עדכן רפואת שיניים - גיליון 181 ספטמבר-אוקטובר Israel Dental Update no.181 September-October 2022

דבר המערכת

קוראים יקרים, נושא השימוש באנטיביוטיקה כגורם מניעתי ברפואת השיניים הינו שנוי במחלוקת ואינו יורד מסדר היום המחקרי והקליני. בהצהרה , הוצע )IE( עבור אנדוקרדיטיס זיהומית )AP( על טיפול מונע באנטיביוטיקה 2007 המדעית של איגוד רופאי הלב האמריקאי משנת שמניעה אנטיביוטית תסופק רק לחולים בסיכון הגבוה ביותר להתפתחות המחלה. הצהרה זו היוותה שינוי מהמלצות קודמות והתבססה על סקירת ספרות מקיפה, שבה לא נמצאו ראיות חד משמעיות ליעילות של מניעה אנטיביוטית בהפחתת אנדוקרדיטיס זיהומית לאחר הליכים דנטליים פולשניים. יתרה מכך, הוצע שייתכן כי השימוש בשיטות המניעה האנטיביוטית יצר יותר סיכון מאשר תועלת. כתוצאה מכך, לא הומלץ עוד מתן של מניעה אנטיביוטית לתת-קבוצה גדולה של מתרפאים, שסווגו בעבר כבעלי הגיעו ההנחיות האירופיות למסקנה דומה, בעוד שההנחיות 2009 "סיכון בינוני של התפתחות אנדוקרדיטיס זיהומית". בשנת הבריטיות הלכו אף רחוק יותר והמליצו נגד מתן טיפולי מניעה אנטיביוטית בכל המתרפאים. בעקבות שינויים אלו, השימוש באנטיביוטיקה באוכלוסיות שבסיכון נמוך ובינוני ירד באופן חד. מספר חוקרים בחנו במהלך העשור האחרון את השפעת שינויים אלו במניעה אנטיביוטית על השכיחות והתוצאות של אנדוקרדיטיס זיהומית. בחלק מהמחקרים צוין, כי למרות שקיימת עלייה בשכיחות של המחלה באוכלוסייה הכללית, רק חלק קטן מהזיהומים נגרמים על ידי זנים אורליים של סטרפטוקוקים, המהווים את יעד המניעה האנטיביוטית. יתרה מכך, סקירה שנערכה לאחרונה . מספר מומחים בשטחי הרפואה 2007 לא מצאה עדות לכך כי הייתה עלייה בזיהומים של סטרפטוקוקים בעקבות ההנחיות משנת ורפואת השיניים מארצות הברית ובריטניה בראשות פרופ' מרטין טורנהיל, הנחשב למוביל בשטח הטיפול באנדוקרדיטיס, פירסמו אותו אנו Journal of the American College of Cardiology בגיליון חודש ספטמבר שנה זאת מחקר של העיתון הקרדיולוגי החשוב בו הם בוחנים את היעילות של מניעה אנטיביוטית כנגד אנדוקרדיטיס זיהומית. המחקר, בו נסרקו כשמונה 1 מציגים בגליון הנוכחי, מיליון מבוגרים מבוטחים בארצות הברית, כלל נתוני מידע על הסיכון הלבבי, התזמון והפולשנות של טיפולי השיניים, והניהול של . החוקרים השתמשו 2015-2000 מבוגרים אשר אושפזו בעקבות אנדוקרדיטיס זיהומית בין השנים 3,774 מניעה אנטיביוטית בקרב בעיצוב של מחקר מקרים מוצלב, המהווה גישה אפידמיולוגית חדשנית עבור בחינת ההשפעה הסיבתית של חשיפות חולפות על אירועים נדירים. גישה זו, הנמצאת בשימוש נרחב לבחינת ההשפעות הבריאותיות של חשיפות סביבתיות, מאפשרת לכל משתתף להוות את הבקרה של עצמו, ולכן מבטלת את הערפול שאינו משתנה עם הזמן. במחקר התגלה כי סביר יותר שבקרב החולים בוצעו החודשים הקודמים לכך. ממצא זה 12 הליכים דנטליים במהלך ארבע השבועות לפני האשפוז בשל אנדוקרדיטיס זיהומית, לעומת מצביע לדברי החוקרים על קיום קשר סיבתי בין טיפולי השיניים לבין התפתחות המחלה. הקשר הזה בלוח הזמנים היה חזק ביותר 90-50- בעקבות עקירות שיניים ופרוצדורות כירורגיות. השימוש במניעה אנטיביוטית הפחית את הסיכון לאנדוקרדיטיס זיהומית ב אחוזים, ממצא שקיבל חיזוק בניתוחי רגישות. ניתוח סטטיסטי שנערך לבחינת הקשר של הליכים דנטליים פולשניים עם אנדוקרדיטיס זיהומית בחולים הנמצאים בסיכון בינוני, והיעילות של הטיפול האנטיביוטי למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית בתת-קבוצה זו, הניב תוצאות מעורבות. החוקרים קובעים כי ממצאי מחקר זה ראויים לציון, מכיוון שהם מצביעים על כך שהליכים דנטליים פולשניים במתרפאים הנמצאים בסיכון גבוה עלולים להגביר את הסיכון להתפתחות אנדוקרדיטיס זיהומית וכי השימוש במניעה אנטיביוטית עשוי להציע הגנה משמעותית מפני המחלה בהקשר זה. לממצאים אלו השלכות מחקריות וקליניות חשובות והנתונים מספקים ראיות משכנעות לכך שמניעה אנטיביוטית עשויה להפחית את הסיכון לאנדוקרדיטיס זיהומית באוכלוסיות בסיכון גבוה. לפיכך, הממצאים תומכים בשימוש בהנחיות הנוכחיות של איגודי הלב האמריקאי והאירופאי לגבי מניעה אנטיביוטית בטיפולי שיניים. הממצאים אף מצביעים על פערי יישום חשובים, בכך שרק אחד מכל שלושה מבוגרים בסיכון גבוה שנכללו במחקר זה פיתחו אנדוקרדיטיס זיהומית לפני טיפולי שיניים פולשניים. לדעת המחברים, פער כזה הינו בלתי מקובל בטיפולים רפואיים ויש לו פוטנציאל להשלכות הרסניות. לפיכך, יש לדבריהם צורך דחוף לנקיטת אסטרטגיות יעילות לשם הגברת הדבקות בהמלצות העכשוויות לטיפול אנטיביוטי מניעתי.

המערכת

1. MH Thornhill, TB Gibson, F Yoon, MJDayer, et al. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis before invasive dental procedures. J Am Coll Cardiol 2022 Sep 13; 80(11): 1029-1041.

12