עדכן רפואת שיניים - גיליון 168 יולי-אוגוסט Israel Dental Update. No. 168. July-August 2020

.17 תכנון וניהול אנטי-מיקרוביאלי אחראי ברפואת השיניים

תרופות אנטיביוטיות הן מצילות חיים עבור חולים עם מצבים מסכני חיים כגון אלח דם. יציבות לאנטיביוטיקה מהווה איום מבוסס מקרי מוות ברחבי העולם, אשר לפי הערכות עלולים ללא פעולה מתאימה 700,000- על בריאות הציבור הגלובלית וגורמת לפחות ל להסלים לעשרה מיליון מקרי מוות ברחבי העולם. זיהומים עמידים לאנטיביוטיקה קשורים לשהות ממושכת יותר בבתי חולים, עליה בעלויות שירותי הבריאות, הצורך בשימוש בגורמים אנטיביוטיים יקרים יותר ובעלי טווח פעולה רחב יותר, וכן תוצאות קליניות פחות טובות. מחברי המאמר מציינים כי חיידקים עמידים לתרופות אינם מתחשבים בגבולות גיאוגרפיים ומכאן שכולם נמצאים בסיכון לפתח זיהומים שאינם מגיבים לאנטיביוטיקה. היציבות מערערת את הרפואה המודרנית, בה שימוש באנטיביוטיקה חיוני לטיפולים בסרטן, להשתלות איברים ולהישרדותם של פגים. לפיכך, נדרשת הקפדה על נוהלי עבודה בשימוש באנטיביוטיקה. התכנון והניהול האנטי-מיקרוביאלי מוגדר, לפי מחברי המאמר, כ"מערך פעולות קוהרנטי אשר מקדם את השימוש האחראי באנטיביוטיקה". רופאי השיניים נותנים למתרפאים כעשרה אחוז מכלל מרשמי האנטיביוטיקה ברחבי העולם, ורוב מתן המרשמים שלהם מתרחש במסגרת מרפאות חוץ. תוצאות מחקרים שונים וניתוחים רטרוספקטיביים מצביעים על כך, כי במסגרת רפואת אחוז מתרופות האנטיביוטיקה נקבעות באופן בלתי הולם (לא בהתאם להנחיות). רופאי שיניים הינם, אם כן, קבוצה 80 השיניים עד ממוקדת להתערבויות בדרכי התכנון והניהול האנטי-מיקרוביאלי, על מנת לייעל את השימוש באנטיביוטיקה ולמלא את חלקם בשימור יעילות האנטיביוטיקה לאורך זמן רב ככל האפשר. מטרת ההתערבות בדרכי הניהול האנטיביוטי הנכון הינה לצמצם את המספר הכולל של מתן מרשמים אנטיביוטיים ולהגדיל את דיוקם של אותם מרשמים שניתנים. הצעד הראשון הינו להבטיח כי הטיפול האנטיביוטי שניתן מתאים למצבו הקליני של המתרפא, ולאחריו לבדוק את פרטי המשטר האנטיביוטי: מתן התרופה הנכונה, המינון הנכון, ומשך הזמן הנכון. מרשמי אנטיביוטיקה קשורים גם לתופעות לוואי חמורות אחרות, כולל אלרגיה או אנפילקסיס וקוליטיס הקשורה לאנטיביוטיקה מתן מרשמי אנטיביוטיקה במרפאות שיניים נמצאו קשורים עם זיהומים בחיידקים .Clostridioides difficile או זיהומים של חיידקי אלו. לדברי המחברים, למרות שההנחיות לאינדיקציות לטיפול ומניעה ברפואת השיניים שונות ברחבי העולם, ידוע היטב כי ניתן לטפל ברוב הזיהומים הדנטליים באמצעות טיפול מקומי בלבד; אנטיביוטיקה נדרשת רק במקרים של זיהום מתפשט ומהווה תוספת לטיפול המקומי בזיהום. עם זאת, ממצאי מחקר חתך על מתן מרשמים ברפואת השיניים למצבים טיפוליים בבריטניה הראה, כי אחוזים לא היו בהתאם להנחיות הקיימות 81 אחוזים מהאנטיביוטיקה נקבעו ללא מתן טיפול שיניים פעיל, ובאופן כללי 70.6 אחוזים מהמרשמים לטיפול מונע אנטיביוטי נמצאו מיותרים. באופן דומה, תוצאות מחקר 80- בבריטניה. בארצות הברית, יותר מ רטרוספקטיבי על מתן מרשמים במסגרת רפואת השיניים באוסטרליה הראה קיום סטיות ואימוץ בחירות שאינן תואמות את הנחיות מתן המרשמים באוסטרליה. מגוון רחב של גורמים אחרים הקשורים במרשם אנטיביוטי, כגון ציפיות המתרפא, סירוב המתרפא לקבלת טיפול שיניים, יכולתו או אמונותיו של רופא השיניים לנקוט בהליכים במהלך פגישה דחופה (לעומת האפשרות למרשם אנטיביוטיקה) ומגבלות זמן בקליניקה, מבוססים היטב במסגרת הטיפול הדנטלי הראשוני. בהתחשב בתרומת רופאי השיניים למתן מרשמי אנטיביוטיקה ולמרשמים מיותרים, הם היו מוקד לכמה התערבויות בנושא הניהול והטיפול האנטימיקרוביאלי. מטרה המאמר הנוכחי בא להגיב על יישום אסטרטגיות בנושא הניהול והטיפול האנטימיקרוביאלי במרפאות השיניים. מחברי המאמר כללו מחקרים קודמים הנוגעים לניהול והטיפול באנטיביוטיקה במרפאות חוץ, מחקרי אורך שכימתו את מתן המרשמים האנטיביוטיים במרפאות השיניים ומחקרים התערבותיים שנועדו ליישם את דרכי ההתערבות בניהול והטיפול האנטימיקרוביאלי ברפואת השיניים. במספר עבודות שפורסמו, בוצעו מחקרים בנושא השימוש בהתערבויות שונות, הכוללים לרוב שילוב של ביקורת, משוב, הפצת הנחיות ורכיבים חינוכיים לשיפור מתן המרשמים במסגרת רפואת השיניים. מסקנות המחברים וההשלכות המעשיות של המחקר הן, כי ההיבטים שיש לקחת בחשבון באשר להקמת אסטרטגיית הניהול והטיפול המיקרוביאלי, צריכים לכלול את העלאת המודעות לסיכונים של שימוש מיותר באנטיביוטיקה. מעורבות וחינוך של כל צוות מרפאת השיניים והמתרפאים, כמו גם שיתוף פעולה עם אנשי מקצוע מומחים אחרים, הינם מרכיבים חשובים בהקשר זה.

Teoh L, Thompson W, Suda K. Antimicrobial stewardship in dental practice. J Am Dent Assoc 2020; 151(8): 589-595

58