ואומתו באמצעות אמצעי הגדלה ניתן לראות דוגמה 2, 1 ותאורה. בתמונות , שן 3 ) בתמונה Cracked tooth לשן סדוקה ( .) Split tooth מפוצלת ( אחד הסיבוכים הקשורים לשבר שן כותרתי הוא חדירת חיידקים. נראה כי סדקים, ללא קשר למיקומם והיקפם, תמיד מאוכלסים על ידי ביופילם חיידקי. קיים קישור בינם לבין חלל הפה וכמעט בלתי אפשרי לתחזק אותם מבחינת היגיינה אורלית. בשל היכולת הרטנטיבית לחיידקים הם עמוסים בביופילם חיידקי ובהתאם למיקומם, מהווים ציר להתפשטות חיידקים בסביבת הסדק. חומרת התגובה במערכת המוך תהיה בהתאם לעומק חדירת הסדק. ידוע כי המבנה הטובולרי של הדנטין מאפשר

חדירת חיידקים למוך השן. כיוון הסדק מכתיב את כמות הטובולים שיהיו חשופים לזיהום. בשלב מתקדם, מוך השן יעבור נמק 4( והזיהום ימשיך לרקמה הסב שורשית ). מכך שלמיקום והיקף השבר יש השפעה 5, מכרעת על הסיכוי להתפתחות סיבוכים אלו .)3-7, 1( על פרוגנוזת השן ועל בחירת הטיפול כמו כן, בשבר שורש אורכי, חדירת חיידקים יכולה להביא לדלקת בעצם ולספיגת עצם .)2( משמעותית בטרם מתבצעת אבחנה שבר שן יכול להתבטא קלינית ככאב חזק בלעיסה, יחד עם כאב חד בחשיפה לקור. מצב המוגדר לעיתים כ- ”סינדרום השן השבורה” ). עם זאת, שבר שן יכול להתבטא כמגוון 1( רחב של סימפטומים, לחקות מצבים פתולוגיים אחרים או להיות אסימפטומטי לחלוטין. בנוסף, עצם קיומו של שבר אינו

9

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

מלמד דבר על מצב רקמתהמוך והרקמההסב חודית. לכן, אבחנה של שבר שן מהווה אתגר עבור הקלינאי בהיעדר סימנים, סימפטומים וממצאים רנטגניים ספציפיים ובשל קיום ). גורמי סיכון רבים 4 ,1( מספר גורמי סיכון לשבר שן תוארו בספרות; שינויים גורמים הקשורים למטופל - בהרכב הדנטין המתרחשים בגיל המבוגר ). כמו כן, 10-8( המעלים את הסיכון לשבר הרגלי אכילה כגון אכילת מזונות קשים או שוחקים. מיקום השן גורמים הקשורים לשן - והאנטומיה שלה, כמו טוחנות תחתונות עם הטיה לינגואלית, או מלתעה עליונה עם תלוליות בעלות שיפוע גדול ושקע מרכזי עמוק. קיום עומסים גורמים הקשורים לסגר - bruxism clenching, סגריים או שחיקה ( .) attrition and abrasion שחזורים גורמי סיכון יאטרוגניים- נרחב בעל עומק רב MOD כותרתיים- שחזור עלול להביא לכוחות גזירה וכפיפה על חומר השן הנותר. במחקר שבדק את עמידות השן לשבר לאחר שחזור, נראה כי להיקף השחזור ולאופן פיזור הכוחות על חומר השן הנותר, יש השפעה על עמידות השן לשבר. שבר שורש אורכי הוא שבר טיפולי שורש - הקיים כמעט בלעדית בשיניים אשר עברו טיפול שורש ומיוחס להיחלשות מבנה השן, בשל הסרת חומר שן כותרתי ושורשי, שינוי הרכב הדנטין וכן בשל שינוי בפרופריוספציה ובחלוקת העומסים הסגריים בשן לאחר .)11 ,3( טיפול שורש עיגון שתלים הנחת שתלים דנטליים- דנטליים לעצם שונה משיניים טבעיות. בשתלים לא קיים הליגמנט הפריודונטלי ), ויציבותם נובעת ממגע הדוק PDL ) (33( .)36( בין העצם לשתל- אוסאואינטגרציה בעל מאפיינים ייחודיים ומאפשר PDL ה-

ניידות, פיזור עומסים, פרופריוספציה ועמידות בעומס סגרי, כך שמחסור באותו מנגנון פיזור עומסים בשתלים עלול לחשוף .)33, 25, 12( אותם לעומסים סגריים חריגים לכן הומלץ כבר בעבר כי התכנון הסגרי של שיקום על-גבי שתלים יבוצע כך שכוחות אלו implant-protective ). עיקרון ה-“ 45( יפחתו ” הוצע על מנת למנוע עומסים occlusion סגריים חריגים על השתלים הדנטליים. עיקרון זה תומך בהפחתת העומס הסגרי על שיקום על-גבי שתלים על מנת להגביר את סיכויי ,)36, 33, 12( האוסאואינטגרציה של השתל מה שעלול להוביל להגדלת העומס על שאר ) ולחשוף אותו 41, 40, 38, 12( המשנן הטבעי .)47, 46, 25( לסכנת התפתחות שברים בנוסף, קיימים מנגנוני הגנה נוספים להתמודדות עם עומס סגרי על השיניים. הופעת סימפטומים כגון רגישות לניקוש ולקור, תוביל לרוב את המטופלים לחפש עזרה מקצועית. לאחר איזון סגרי המפחית את העומסים הסגריים, יחלפו הסימפטומים במרבית המקרים. במידה והמטופל לא יגיע לטיפול, תתגבר ניידות השן כדי להתמודד עם המגע הבכיר. בהמשך, ללא טיפול, השן עלולה אף לנדוד אורתודונטית הרחק מהגורם המגרה. סימני האזהרה המוקדמים לטראומה סגרית בשן טבעית לא קיימים בשתלים. פידבק על PDL לשיניים טבעיות מספק ה- עומסים והפרעות סגריות, כתוצאה מכך מיקרון עלול לשנות 20- מגע בכיר של יותר מ את מסלול הסגירה של המנדיבולה, בכדי להימנע מיצירת מגע מזיק. כמו כן באכילה, לסת עם משנן טבעי עוצרת לפני שהכוח המקסימלי מופעל ולפני שהשיניים נוגעות אחת בשנייה. בנוסף, הופעת סימנים קליניים ורנטגניים בשיניים הטבעיות כגון הרחבה ועיבוי העצם הסמוכה PDL כללית של ה- התומכת בשיניים יראו כאשר קיים עומס יתר על שיניים טבעיות. עומס יתר על שתלים לא

