עדכן רפואת שיניים - גיליון 176 נובמבר-דצמבר Israel Dental Update no.176 November-December 2021

.15 עקירת שיניים לפני הקרנות מהווה גורם סיכון להתפתחות אוסטאורדיונקרוזיס של הלסתות גידולים ממאירים שונים מאפיינים את אזור הראש והצוואר, ביניהם קרצינומות של תאי קשקש הינם הגידול השכיח ביותר. לאחרונה (מערכת לתיאור כמות והתפשטות הסרטן בגוף החולה. TNM פורסמה מערכת דירוג חדשה עבור ממאירות זו המבוססת על סיווג מתאר גרורות). סוגי M מתאר התפשטות לבלוטות לימפה סמוכות, ו- N מתאר את גודל הגידול וההתפשטות לתוך רקמה קרובה, T 340,000- מקרים חדשים בשנה וגורמים לכ 750,000 סרטן אלו, המייצגים את הגידול הממאיר השביעי בשכיחותו בעולם, מהווים אחוזים מכלל החולים הללו 75 ) יש תפקיד מהותי בטיפול בסרטן הראש והצוואר, וכמעט RT מקרי מוות בשנה. לרדיותרפיה ( עוברים טיפול זה, עם התוויה מסייעת לריפוי, או להטבה במצב. מחברי המאמר מציינים, כי רדיותרפיה עלולה לגרום לתופעות לוואי חריפות ו/או מאוחרות של רקמות הפה והלסת, במיוחד בשילוב עם כימותרפיה, מצב המשפיע באופן משמעותי על איכות החיים ועלול לסכן את חיי החולה. אוסטאורדיונקרוזיס של הלסתות מהווה את תופעת הלוואי המאוחרת החמורה ביותר של רדיותרפיה. מאז שזוהתה כמחלה הוצעו למצב זה סיווגים רבים, אך אף כיום אין הסכמה בין הרופאים איזה מהם יש לאמץ באופן שיטתי. על פי הספרות העדכנית ביותר, המחלה פוגעת ברקמת עצם חשופה חודשים ללא עדות לקיום של הימשכות הגידול או חזרתו. למרות 3 שעברה הקרנה שאינה עוברת תהליכי החלמה לאורך תקופה של שהפתוגנזה של אוסטאורדיונקרוזיס נותרה לא ברורה, נראה כי הן להיפו-וסקולריות (פגיעה באספקת דם, טרומבוזיס, היפוקסיה) והן להיפו-תאיוּת (ירידה באוסטאובלסטים ואוסטאוקלסטים) וכתוצאה מכך קיום של תהליך פיברואטרופי, יש תפקיד מפתח בהתפתחותו, במיוחד במקרה של אירועים טראומטיים, שביניהם עקירות שיניים הם הנפוצים ביותר. ידועים מספר גורמי סיכון הקשורים בהופעת אוסטאורדיונקרוזיס, אך תפקידם לא הובהר. גורמים אלה עשויים להיות גורמים הקשורים לגידול (כלומר אתר הגידול, שלב הגידול), הקשורים לגורמי טיפול (כגון מינון הקרינה, שדה הקרינה, טכניקת הקרינה, מתן כימותרפיה במקביל) וגורמים הקשורים למטופל (כגון גיל, מצבי פה לקויים, מצב השיניים, פרוצדורות כירורגיות, מחלות נלוות, צריכת אלכוהול וטבק). בהתחשב בגורמי הסיכון של הפה, בדיקת שיניים יסודית והסרת מוקדי זיהום בפה מומלצים בדרך כלל לפני תחילת רדיותרפיה, על מנת למזער את הסיכון להתפתחות אוסטאורדיונקרוזיס. הסרת מוקדי הזיהום הקיימים בפה לפני רדיותרפיה, תוך ניצול יכולת הריפוי הרגילה של העצם, מפחיתה את הסיכוי להתפתחות אוסטאורדיונקרוזיס. יתרה מכך, ההתקדמות האפשרית של מחלות דנטליות לא מטופלות, שלא טופלו לפני רדיותרפיה, יחד עם השפעות הרדיותרפיה בפה (כגון היפוסליבציה, עששת כתוצאה מהקרנות, טריזמוס), עלולות להעלות את הצורך בעקירות שיניים לאחר הרדיותרפיה ולהגביר את הסיכון להתפתחות אוסטאורדיונקרוזיס עקב פגיעה בעצם כתגובה לטראומה. חלק מהחוקרים טוענים כי עקירות לפני רדיותרפיה עשויות גם הן להגביר את הסיכון לפתח אוסטאורדיונקרוזיס. המחברים טוענים כי קיימות כמה סוגיות עיקריות בנוגע לטיפולי שיניים לפני רדיותרפיה אשר עדיין נמצאות בדיון: (א) היעדר אלגוריתמים של קבלת החלטות לגבי שיניים שמצבן לא ברור; (ב) כיצד יכולים פרוטוקולים קליניים משלימים כגון: מתן אנטיביוטיקה או שימוש בכלורהקסידין לסייע במניעת הופעת אוסטאורדיונקרוזיס (ג) מה הוא פסק הזמן הטוב ביותר לפני תחילת מתן הרדיותרפיה. מטרה הסקירה השיטתית הנוכחית נערכה על מנת (א) להעריך את שיעור האוסטאורדיונקרוזיס בחולים עם סרטן ראש וצוואר שעוברים עקירת שיניים לפני הרדיותרפיה, (ב) איזה פרוטוקול קליני יביא לשכיחות נמוכה יותר של אוסטאורדיונקרוזיס; (ג) מהו פרק הזמן המוצע לפני טיפולי ההקרנה למניעת אוסטאורדיונקרוזיס עקב עקירת שיניים; (ד) איזה משתנה, למעט עקירת שן, עשוי בעיקר לתרום להופעת לחיפוש אחר מאמרים באורך מלא באנגלית Web of Science ו- Scopus , PubMed אוסטאורדיונקרוזיס. החוקרים השתמשו במנועי חיפוש של 2,020 המתארים מחקרים קליניים, בכתבי עת שנבדקו על ידי עמיתים. בוצעה מטה-אנליזה מצטברת עם מודל אפקטים אקראיים. מבין מטופלים שעברו עקירת שיניים לפני טיפולי הקרנות פיתחו אוסטאורדיונקרוזיס, 494 מתוך 16 . נכללו במחקר הנוכחי 8 , רשומות שנסקרו אחוזים. כל המקרים דווחו בלסת התחתונה. לא זוהה גורם סיכון קליני אחר לאוסטאורדיונקרוזיס. 2.2 עם שכיחות של מסקנות מחברי המאמר הן, כי גם אם מומלץ בדרך כלל להסיר מוקדים בתוך הפה לפני טיפולי רדיותרפיה, הסקירה השיטתית הנוכחית אישרה כי עקירות שיניים לפני רדיותרפיה מהוות גורם סיכון לאוסטאורדיונקרוזיס; הכמות הניכרת של הנתונים החסרים מנעה מהחוקרים לזהות גורמי סיכון אפשריים אחרים להופעת אוסטאורדיונקרוזיס. לדעתם יש לעשות מאמצים גדולים על מנת לבצע מחקרים קליניים מתודולוגיים תקינים יותר.

Lajolo C, Gioco G, Rupe C, et al. Tooth extraction before radiotherapy is a risk factor for developing osteoradionecrosis of the jaws: A systematic review. Oral Diseases 2020; 27: 1595-1605

48