עדכן רפואת שיניים - גיליון 170 נובמבר-דצמבר Israel Dental Update. No. 170. November December 2020

.12 מרשמים של אנטיביוטיקה פרופילקטית למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית

) לפני טיפולי AP את ההנחיות הראשונות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית ( 1955 ) פרסם בשנת AHA איגוד הלב האמריקני ( ). עם זאת, מעולם לא נערך ניסוי אקראי מבוקר על מנת להוכיח את יעילות IE שיניים פולשניים למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית ( האנטיביוטיקה הפרופילקטית במניעת אנדוקרדיטיס ונטען כי פעילויות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטלי ולעיסה, מאשר טיפולי שיניים פולשניים. דיעות אלו, לצד חששות מהסיכון לפתח תגובות שליליות IE מהוות סיכון גדול יותר לפתח לתרופות ועמידות לאנטיביוטיקה, הובילו את הוועדות שניסחו הנחיות בשטח זה, להגביל את המתרפאים שעבורם מומלץ מתן כי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית יוגבל למתרפאים אשר 2007 פרופילקסיס. כתוצאה מכך, המליץ איגוד הלב האמריקני בשנת עוברים טיפולי שיניים פולשניים ונמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח סיבוכי אנדוקרדיטיס זיהומית. למרות שמספר חוקרים בחנו השפעת שינוי זה של ההנחיה על שכיחות האנדוקרדיטיס הזיהומית, שני מחקרים בלבד בדקו את ההשפעה של מתן מרשמי אנטיביוטיקה פרופילקטית. החוקרים בשני מחקרים אלה זיהו ירידה גדולה במתן מרשמים לאנטיביוטיקה פרופילקטית למתרפאים שנמצאים בסיכון בינוני לפתח אנדוקרדיטיס זיהומית, שעבורם אנטיביוטיקה פרופילקטית כבר אינה מומלצת. עם זאת, חוקרים אלה זיהו גם ירידה ניכרת במרשמים לאלו הנמצאים בסיכון גבוה לפתח אנדוקרדיטיס זיהומית, עבורם מומלץ עדיין לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית. החוקרים בשני המחקרים לא העריכו באם האנטיביוטיקה הפרופילקטית נרשמה כראוי. חוקרים במחקר אחד בלבד בארצות הברית ניסו לכמת מרשמים בלתי הולמים לאנטיביוטיקה פרופילקטית. קבוצה זו השתמשה אחוזים מהמרשמים שנתנו לאנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים 81 במאגר מידע אדמיניסטרטיבי גדול על מנת לקבוע כי אינם הולמים. עם זאת, נתונים אלה שילבו ניתוח של מרשם בלתי הולם של אנטיביוטיקה פרופילקטית למניעת זיהומים, במצבים של מתרפאים עם מפרקים תותבים ואנדוקרדיטיס זיהומית. יתר על כן, המחקר לא נועד לחקור באם האנטיביוטיקה הפרופילקטית ניתנה כראוי למי שצריך לקבל את הטיפול. מטרה מחקר זה נערך על מנת להעריך את מידת ההתאמה של מתן מרשמי אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית, במדגם אקראי של מתרפאים בסיכון גבוה, סיכון מתון או סיכון נמוך או לא ידוע לפתח סיבוכים מאנדוקרדיטיס זיהומית, שנבחרו מתוך מאגר מסחרי גדול של תביעות ביטוח. מטרה משנית הייתה להעריך את הרגישות והספציפיות של פרוטוקולים שונים לשם זיהוי אוטומטי של השאלה, מתי ניתנה אנטיביוטיקה פרופילקטית לכיסוי טיפולי שיניים במערכות , על מנת להקל על מחקרים גדולים אשר יערכו בהמשך. IBM MarketScan גדולות של נתונים, כגון מאגרי המידע של מתרפאים בסיכון נמוך או לא ידוע לפתח סיבוכים של 40- מתרפאים בסיכון מתון ו 40 , מתרפאים הנמצאים בסיכון גבוה 80 אנדוקרדיטיס זיהומית נבחרו באופן אקראי מבין קבוצת מתרפאים הנמצאים ברשימות הנתונים של מקבלי טיפול שיניים, טיפולי אשר מהווים את אחד מהמדגמים הגדולים ביותר בנושא ,IBM MarketScan בריאות וזכות לקבלת מרשמים בבסיסי הנתונים של הטיפולים בתחום הבריאות בארצות הברית. שני רופאים ניתחו באופן עצמאי את נתוני מתן המרשמים וטיפולי השיניים, על מנת לקבוע באם מתן מרשמי האנטיביוטיקה הפרופילקטית היה סביר, אפשרי או בלתי סביר לכל אחד מטיפולי השיניים. במתרפאים אחוזים היו בקטגוריה שלא סביר כי יקבלו אנטיביוטיקה 64 , הנמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים של אנדוקרדיטיס זיהומית אחוזים) לא הייתה עדות למתן אנטיביוטיקה 40( מתרפאים בסיכון גבוה 80 מתוך 32- פרופילקטית עבור טיפולי שיניים פולשניים, וב פרופילקטית לאף טיפול שיניים. כאשר ניתנה אנטיביוטיקה פרופילקטית, נעשה שימוש בכמה אסטרטגיות שונות בכדי לספק כיסוי למספר טיפולי שיניים, כולל מרשמים למספר ימים, מרשמים במינונים גבוהים, ומילוי מחדש של מרשמים, מצב אשר הוביל לעיתים למתן יתר של אנטיביוטיקה. מסקנות מחברי המאמר הן, כי הפרקטיקה של מרשם אנטיביוטיקה פרופילקטית היא בלתי עקבית, לא תמיד עמדו המרשמים בסטנדרטים הגבוהים ביותר של טיפול אנטיביוטי והקשו על יכולת ההערכה בדיעבד. לדבריהם, נראה שישנה רמה מדאיגה של רישום מופחת של אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים פולשניים, למתרפאים אשר נמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים של אנדוקרדיטיס זיהומית. ההשלכות המעשיות של המחקר הן, כי יתכן שרופאי שיניים מסוימים אינם מצייתים באופן מלא להמלצות איגוד הלב האמריקני לספק כיסוי אנטיביוטי פרופילקטי לכל טיפולי השיניים הפולשניים, בקרב מתרפאים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים של אנדוקרדיטיס זיהומית.

Thornhill MH, Gibson TB, Durkin MJ, et al. Prescribing of antibiotic prophylaxis to prevent infective endocarditis. J Am Dent Assoc 2020; 151(11): 835-845

42