10

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

יראה סימנים אלה, אלא ספיגת עצם באזור הקרסטלי של העצם, דבר העלול להתפרש בטעות כמרווח ביולוגי או מחלה פריודונטלית סביב השתל. בנוסף, קיום עומס יתר על שיניים טבעיות יכול להתבטא בסימנים קליניים נוספים כגון פסטות של שחיקה, קווי סדק, אבפרקציות ועוד. מכך ניתן להבין, שלקלינאי קיימים פחות כלים אבחנתיים כדי לזהות ולטפל בעומס יתר על מערכות שתלים מאשר .)13, 12( שיניים טבעיות בספרות העכשווית קיימת שונות רבה במודלים המחקריים, בהגדרות לשבר שן על סוגיו השונים, בשיטות לאימות קיומו של שבר, בניתוח המידע הקליני והרנטגני, עובדה המובילה לתוצאות לא עקביות ואף .)15 ,14 ,8-10 ,6 ,3 ,1( מבלבלות אם כך, מחקר העוסק בהרחבת הידע אודות גורמי הסיכון לשבר שן ואיתור גורמי סיכון חדשים יכול להועיל בכך שישפר את היכולת למנוע, לזהות ולטפל בזמן בשברים אלו. מטרת המחקר היא לבדוק גורמים אפשריים התורמים להופעת שברים בשיניים באמצעות בדיקה רטרוספקטיבית של תיקים של מטופלים עם שבר שן מאומת. . השיניים אובחנו עם שברים מסוג: שבר 1 ), שן סדוקה Fractured cusp תלולית ( Split ), שן מפוצלת ( Cracked tooth ( Vertical Root ) או שבר שורש אורכי ( tooth .) Fracture . השבר אומת על-ידי שימוש באמצעי 2 הגדלה ותאורה. קריטריונים לאי הכללה craze line . השיניים אובחנו עם שבר מסוג 1 שיטות וחומרים קריטריונים להכללה

אשר מערב את האמייל בלבד. . חוסר בתיעוד רפואי. 2 איסוף וניתוח הנתונים

מכל תיק רפואי נלקחו הפרטים הבאים: גיל, מין, סוג השן השבורה, סוג השבר, כיוון השבר ), נוכחות bucco-lingual/mesio-distal/both ( שחזור כותרתי וסוגו, נוכחות ט״ש, נוכחות וסוג יתד בתעלות השורש, נוכחות עששת, אבחנת המוך (מחולק למוך ”ויטלי”- אשר יכול להיות תקין או עם דלקת מוך ומוך ”לא ויטלי”- מוך נמקי/חסר), הנחת שתלים דנטלים ומיקומם, נוכחות שיניים סמוכות, נוכחות שחזור כותרתי בשן הנגדית, סוגו והיקפו, קיום מגעים סגריים עם שיניים נגדיות, אבחנת סב החוד, נוכחות כיסים פריודונטליים עמוקים, אובדן תאחיזה גרמי ויחס כותרת -שורש. המידע רוכז בטבלת אקסל ועבר ניתוח . SPSS 13.0 סטטיסטי באמצעות תוכנת ). רמת ההשפעה SPSS Inc, Chicago, IL ( של הפרמטרים השונים נבדקה באמצעות . רמת המובהקות Pearson chi-square מבחן . p <0.05 הסטטיסטית היא תוצאות תיקי מטופלים שהגיעו לטיפול 687 נבדקו במרפאות בית הספר לרפואת שיניים 2016- באוניברסיטת תל אביב בין השנים תיקיםשהתאימו לקריטריוני 41 . מתוכם 2018 .) 1 טבלה ההכללה נבדקו ונותחו במחקר ( שנים עם 48.4 גיל הנבדקים הממוצע היה . המטופל הצעיר 12.43 סטיית תקן של .73 והמבוגר ביותר בן 20 ביותר היה בן נוכחות של מגעים סגריים בין השן השבורה המקרים 41 לשן הנגדית הייתה בכל .)100%( הנבדקים

11

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

מאפייני השיניים שנכללו במחקר : 1 טבלה

מס׳ %

קבוצות המשתנים משתנים

הנבדקים

כללי/דמוגרפי

56.1 43.9 19.6 80.4 21.9 31.7 21.9 34.1 29.3 36.6 58.5 24.4 14.6 58.5 36.6 80.5 19.5 65.9 34.1 34.1 65.9 12.2 80.5 29.3 70.7 58.3 41.7 58.3 41.7 58.3 41.6 4.8 97 3 2.4 7.3

23 18

גברים נשים

מין

8

שן קדמית שן אחורית

מיקום השן השבורה

33

9

טוחנת עליונה טוחנת תחתונה מלתעה עליונה מלתעה תחתונה

סוג השן השבורה

13

9 2

M-D B-L both

כיוון השבר

14 12 15 40 24 10 24 15 1 6

שיקומיים

קיים ללא כתר

נוכחות שחזור כותרתי

סוג השחזור

אמלגם

קומפוזיט כיסוי מלא שחזור נרחב

היקף השחזור

1

שחזור מינימלי

33

קיים ללא קיים ללא

נוכחות ט”ש

8

27 14 14 27

נוכחות יתד בתעלת השורש

עם

עששת

ללא

5 3

ויטלי

אבחנת המוך

נקרוטי

33 12 29

טופל בעבר

קיימים

נוכחות שתלים בעת אבחנת השבר

ללא

7 5 7 5

לסת עליונה לסת תחתונה

פיזור השתלים

שתל בודד שתלים 1-5

כמות השתלים

7 באותו צד של הלסת

מיקום השתלים ביחס לשן השבורה

5

בצד השני

12

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

16.6 25.8 58.3 25.8 16.6 58.3 65.9 34.1 100 56.1 43.9 56.1 43.9 17.1 41.5 41.5 - 78 22

