עדכן רפואת שיניים - גיליון 161 מאי-יוני Israel Dental Update. No. 161. May-June 2019

.18 מאה שנות שינוי בתפיסת המניעה ובהתערבות המינימלית בקריולוגיה

) במסגרת הטיפול הרפואי של הפה, שינתה את מקומה MID התפיסה הדוגלת בהתערבות מינימלית ברפואת השיניים ( מנושא שולי, שנלקח ברצינות רק על ידי מיעוט, לנושא מרכזי בתחום בריאות הפה. ההתקדמות בהבנת מחלות הפה, ההתנהגות האנושית, האבחון, החומרים הביולוגיים, הטכניקות והטכנולוגיות הקליניות האופרטיביות, תרמו כולם להבנה של ההתערבות המינימלית כפרדיגמה ביולוגית וכלכלית המרוכזת במטופל, ולדרך עכשווית למתן טיפולי שיניים. מטרה המאמר הנוכחי מתמקד במעבר ההדרגתי מרפואת שיניים כירורגית להתערבות מינימלית ומניעה במשך המאה שעברה, וסוקר את ההשלכות של שינוי זה על בריאות הציבור. מחברי המאמר מציגים מספר ציוני דרך של ההתערבות המינימלית בתוך הזירות המדעיות, הקליניות ואלו של בריאות הציבור ושוקלים את התחזיות העתידיות של ההתערבות המינימלית. לדבריהם, רפואת שיניים התבססה בתחילה כהתמחות כירורגית. לפני מאה שנה נחשבה עששת השיניים (בדומה למחלות החניכיים) למחלה זיהומית. הנוכחות הנפוצה והטבע האלים שלהן, יחד עם ההגבלות בקיום כלי אבחון ואפשרויות טיפול מרפאות, גרמו לכך שמחלות דנטליות אלה נוהלו בעיקר על ידי סילוק הרקמה הנפגעת. הבנת המחלות והשינוי שחל בשכיחותן, בהיקפן ובחומרתן, יחד עם התפתחויות שחלו בטכניקות אופרטיביות, בטכנולוגיות ובחומרים המשמשים לטיפול – איפשרה מעבר מגישות של טיפול כירורגי לניהול מניעתי ולהתערבות מינימלית ברפואת השיניים. כדוגמה קלאסית מביאים החוקרים את רפואת השיניים האדהזיבית, שהתפתחה על רקע פיתוח הטכניקה של צריבת זגוגית השן באמצעות חומצה והדבקת חומרי שרף לרקמות השיניים. פיתוח זה איפשר לרופאי השיניים בפעם הראשונה להסיר רק את רקמת השן המושפעת מזיהום של חיידקים, במקום לבצע חיתוך של חללים בהתאם לדרישות חומרי הסתימה (למשל, לשיקום באמצעות אמלגם דנטלי). ייתכן כי היכולת לזהות נגעי עששת בשלבים G . V . Black כללי הכנת החלל כפי שהציג מוקדמים יותר באמצעות צילומי רנטגן ולאחר מכן על ידי טכנולוגיות נוספות, הביאה במקור להתערבות מוקדמת יותר ולטיפול במחלה בשלבי הפגיעה בזגוגית ולפני ההתפתחות של קוויטציה. עם זאת, קיימת מגמה של היפוך, ובסופו של דבר, גילוי מוקדם מאפשר ניהול ממוקד ופחות פולשני של המחלה בשלבים מוקדמים. איטום נגעי עששת הינו הרסני פחות מבחינה מכאנית ובעל כושר הגנה רב יותר על מוך השן מאשר טכניקות המורכבות מהסרה כוללת של רקמת העששת. ההבנה כי ניתן לאטום חיידקים, מהווה בסיס להסרה פחות פולשנית של העששת לפני הנחת חומרי הסתימה, זאת מכיוון שניתן להותיר ולאטום את חיידקי העששת ורקמת העששת בקרבה למוך השן. על בסיס ההבנה הזאת, פותחו שיטות להסרה סלקטיבית או הסרה בשלבים של רקמת העששת לשם הפחתת הסיכון לחשיפת המוך ותוצאותיו. נוסף לכך, השימוש בפלואוריד בכלל, ובפרט השימוש הרגיל במשחת שיניים המכילה פלואוריד למניעת עששת השיניים ועצירת נגעי עששת, נתמכים על ידי ראיות מדעיות חזקות ועקביות. למעשה, השילוב של צחצוח שיניים בבית עם משחת שיניים המכילה פלואוריד, נצפה כבעל התרומה הגדולה ביותר לצמצום שכיחות עששת השיניים. האתגרים העתידיים אותם מעלים החוקרים, כוללים את המשך הפניית מקצוע רפואת השיניים לניהול מחלות אלה לכיוון המרוכז יותר במתרפא, מבוסס על ראיות, פחות פולשני ומתמקד בקידום ובשמירה על בריאות הפה, בשיתוף עם המתרפאים. במקביל, יש להמשיך את ניהול בריאות הציבור, תוך התמודדות עם אי-שוויון חברתי בבריאות הדנטלית, לפתח אפשרויות מניעה וניהול טובות יותר עבור קבוצות סיכון קיימות (למשל, האוכלוסייה המזדקנת ההולכת וגדלה) וכן לפתח מודלים של החזר הוצאות ותוצאות בריאותיות אשר יקלו על יישום האסטרטגיות המתפתחות האלו. לפני מאה שנה, כמעט כל טיפול כלל מתן זריקות, שימוש במקדחה או חיתוך באמצעות איזמל, או מלקחיים. כיום עומדות לרשות רופאי השיניים יותר אופציות מאשר בעבר. אפשרויות טיפוליות עכשוויות אלו מבוססות על ראיות מדעיות, תוך מיקוד מינימלי בהתערבות, ומובילות לתוצאות טובות יותר עבור קהל המתרפאים. לדעת מחברי המאמר, האתגר הגדול ביותר של מקצוע רפואת השיניים הינו בהטמעת הראיות הקיימות בפרקטיקה הקלינית.

Innes NPT, Chu CH, Fontana M, et al. A century of change towards prevention and minimal intervention in cariology. J Dent Res 98: 611-617, 2019

68