עדכן רפואת שיניים - גיליון 175 ספטמבר-אוקטובר Israel Dental Update no.175 September-October 2021

.1 חלופות לאופיואידים לטיפול בכאבים חריפים לאחר טיפולי שיניים אופיואידים בשחרור מיידי הם חלק מתרופות המרשם הנפוצות ביותר. רופאי השיניים הינם המובילים במתן מרשמים לתרופות אלו, אם . מחברי המאמר מציינים כי מתן המרשמים לאופיואידים 2017 אחוזים בשנת 8.6- אחוזים בשנות התשעים ל 15.5- כי השיעור ירד מ , דיווח 2015 , כאשר השימוש לרעה באופיואידים החל לעלות, כמו גם מקרי המוות הנלווים. בשנת 2015 עד 2010 ירד בהתמדה משנת מיליון אנשים עשו שימוש לרעה באופיואידים שהתקבלו באמצעות מרשמים 12.5 משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקני כי מקרי מוות יוחסו למינון יתר של אופיואידים במרשם. לדבריהם, ישנם מספר גורמים אותם יש לקחת בחשבון כאשר 15,000- ולמעלה מ מטפלים בכאבי שיניים המתפתחים לאחר פרוצדורות דנטליות. הטיפול בכאבים מתחיל בהכרה בפוטנציאל הקיים להתפתחות כאב, עליו צריך רופא השיניים לדון עם המתרפא לפני הטיפול. הכלים לניהול כאבים הזמינים למטפלים בשיניים הינם: תקשורת, משככי כאבים מסורתיים ושיטות נלוות. אם הטיפול בכאבים הוא קשה באופן בלתי צפוי, יש לחשוב על אבחנות חלופיות או על הקלה של כאב משני. מטרה המחלקה לענייני חיילים משוחררים בארצות הברית פיתחה את ההמלצות הקליניות המופיעות במאמר, על מנת לספק אסטרטגיות לטיפול בכאבים חריפים לאחר טיפולים דנטליים, על מנת למזער את השימוש באופיואידים בפרקטיקה הקלינית. ההמלצות מתייחסות במיוחד לכאבים חריפים הקשורים לפרוצדורות, כולל כל הטיפולים הנערכים לפני, במהלך ואחרי טיפולי שיניים לשם הפחתה או חיסול הכאב. המלצות אלו פותחו על ידי צוות רב תחומי של רופאי שיניים מהמחלקה לענייני חיילים משוחררים ולאחר מכן הוערכו על ידי שלושה סוקרים חיצוניים. הן מבוססות על מחקר שנבדק על ידי עמיתים והנחיות שפורסמו בעבר, שהיו זמינות, וההנחיות הטיפוליות המומלצות הטובות ביותר המבוססות על קונצנזוס בקרב מומחים, כאשר הראיות אינן חד משמעיות. ההנחיות מיועדות לשמש רופאי שיניים במסגרות טיפול במתרפאים המגיעים למרפאה, אך עשויות להוות משאב לאנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות המטפלים בכאבים הקשורים בטיפולי שיניים. המלצות אלה אינן אמורות להיות ממצות. אופיואידים עשויים להיות יעילים מבחינה קלינית בשליטה על כאבים עזים, אך הינם בעלי פוטנציאל לשימוש לרעה והתמכרות מכיוון שהם מפעילים את מרכזי התגמול במוח. אופיואידים עשויים לגרום להרגעה ולאופוריה ולדכא את הדחף לנשימה של המוח ואת התגובה המרכזית לפחמן דו חמצני. התרופות הנפוצות ביותר בקרב האופיואידים כוללות: קודאין, הידרוקודון, אוקסיקודון, מורפיום, הידרומורפון ומתאדון. חלק .) NSAIDs ) או תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות ( APAP מהפורמולציות הללו משולבות עם פרצטמול ( כאשר רושמים אופיואידים לטיפול בכאבים חריפים וחמורים הקשורים בטיפולי שיניים, יש לסקור את היסטוריית מרשמי האופיואידים של המתרפא, לשקול היטב את משך הזמן הקצר ביותר על בסיס מורכבות ההליך, לספק אפשרויות לסילוק אופיואידים שאינם בשימוש ולעודד את המתרפאים לעשות זאת. ההשפעות השליליות האפשריות של אופיואידים כוללות דיכאון נשימתי, נמנום וסדציה, בעיות במערכת העיכול, כולל בחילות ועצירות קשה, ברדיקרדיה ויתר לחץ דם. התוויות נגד ספציפיות עם בעיות בריאותיות אחרות כוללות מתן אופיואידים במקביל לבנזודיאזפינים, מצב הגורם לסיכון לפתח דיכאון נשימתי חמור ומוות אפשרי. לחולים עם בעיות ריאתיות, כולל דום נשימה בשינה, יש סיכון מוגבר לפתח בעיות נשימה, חולי אפילפסיה עלולים לחוות פעילות מוגברת של התקפים. יש להימנע מאופיואידים בחולים עם מחלת דרכי המרה או דלקת הלבלב, וחולים המשתמשים בגבפנטין המשמש לעיתים לטיפול בכאבים כרוניים עלול להגביר את הסיכון לפתח דיכאון נשימתי כאשר הוא נלקח עם אופיואידים או גורמים אחרים המדכאים את מערכת העצבים המרכזית. תרופות אחרות הקשורות לאינטראקציה עם אופיואידים העלולות לגרום לדיכוי מערכת העצבים המרכזית כוללות . erythromycin ו- zolpidem , ketoconazole מסקנות מחברי המאמר הן, כי רופאי השיניים חייבים בכל הזדמנות אפשרית לנהל כראוי מצבי כאבים הקשורים לטיפול שסיפקו באמצעות גורמים שאינם אופיואידים. עריכת סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית והפסיכיאטרית של המתרפא הינה קריטית, יחד עם חיפוש אחר מידע על אמצעי טיפול בכאבים שניתנו לו בעבר. שיקולים כגון טכניקה זעיר פולשנית, אלחוש מונע, טיפול תרופתי תוך כדי הפרוצדורה וטיפולים פרמקולוגיים לאחר ההליך, עשויים להפחית את אי הנוחות הכללית של המתרפא. למתרפאים ללא התוויות לטיפול בכאבים קלים עד מתונים. יש לשמור את השימוש באופיואידים APAP לבד או בשילוב עם NSAID נגד רפואיות, ניתן לרשום לטווח קצר רק לאותם מתרפאים שכאביהם אינם נשלטים באמצעות התרופות הללו. התייעצות עם חברי צוות בריאות אחרים הינה חיונית על מנת להבטיח טיפול אופטימלי בחולים עם מחלות נלוות או הנמצאים במשטרי כאב ארוכי טווח.

Wehler CJ , Panchal NH , Cotchery III DL , et al . Alternatives to opioids for acute pain management after dental procedures : A Department of Veterans Affairs consensus paper . J Am Dent Assoc 2021; 152(8): 641-652

14