2 3 7 3 2 7

הזמן בין החדרת השתל ואבחנת השבר עד שנה

שנים 1-3

שנים 3 מעל

הזמן בין העמסת השתלים ואבחנת השבר עד שנה

שנים 1-3

שנים 3 מעל

32

נוכחות חסרות

נוכחות שיניים סמוכות לשן השבורה

9

27 14 41 23 18 23 18 0

נוכחות שחזור כותרתי בשן הסמוכה קיים

ללא

נוכחות מגעים סגריים עם השן השבורה קיים

ללא קיים ללא קיים ללא

פריודונטליים

מ”מ 5 כיסים מעל

נוכחות פתולוגיה סב חודית

7

1:1 2:3 1:2

יחס כותרת שורש

17 17

בחלוקת התוצאות לנבדקים עם שתלים :) 2 טבלה ונבדקים ללא שתלים ( בקבוצת הנבדקים עם שתלים, סוג השן השבורה בחלוקה לשיניים קדמיות, מלתעות 5- ) ו 41.7%( 5 ,)16.7%( 2 וטוחנות היה ) בהתאמה. 41.7%( בקבוצת הנבדקים ללא שתלים, חלוקת סוג השן השבורה לשיניים קדמיות, מלתעות 17- ) ו 20.7%( 6 ,)20.7%( 6 וטוחנות הייתה ) בהתאמה. 58.6%( בקבוצת הנבדקים עם שתלים הייתה 11- נוכחות של שחזור בשן השבורה ב ) מהמקרים ובקבוצת הנבדקים ללא 91.6%( )96.6%( 28- שתלים הייתה נוכחות שחזור ב מהמקרים. , או M-D, B-L כיוון השבר נבדק למיקום שבר בשני המישורים. נמצא כי בקבוצת הנבדקים עם שתלים מיקום השבר הופיע

) מהמקרים 50%( 6- ) ו 25%( 3 ,)25%( 3- ב בהתאמה. דיון ומסקנות מקרים 687 בעבודהרטרוספקטיבית זו נאספו של מטופלים שהגיעו לטיפול במרפאות בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת . המקרים 2016-2018 תל אביב בין השנים נבחנו לקיומו של שבר שן על פי הקריטריונים מקרים עמדו בתנאי 41 . להכללה במחקר המחקר. התיקים הרלוונטיים נבדקו לקיומם של גורמי סיכון פריודונטליים ושיקומיים שונים לשבר שן. אבחנה של שבר אינה פשוטה ועלולה להיות מבלבלת עבור הקלינאי, קווי הסדק לא תמיד נראים לעין. כמו כן, שבר שן יכול להתבטא במגוון רחב של סימפטומים, לחקות מצבים פתולוגיים אחרים או לא להוביל להופעת .)23, 4, 1( סימפטומים כלל

13

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

סיכום הנתונים בהשוואה בין קבוצת הנבדקים עם שתלים לקבוצת הנבדקים ללא שתלים : 2 טבלה בלי שתלים 45.8 עם שתלים 54.7

גיל ממוצע מין סוג השן השבורה

)11( 37.9% )18( 62.1% )6( 20.7% )23( 79.3% )6( 20.7% )11( 37.9% )5( 17.2% )1( 3.4% )24( 82.8% )5( 17.2% )28( 96.6% )1( 3.4% )16( 55.2% )8( 27.6% )4( 13.8% )1( 3.4% )16( 55.2% )1( 3.4% )11( 37.9% )1( 3.4% )11( 37.9% )18( 62.1% )15( 51.7% )14( 48.3% )3( 10.3% )3( 10.3% )23( 79.3% )11( 37.9% )18( 62.1% )23( 79.3% )6( 20.7% )17( 58.6% )12( 41.4% )11( 37.9% )9( 31% )9( 31% )4( 13.8% )14( 48.3% )11( 37.9% )20( 69% )9( 31% )29( 100% 0

)7( 58.3% )5( 41.7% )2( 16.6% )10( 83.3% )5( 41.6% )2( 16.6% )4( 33.3% )1( 8.3% )8( 66.7% )4( 33.3% )12(100% )0( )8( 66.7% )2( 16.7% )2( 16.7% 0 )8( 66.7% 0 )4( 33.3% 0 )8( 66.7% )4( 33.3% )2( 16.7% 0 )10( 83.3% )7( 58.3% )5( 41.7% )10( 83.3% )2( 16.7% )10( 83.3% )3( 25% )9( 75%

נקבה זכר קדמית אחורית טוחנת עליונה

טוחנת תחתונה מלתעה עליונה מלתעה תחתונה שתיהן אחת או יותר חסרה קיים ללא כתר שיחזור אמלגם שיחזור קומפוזיט ללא כיסוי מלא קטן נרחב ללא יש אין יש אין ויטלי נמקי טופל בעבר תקין פתולוגיה סב-חודית קיים ללא קיים ללא M-D B-L BOTH

נוכחות שיניים סמוכות שחזור בשן השבורה סוג השחזור

היקף השחזור

נוכחות עששת כיסים עמוקים אבחנת המוך אבחנת סב החוד ט”ש בעבר נוכחות יתד מיקום השבר

)2( 16.7 )3( 25% )3( 25% )6( 50% )3( 25% )3( 25% )6( 50%

1:1 2:3 1:2 קיים ללא קיים ללא

יחס כותרת שורש

)7( 58.3% )5( 41.7% )12( 100% 0

נוכחות שחזור בשן נגדית מגע סגרי עם שן נגדית

14

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

בעבודה זו הופעלו קריטריוני הכללה מחמירים ונכללו מקרים בהם השבר אובחן ואומת באמצעות אמצעי הגדלה ותאורה. בהתבסס על החלוקה לסוגי שברים של ), כללו AAE ארגון האנדודונטים האמריקאי ( סוגי השברים שנכללו במחקר: שבר תלולית Cracked ), שן סדוקה ( Fractured cusp ( ) או שבר Split tooth ), שן מפוצלת ( tooth ). כל Vertical Root Fracture שורש אורכי ( השברים הנ”ל הם אורכיים ומתקדמים באופן אנכי בשן כפונקציה של זמן ומרחק. כולם מתחילים בכותרת השן ומתקדמים אפיקלית, ) אשר מתחיל VRF למעט שבר שורש אורכי ( ). ההתייחסות 24, 23, 1( בשורש השן במאמרנו לכל השבריםהללו, התאחדה למונח לא נכללו craze lines ”שבר שן”. שברים מסוג בעבודה. מקרים בהם היה חוסר בתיעוד רפואי מספק, גם הם לא נכללו בעבודה. בכל המקרים שעמדו בתנאי המחקר, נבדקה הימצאותם של גורמי סיכון אפשריים לשבר השן. כאשר בוצעה השוואה בין קבוצת נבדקים בעלי שתלים דנטליים לקבוצה ללא שתלים דנטליים, נראה כי בקבוצת הנבדקים ) של נשים. 58.3%( עם שתלים היה רוב עובדה זו מתיישבת עם תוצאות המחקרים , אשר בדק שברי 2017 ,2016 Rosen et al של . שיניים הקשורים לשתלים ובאופן פרטני שברי ) הקשורים בשתלים. VRF שורש אורכיים ( בשני המחקרים נצפה רוב של נשים מקרב ). באופן 25 ,12( המטופלים בעלי שבר שן , דיווח כי מרבית 1976 Cameron דומה, ) של שבר שן נצפו בנשים 67%( המקרים ). אחד הגורמים להבדל זה במין 27 ,26( המטופלים בעלי שבר שן יכול להיות משויך לכך שנשים פונות יותר לעזרה מקצועית ). עבודות נוספות דרושות כדי להבין 29 ,28( את השפעת המין על הסיכון לפתח שבר שן ובאופן פרטני כיצד מיקום שתלים משפיע על התפלגות המינים במקרים של שבר שן.

במחקר זה ניתן לראות שברוב המקרים ), השן השבורה הייתה משוחזרת, 97%( לעומת שן ללא שחזור כלל. סוג השחזור ) היה שחזור הכולל את 58.5%( הנפוץ ביותר כלל כותרת השן (כתר). כמו כן נצפתה יתד .)65.9%( בתעלת השורש במרבית המקרים נתונים אלו מתיישבים עם העובדה, כי שיניים שעברו טיפולים משמרים ומשקמים הכוללים: הסרת חומר שן כותרתי ושורשי, חימום על ידי קידוח, חשיפה לחומרי חיטוי ושטיפה, הנחת חומרים מרוכבים במנות גדולות מדי, דחיסת אמלגם בעוצמה גדולה או זיהום אמלגם על ידי נוזלים, מיקום פינים פרא פולפריים, הפעלת כוחות חזקים בעת הדבקת שחזורים חוץ ותוך כותרתיים, הכנה ליתדות בתעלות השורש, החדרה טראומטית שלהן והתרחבותן בעקבות קורוזיה, הן חלשות יותר ונמצאות בסיכון גבוה יותר ). בקבוצת הנבדקים עם 31 ,30 ,21 ,6( לשבר שתלים, בכל המקרים השן השבורה הייתה )66.7%( משוחזרת. נראה אחוז גבוה יותר בעל שחזור כותרתי מלא (כתר) לעומת ). כמו 55.2%( קבוצת הנבדקים ללא שתלים כן בקבוצת הנבדקים עם שתלים נראה אחוז ) של נבדקים עם יתד 83.3%( גבוה יותר בתעלת השורש לעומת קבוצת הנבדקים ). מידע נוסף דרוש כדי 58.6%( ללא שתלים להבין את הקשר בין סוג השחזור המבוצע והימצאות יתד בתעלת השורש, לבין הסיכון לשבר ואת השפעתם של שתלים על דינמיקה זו. במחקר הנוכחי נמדד יחס כותרת-שורש של השיניים בעת אבחנת השבר. יחס זה חולק . מספר 1:2 ,2:3 ,1:1 לשלוש קבוצות: יחס ,)17.1%( 7 המקרים בכל קבוצה היה היה ) בהתאמה. 41.5%( 17- ) ו 41.5%( 17 במחקר הנוכחי, מיקום השבר הנפוץ ביותר ) הוא בטוחנות תחתונות. לאחר מכן, 31.7%( באותו שיעור, טוחנות ומלתעות עליונות

15

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

)4.8%( ) ובשכיחות הנמוכה ביותר 21.9%( מקרבהשינייםהאחוריותבמלתעותתחתונות. תוצאות אלה דומות לממצאים במחקר של 12 שביצע סקירה של Lubisich et al . 2010 מאמרים ומצא, כי בשכיחות הגבוהה ביותר השן השבורה הייתה טוחנת תחתונה לאחר מכן טוחנת עליונה, מלתעה עליונה ובשיעור .)3( הנמוך ביותר מלתעה תחתונה 2016 Kang et al ו-. 1976, 1964 Cameron גם דיווחו באופן דומה, ששברים מתרחשים בשכיחות הגבוהה ביותר בטוחנות תחתונות שניות וכי שברים במלתעות תחתונות הם .)23,26,27( מהמקרים 2%- נדירים, כ , אשר בדק 2017 Rosen et al. במחקר של מקרים של שברים שאירעו לאחר מיקום )39%( של שתלים, נראה שיעור גבוה יותר של שברים במלתעות תחתונות. מחצית ) בעוד 50%( מהשברים נצפו בטוחנות .)25( נראו בטוחנות תחתונות 28% שרק תוצאות אלה לא תואמות למידע הרווח על סוגי השיניים המועדות יותר לשבר. במחקר הנוכחי, כשנבדקה קבוצת המטופלים בעלי )16.6%( שתלים דנטליים, נראו פחות מקרים של שברים בטוחנות תחתונות לעומת ). כמו כן נראו 41.6%( טוחנות עליונות ) של שברים במלתעות 33.3%( יותר מקרים עליונות. השיעורים שנמצאו של שברים ) אך לא 8.3%( במלתעות תחתונות הוא נמוך ). ההבדלים 23,26,27( כמו במחקרי העבר בהתפלגות סוגי השיניים השבורות במקרים בהם קיימים שתלים דנטליים, מול השיעורים ממחקרי עבר, יתכן ומצביעים על שינוי בדפוסי השבר ובגורם לו. דרוש מחקר נוסף כדי לחדד הבדלים אלה ולעמוד על טיבם. 3- במחקר הנוכחי נבדק מצב המוך וחולק ל ) השיניים 80.5%( קבוצות. במרבית המקרים 12%- טופלו בעבר באמצעות טיפול שורש, ב 7.3% - מהמקרים, מוך השן היה ויטלי וב מהמקרים המוך היה נמקי. כפי שצוין קודם,

שבר שורש אורכי מופיע כמעט בלעדית בשיניים שעברו טיפול שורש ונגרם מסיבות יאטרוגניות הקשורות לפעולות שהתבצעו בתעלות השורש. הוצע, כי בחירה לא נכונה של יתד והדבקה לא נכונה שלו, או כוח רב המופעל בעת דחיסה לטרליתשל גוטה פרקה, .)30( VRF הם הגורמים העיקריים לשבר מסוג ידוע, כי בשיניים שעברו טיפול שורש חסרה היכולת המגינה של המוך הפועלת באמצעות פרופריוצפטורים ופרסו-רצפטורים המגנים על הקומפלקס מוך-דנטין מפני כוחות סגריים חזקים ומווסתים את עוצמת הסגירה על השן ). עובדות אלה על שיניים שעברו טיפול 11( שורש יכולות להסביר את השיעורים הגבוהים של שיניים שעברו טיפול שורש, במחקר הנוכחי. במצב של שבר בשן שלא עברה טיפול שורש, הסימפטומים הראשונים יהיו קשורים במצב מוך השן. כאשר השן תעבור נמק Fracture“ שהגורם לו הוא השבר, המצב יקרא ”. במצב זה פרוגנוזת השן פוחתת necrosis .)4,6( משמעותית במחקר הנוכחי נבדק כיוון השבר וחולק ושבר בשני M-D , B - L לשלוש קבוצות: הכיוונים. לא נראה הבדל משמעותי בין הקבוצות השונות והתוצאות מובאות 15- ), ו 29.3%( 12 , )34.1%( 14 : בהתאמה ). כאשר נבדקה קבוצת המטופלים 36.6%( עם שתלים בנפרד, נראה שיעור גדול יותר ) של שבר בשני הכיוונים ושיעור זהה 50%( . שבר בשני B-L או M-D של שבר 25% הכיוונים מעיד על שבר מורכב יותר ודרוש מחקר נוסף כדי לבדוק אם נוכחותשל שתלים משפיעה על כיוון ומורכבות השבר. , יש לשיניים טבעיות מנגנון PDL הודות ל- פרופריאוספטיבי שנחשב מנגנון השומר עליהן ). שלא כמו שיניים טבעיות, לשתלים אין 33( ולכן רק מנגנונים פרופריאוספטיביים PDL שריריים או מפרקיים יאותתו על הפעלת ). לכן, התגובה של שתלים 33 ,12( כוח עודף

16

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

לכוחות סגריים היא פחותה ביחס לזו של ). בעקבות זאת, שתלים 33 ,32( שיניים טבעיות חשופים יותר לעומס יתר סגרי מבלי שהמטופל יהיה מודע לכך. עם זאת מידת ההשפעה של עומס יתר על פרוגנוזה של שתלים היא שנויה ). כדי להפחית את 33-37 ,25 ,12( במחלוקת הסיכון שבהעמסת יתר של שתלים, הוצע . Implant Protective Occlusion מנגנון הגנה- על פי מנגנון זה, עומס היתר המופעל על השיקום נסמך השתלים, מופחת כדי להגדיל ,12( את סיכוי ההצלחה של האוסאואינטגרציה ). מאחר וסגר על שתלים הוא חלק 36 ,33 ,25 מכלל המערכת הסגרית של המטופל, כאשר מתוכננים כוחות מופחתים על גבי שתלים, כוחות גדולים יותר עוברים לשיניים הטבעיות ). כוחות גדולים 38-41 ,32 ,25 ,12( הסמוכות אלה על שיניים סמוכות מגדילים את העומס הסגרי עליהן ואת הסיכוי להתפתחות של שבר .)47 ,46( במחקר הנוכחי נראו שינויים במידת החשיפה לגורמי סיכון שונים בין קבוצת הנבדקים בעלי שתלים דנטליים ובין קבוצת הנבדקים ללא שתלים דנטליים. כבר דווח בעבר על כך שאובדן שיניים ומיקום של שתלים דנטליים, עלולים לתרום להתפתחות של שברים בסמוך לשתלים דנטליים בשיניים סמוכות אשר עברו טיפול שורש או כאלו שלא עברו טיפול שורש .)25 ,12( מקריםשלמטופליםעם 12 במחקרהנוכחי היו ,)58.3%( שתלים דנטליים , במרבית המקרים שנים ממועד 3 התרחשה אבחנת השבר מעל החדרת השתל והעמסתו. האבחנה הסופית של שבר שן יכולה להיות מורכבת, כיוון שהסימפטומים של מוך השן או סב חוד השן יכולים להיות מגוונים או לא להופיע כלל וכי ,26( השן עלולה להראות תקינה בצילום רנטגן ). בנוסף, אימות של שבר יכול להיות קשה 27 ודורש בדיקה ויזואלית עם אמצעי הגדלה ותאורה, הסרת חומר שחזור כותרתי וצביעה

של הכותרת באמצעות צבעים מתאימים כגון .)23( methylene blue בכל המקרים היו מגעים סגריים בין השן השבורה לבין השן הנגדית. נראה כי קבוצת ) מקבוצת הנשים 56.1%( הגברים גדולה ). אך כאשר קבוצת הנבדקים 43.9%( עם שתלים בודדה, נראה דווקא רוב של ). כמו כן הגיל הממוצע של 58.3%( נשים הנבדקים היה גבוה יותר כאשר נבדקה שנים) 54.7( קבוצת המטופלים עם שתלים לעומת הגיל הממוצע בקבוצה הכללית ). קיום של כיסים עמוקים ופתולוגיה 45.8( סב חודית נראו בשכיחות שונה בקבוצת הנבדקים בעלי השתלים לעומת הקבוצה הכללית. סדר השכיחויות של סוג השן השבורה השתנה כאשר נבדקה הקבוצה הכללית לעומת קבוצת המטופלים עם שתלים. שוני בסוג השן השבורה נראה אשר דיווח 2017 Rosen et al במחקר של . ,39%- כי שבר במלתעות תחתונות נראה ב מהמקרים, 50% שבר בטוחנות היווה מהשברים נראו בטוחנות 28% בעוד רק תחתונות. ממצאים אלה לא תואמים את התוצאות שהתקבלו במחקרים אחרים, בהם דווח על השיעור הגבוה ביותר של שבר שן בטוחנות תחתונות, בעוד שברים ,26 ,23( במלתעת תחתונות הם נדירים ). בנוסף, במחקר הנוכחי נראה שיעור 27 ) של שברים במספר 50%( גבוה יותר ) לעומת השיעור של B-L ו- M-D מישורים ( .)31%( שברים אלו בקבוצה הכללית אם כך ניתן לשער כי שברים המופיעים בסמוך לשתלים דנטליים הם שונים במאפייניהם משברים אצל מטופלים ללא שתלים. מחקרים נוספים,כגון מחקר עדכני ), דרושים כדי להבין 48( שפורסם לאחרונה כיצד שתלים משפיעים על אופי שברים בשיניים סמוכות ועל הסיכון להתפתחות שבר בשיניים סמוכות.

17

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

References 1. Cracking the cracked tooth code: Detection and treatment of various longitudinal tooth fractures. Colleagues for excellence, Summer 2008; Chicago: American association of endodontics. 2. Metzger Z, Berman LH, Tamse A. Crackes and Fractures. In: Berman LH, Hargreaves KM, editors. Pathways of the Pulp, 11 Ed. St. Louis: MOSBY; 2016. p. 798-815. 3. Lubisich EB, Hilton TJ, Ferracane J. Cracked Teeth: A Review of the Literature. J EsthetRestor Dent. 2010; 22(3):158-67. 4. Berman LH, Kuttler S. Fracture necrosis: diagnosis, prognosis assessment, and treatment recommendations. J Endod. 2010; 36(3):442-6. 5. Ricucci D, Siqueira JF, Jr., Loghin S, Berman LH. The cracked tooth:histopathologic and histobacteriologic aspects. J Endod. 2015; 41(3):343-25. 6. Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 1: aetiology and diagnosis. Br Dent J. 2010; 208(10):459-63. 7. Berman LH, Hartwell GR. Diagnosis. In: Cohen S, Hargreaves KM, editors. Pathways of the Pulp, 9 ed. 9 ed. St. Louis: MOSBY; 2006. p. 2-39. 8. Arola D, Reprogel RK. Effects of aging on the mechanical behavior of human dentin. Biomaterials. 2005; 26(18):4051-61. 9. Koester KJ, Ager JW, 3rd, Ritchie RO. The effect of aging on crack-growth resistance and toughening mechanisms in human dentin. Biomaterials. 2008; 29(10):1318-28. 10. Nazari A, Bajaj D, Zhang D, Romberg E, Arola D. Aging and the reduction in fracture toughness of human dentin. J MechBehav Biomed Mater. 2009; 2(5):550-9. 11. Bogen G, Kutller S, Chandler N. Vital Pulp Therapy. In: Berman LH, Hargreaves KM, editors. Pathways of the Pulp, 11 ed. St. Louis: MOSBY; 2016. p. 876-849. 12. Rosen E, Beitlitum I, Tamse A, Taschieri S, Tsesis I. Implant-associated vertical root fracture in adjacent endodontically treated teeth: a case series and a systematic review. J Endod. 2016; 42(6):948-52. 13. Misch CE. Occlusal considerations for implant- supported prostheses: implant protective occlusion. In: Misch CE, Ed. Dental Implant Prosthetics 2nd ed.

St Louis: Mosby; 2015:912-874. 14. Assif D, Nissan J, Gafni Y, Gordon M. Assessment of the resistance to fracture of endodontically treated molars restored with amalgam. J Prosthet Dent. 2003; 89(5):462-5. 15. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod. 1992; 18(7):332-5. 16. Gutmann JL. Evidence-based/guest editorial. J Endod 2009; 35:1093. 17. Mileman PA, van den Hout WB. Evidence- based diagnosis and clinical decision making. DentomaxillofacRadiol 2009; 38:1–10. 18. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995; 310:1122–6. 19. Robbins JW. Guidelines for the restoration of endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc 1990; 120:558. 560, 562 passim. 20. Sutherland SE, Matthews DC. Conducting systematic reviews and creating clinical practice guidelines in dentistry: lessons learned. J Am Dent Assoc 2004; 135:747–53. 21. Mamoun JS, Napoletano D. Cracked tooth diagnosis and treatment: An alternative paradigm. Eur J Dent. 2015;9(2):293-.303. 22. Dean RH. Retrospective studies and chart reviews: Respiratory Care October 2004, 49 (10) 1171-1174. 23. Kang SH, Kim BS, Kim Y. Cracked Teeth: Distribution, Characteristics, and Survival after Root Canal Treatment. J Endod. 2016;42(4):557-.26. 24. Bakland LK, Tamse A. Categorization of Dental Fractures. In: Tamse A, Tsesis I, Rosen E, editors. Vertical Root Fractures in Dentistry. 1 ed. Switzerland: Springer International Publishing; 2015. p. 7-.82. 25. Rosen E, Goldberger T, Tamse A, Nemkovski C.E, Breslauer S, Beitlitum I, TsesisI.Implant- associated cracked teeth: case series. Evidence-Based Endodontincs. 2017; 2:6. 26. . J Am Dent Assoc. 1964 :68:405-11-Cracked tooth syndrome.Cameron CE 27. Cameron CE. The cracked tooth syndrome: additional findings. J Am Dent Assoc. 1976-93(5):971-5. 28. Manski RJ, Moeller JF, Maas WR. Dental services. An analysis of utilization over 20 years J Am Dent Assoc 2001-132-655-64.

18

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

supported prostheses. In: Misch CE, editor. Contemporary implant dentistry. 1st ed. St Louis: Mosby; 1993. p. 705-33. 39. Engelman MJ. Occlusion. Clinical decision making and treatment planning in osseointegration. 1st ed. Chicago: Quintessence Publishing Co;1996.p. 169-76. 40. Sekine H, Komiyama Y, Potta H, Yoshida K. Mobility characteristics and tactile sensitivity of osseointegrated fixture-supporting systems. In:van- steenberghe D, Alberktson T, Branemark PI, Henry PJ, Holt R, Liden G, editors. Tissue integration n in oral and maxillofacial reconstruction. Amsterdam: Excerpta Medica;1986.p. 326-32.0 41. Schult W. Implants and the periodontium. Int Dent J. 1995; 45(1):16-26. 42. Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone Beam Computed Tomography in Endodontics- A review. IntEndod J. 2014. 43. American association of endodontics - Colleagues for Excellence - Endodontic Diagnosis 2013. 44. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod. 2010; 36(4):609-17. 45. Koyano K, Esaki D. Occlusion on oral implants: current clinical guidelines. J Oral Rehabil 2015; 42:153-61. 46. Lynch CD, McConnell RJ. The Cracked tooth syndrome. J Can Dent Assooc. 2002; 68(8):470-5. 47. Seo DG, Yi YA, Shin SJ, Park JW. Analysis of factors associated with cracked teeth. J Endod 2012; 38(3):288-92. 48. Rosen E, Volmark Y, Beitlitum I, Nissan J, Nemcovsky CE, Tsesis I. Dental implant placement is a possible risk factor for the development of multiple

29. Givol N, Rosen E, Taicher S, Tsesis I. risk management in endodontics. J Endodo 2010;36:982-4 30. Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A. an evaluation of endodontically treated vertical root fractured teeth: impact of operative procedures, J Endod 2001:27:46-8. 31. Tamse A, vertical root fractures of endodontically treated teeth. In: Ingle JI Bakland LK, Baumgartner JC, eds. Ingle’s Endodontics, 6th ed. Hamilton: BC Decker Inc: 2008:676-89. 32. Kim SY, Kim SH, Cho SB, Lee GO, Yang SE. Different treatment protocols for different pulpal and periapical diagnoses of 72 cracked teeth. J Endod. 2013; 39(4):449-52. 33. Jackson BJ. Occlusal principles and clinical applications for endosseous implants. J Oral Implantol 2003:29(5):230-4. 34. Chambrone L, Chambrone LA, Lima LA effects of occlusal overload on periimplant tissue health: a systematic review of animal model studies. J Periodontal 2010;81(10):1367-78. 35. Godfredson K, berqlundh T, Linde J. Bone reactions adjacent to titanium implants subjected to static load of different duration A study in the dog(III) Clin Oral Implants Res. 2001;12(6):552-8. 36. Misch CE, Bidez MW. Occlusal considerations for implant –supported prosthesis: Implant protective occlusion. Dental implant prosthetics St Louis; Elsevier/Mosby; 2005.p. 472-507 37. Heitz-Mayfield LJ, Schmid B, Weigel C, Gerber S, Bosshardt DD, Jonsson J , et al. Does excessive occlusal load affect osseointegration? An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2004; 15(3):259-68. 38. Misch CE. Occlusal considerations of implant

19

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

Local anesthesia in pediatric dentistry - How much is enough?

Introduction Pain prevention in pediatric dentistry is crucial for achieving positive experience of a child during dental treatment, building trust and cooperation and establishing a compliant dental adult. One of the main methods to prevent pain is local anesthesia (1-3). Local anesthesia is achieved by injecting a chemical that diffuses in tissue, reaches nerve cells, binds to receptors located on thecellmembraneandcauses a temporary blockage of the sensory nerve conduction at the injection site (3, 4, 5). The amount of injected material can influence the onset, duration, manifestations of toxicity and side effects of anesthesia during and after treatment. The time before the onset and the duration of anesthesia are influenced by the specific tissue reaction to the injected

solution (3, 5), the amount injected (6, 7), the type of the local anesthetic solution (8), the individual reaction of the patient, the anatomical variations and the injection technique (3, 9). Toxicity of local anesthetic substance develops when the level of the substance in the blood is higher than permitted. The causes of toxicity include: injecting into blood vessels, injecting too quickly, or injecting a larger amount of solution than allowed (3, 4, 10, 11). The toxicity is diagnosed by the suppression of the central and cardiovascular nervous system, with a range of symptoms including mild tremor, dizziness and paralysis until tonic-clonic contractions and a slight decrease in blood pressure and cardiac output (3, 9). Postoperative side effects include injury of soft oral tissues due to biting post

Dr. Mass E., Dr. Palmon Y., Dr. Zilberman U. Pediatric Dental Unit, Barzilai Medical University Center, Ashkelon, Israel

20

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

treatment and it is most common in children and physically or mentally handicapped (12). To prevent this, it is recommended to provide local anesthesia for as short time as possible (3, 8). In adults, there is a recommendation for effective minimum doses according to the different anesthesia techniques and dental procedures (3). In children, anatomy, physiology, and metabolism are different, which requires different recommendations (3, 5). The logic behind the assumption to use a minimal amount of anesthetic solution allowing treatment of children includes: (6, 7) 1. Smaller general body mass and blood volume in children than in adults. Therefore, a reduced amount of material may reach the level of toxicity (5). 2. The numbness after injection of local anesthetic in children is stressful (13, 14, 15). Therefore, a minimal amount should be used in order to reduce the chance of soft tissue damage following a bite or lip chewing (12, 16, 17). The question is how much is effective? The answer is not clear. Insufficient anesthesia may affect the cooperation of the child and his behavior during and after treatment (6, 7, 18). The pediatric literature showed extensive documentation of toxicity following doses that were too high (3, 5, 19-26), but for the minimum amount, there are no clear guidelines or recommendations (12).

The aim of the study was to establish current situation by: A: analyzing prospectively the amount of local anesthetic solution injected by specialists and residents in pediatric dentistry and to compare it to general practitioners that treat children on a daily basis. B: correlating between the dental procedures performed and the amount of local anesthetic solution needed. Materials and Methods Twelve dentists that treat children on a daily basis were included in the research: 4 specialists in pediatric dentistry (SPDs), 5 residents in pediatric dentistry (RPDs) and 3 general practitioners (GPs). Each dentist filled a questionnaire containing the age of the child, the treatment performed and the post-operative symptoms. The local anesthetic cartridge was attached to each questionnaire. Only treatments of healthy children were included. 8-24 hours after treatment a dental assistant called the parents and interviewed them regarding the post- operative symptoms. The period of the research was 12 months. The amount of local anesthetic solution injected was calculated by reducing the amount that remained in the cartridge from the basic 1.8ml. Statistical analysis included uni-variate ANOVA to determine the effect of kind of local anesthesia (local infiltration Vs mandibular block), the treatment performed, gender and age of the patient,

21

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

use of inhaled sedation, use of topical anesthesia, and training of the dentist on the amount of local anesthetic solution injected. The results were significantly different if P value was <0.05. Results Two hundred quest ionna i res and cartridges were collected. Only 118 (60%) were used due to missing data in 82 of them. The specialists performed 44% of the treatments, the residents 36% and the GPs 20%. Sixty five of the children were boys (54%), and the mean age was 8.13 ± 3.2 years (min 2.5 years, max 14 years). Forty nine percent of the treatments were in the maxilla and the most common treatment (70.4%) was restoration of molar teeth (Table 1). Treatment modalities Restoration Extraction Restoration+pulpotomy +SSC Restoration+extraction Restoration+SSC Restoration+pulpotomy +SSC+extraction SSC Pulpotomy Total Table1: Treatmentmodalitiesperformed in118children The solution, 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (64%) or 3% mepivacaine (36%) was injected using a conventional syringe with aspiration in 80% of the cases, or an intrasulcular syringe (20%). The prevalence types of No. 83 17 7 4 2 2 2 1 118 Percent 70.4% 14.4% 5.9% 3.5% 1.7% 1.7% 1.6% .8% 100%

needle gauge used were - 25G needle were used in 55% of the cases, a 27G needle in 30% and a 30G needle in 15% (Table 2).

Table 2: Prevalence of needle types used

Needle diameter

Distribution %

25G 27G 30G

62 40 16

55 30 15

Total

118

100.0

In all cases, topical anesthesia was applied and inhalation sedation (N 2 O/ O 2 ) was used in 58% of the treatments. In 54% of the children, two teeth were treated during the treatment session; in 31% only one tooth, in 20% three teeth and in 5% four teeth were treated. Thirty seven children- reported of post- operative pain, but only 15 (12.7%) needed analgesic treatment (Table 3). Table 3: Post-operative reports of pain and use of analgesics of 118 children

Frequencies 15 22 39 42 118

Percent 12.7% 18.6% 33.0% 35.7% 100%

Reports of post-operative pain Analgesics taken No analgesics taken Report of no pain Missing value Total

More boys reported post-operative pain- 16% Vs 4% of girls. SPDs and RPDs injected significantly reduced amount of local anesthetic solut ion compa red to GPs – (0.786/0.746±0.4ml Vs 1.65±0.3ml) (P<0.001) (Table 4). The amount of solution injected in the upper jaw was

22

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון

Table 4: Use of solutions volumes characterized by different factors

Volume 0.90±0.57ml 1.34±0.46ml 0.8±0.5ml 1.06±0.5ml 2.18ml 1.8ml 0.58±0.48ml 0.98±0.54ml 1.46±.55ml

P p>0.05

Local infiltration Block

With N2O W/O N2O Lidocaine 2% + Epinephrine 1:10000

P<0.001 P<0.001 p<0.005.

Mepivacaine 3% Anterior segment Posterior segment Needle Diameter SPDs & RPDs GPs

30G 25G 27G

0.51ml ±0.97 0.36ml±0.61 0.786/0.746±0.4ml 1.65 ±0.3ml

P<0.001

p<0.001

significantly less than that injected in the lower jaw 0.90±0.57ml Vs 1.34±0.46ml (P<0.05). When inhalation sedation was used, less anesthetic solution was injected (0.8±0.5ml with N 2 O/O 2 2Vs 1.09±0.5ml without). The use of 3% mepivacaine solution was significantly higher in the SPDs/RPDs group compared to GPs group - 22% of the treatments Vs 2% (P<0.001). Discussion Local anesthesia for dental treatment in children is one of the most important steps for achieving cooperative behavior during treatment and for positive reaction after treatment. There are no specific guidelines regarding the minimal amount of local anesthesia solution to be injected in children. We know the maximal amount to be injected by weight and we know that the success rate of good anesthesia differs

with regards to the jaw to be treated and the injection technique used (18, 27). The maximal amount of injected solution is well established by weight and the success rate of good anesthesia differs with regards to the jaw to be treated and the injection technique used (18, 27). The amount of local anesthetic solution injected has to be suitable to complete the treatment in a positive way and to reduce the time of post-treatment numbness, in order to minimize the possibility of self-inducted trauma (27). For local anesthesia in adults some recommendations were published: 1-1.5ml for mandibular block (28,29) and 0.5-2.0ml for local infiltration (3). In young children the bone density is reduced and the diffusion rate is higher (3) and the amount of local anesthetic solution can be reduced. SPDs and RDPs injected less than half of the amount of local anesthetic solution than GPs that

23

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 38, No. 1, January 2021.

References 01. Wright GZ, Weinberger SJ, Marti R, Plotzke O. The effectiveness of infiltration anesthesia in the mandibular primary molar region. Pediatr Dent. 1991; 13:278-83. 02. Sharaf AA. Evaluation of mandibular infiltration versus block anesthesia in pediatric dentistry. ASDC J Dent Child. 1997; 64:276-81. 03. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia.1997. 4th ed. St. Louis: Mosby. pp. 14-5, 19-23, 49-73,160- 231, 235-7,254-5,259-73. 04. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anesthetic pharmacology. AnesthProg 2006; 53: 98-109. 05. Ashkenazi M, Blumer S, Eli I: Effectiveness of computerized delivery of intrasulcular anesthetic in primary molars. J Am Dent Assoc. 2005; 136:1418-25. 06. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes, symptoms and consequences. JADA. 1984; 109:247-51. 07. Ayer WA. Psychology and Dentistry: Mental Health Aspects of Patient Care.2005. 1st ed. Haworth Press. pp.15-34. treated children on a daily basis. The maximum recommended dose for 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine to be injected is 7.0mg/kg, and for 3% mepivacaineis 6.6 mg/kg. One cartridge of 2% lidocaine contains 36 mg and should be used for children with weight of more than 5.2kg, while for mepivacaine 1 cartridge contains 54 mg and the minimum weight for 1 cartridge is 8.2kg (28). The weight of the children was not reported but the youngest child was 2.5 years old and treated by a specialist using only 0.72ml of 2% lidocaine, so the maximum recommended dose was never reached. The use of 2% lidocaine with epinephrine in pediatric dentistry is more common for better and longer anesthesia (11, 17, 29). The use of

08. Wright JZ, Starkey PE, Gardner DE: Child Management in Dentistry. 1987. 2nd ed. IOP Publishing, Bristol. pp.120-35. 09. Ogle OE, Mahjoubi G. Local anesthesia: agents, techniques, and complications. Dent Clin North Am. 2012; 56: 133-45. 10. Haas DA. An Update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002; 68:546-51. 11. Aberg G, Sydnes G. Studies on the duration of local anesthesia: effects of volume and concentration of a local anesthetic solution on the duration of dental infiltration anesthesia. Int J Oral Surg. 1978; 7:141-7. 12. Vreeland DL, Reader A, Beck M, Meyers W, Weaver J. An evaluation of volumes and concentrations of lidocaine in human inferior alveolar nerve block. J Endod. 1989; 15:6-12. 13. Pinkham, JR. Pediatric Dentistry: Infancy through Adolescent. 2005. 4th ed. W.B. Sounders Company. pp. 89-115. 14. Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry- A Clinical Approach. 2001.1st ed. Blackwell Munksgaard. pp. 153-62. In conclusion, 3 factors influenced the amount of local anesthetic solution injected: SPDs/RPDs Vs GPs, 2% lidocaine Vs 3% mepivacaine and the use of inhalation sedation. The effect of less than half of one cartridge of local anesthetic solution was good enough for treatment of all kind of dental procedures in children. Dentists should be trained to use minimal amount of local anesthetic solution in children in order to minimize the post-operative aversive conditions and to build a good relation between the dentist and the child. inhalation sedation reduced the amount of local anesthetic solution injected. The reports of post treatment pain were few (22.5%), and only half of them required analgesics.

24

.1 רפואת הפה והשיניים, שבט תשפ״א, כרך ל״ח, גיליון