עדכן רפואת שיניים גיליון 205 ספטמבר-אוקטובר Update no.205 September-October 2026

.7 כאב שיניים שאינו מהשן -

אתגר ההבחנה בין כאב אודונטוגני ללא-אודונטוגני

כאב שיניים הוא הסיבה השכיחה ביותר לפנייה דחופה למרפאה, וברוב המקרים מקורו אכן בעיסת השן או ברקמות הפריאפיקליות והפריודונטליות. עם זאת, קבוצה לא מבוטלת של מטופלים מתארת כאב "בשן" שמקורו במבנים אחרים - שרירי הלעיסה, עצבי הגולגולת, מערכת כלי הדם, הסינוסים ואף הלב. כאב המורגש בשן ללא פתולוגיה דנטלית מוכחת מכונה כאב שיניים לא-אודונטוגני ), וכישלון בזיהויו מוביל לשרשרת מוכרת של טיפולי שורש, עקירות ושיקומים שאינם מקלים על Non - odontogenic toothache ( .]1,2[ הכאב ולעיתים אף מחמירים אותו , המספק לראשונה מסגרת אבחנתית 2020- ) ב ICOP נקודת ציון חשובה בתחום היא פרסום הסיווג הבינלאומי לכאב אורופציאלי ( ]. הסיווג מחלק את הכאב האורופציאלי לשש קבוצות עיקריות - כאב הקשור להפרעות במבנים 3[ אחידה ומבוססת קריטריונים הדנטואלוואולריים ובמבנים סמוכים, כאב מיופציאלי, כאב במפרק הטמפורומנדיבולרי, כאב הנובע מנגע או ממחלה של עצבי הגולגולת, כאב אורופציאלי הדומה בהצגתו לכאבי ראש ראשוניים, וכאב אורופציאלי אידיופתי. בקבוצה האחרונה מוגדר כאב ממפה את הגורמים לכאב 2026- ), שכונה בעבר "אודונטלגיה אטיפית". סקירה עדכנית מ PIDAP דנטואלוואולרי אידיופתי מתמשך ( שיניים לא-אודונטוגני, ובהם גורמים מיופציאליים, לבביים, נוירווסקולריים, נוירלגיה טריגמינלית, סינוסים, זיהומים, תרופות, .]4[ מצבים סיסטמיים וגורמים פסיכוגניים העיקרון הבסיסי בהבחנה הוא שכאב אודונטוגני אמיתי ניתן לשחזור באמצעות גירוי מקומי של השן החשודה - תגובה מוגברת או ממושכת לקור ולחום, רגישות להקשה או ללעיסה, וממצא קליני או רדיוגרפי התואם את התלונה. לעומת זאת, כאשר הכאב אינו משתחזר בשן, אין ממצא מאשש, או שהרדמה מקומית של השן אינה מקלה עליו, יש לשקול מקור אחר. חשוב לזכור שגם מבחני הרגישות של העיסה אינם מושלמים. מטה-אנליזה של חמישה מבחני עיסה הראתה שלמבחן הקור ולמבחן החשמלי דיוק סביר אך רחוק מלהיות מוחלט, ושמבחנים הבודקים את אספקת הדם לעיסה, כמו פולס אוקסימטריה ולייזר דופלר, הדגימו דיוק גבוה יותר ]. לכן תוצאה בודדת של מבחן אינה יכולה להצדיק לבדה טיפול בלתי הפיך. 5[ ) בשריר Trigger points ]. נקודות הדק ( 1,2[ כאב מיופציאלי בשרירי הלעיסה נחשב לגורם השכיח ביותר לכאב שיניים לא-אודונטוגני המסטר מקרינות כאב לשיניים האחוריות בשתי הלסתות, ונקודות בשריר הטמפורלי מקרינות לשיניים המקסילריות. הכאב עמום, מתמשך ומחמיר בתפקוד ובמצבי ברוקסיזם, ואינו מגיב לגירוי תרמי של השן. לפי הקריטריונים האבחנתיים להפרעות טמפורומנדיבולריות ), מישוש השריר המשחזר את "הכאב המוכר" למטופל, כולל הקרנה לשן, הוא ממצא מרכזי לאבחנת מיאלגיה עם כאב DC / TMD ( ]. יש 7[ ]. מבחן עזר מעשי - הרדמת השן אינה מקלה על הכאב, ואילו הזרקה לנקודת ההדק או קירור השריר מפחיתים אותו 6[ מוקרן לזכור שכאב מיופציאלי מופיע לעיתים יחד עם בעיה דנטלית אמיתית, ולכן טיפול בשן אינו פוטר מבדיקת השרירים. הכאבים הנוירופתיים הם הקבוצה בעלת פוטנציאל הנזק הגבוה ביותר. נוירלגיה טריגמינלית מאופיינת בהתקפי כאב חשמליים ודוקרים הנמשכים שניות, המופעלים מאזורי הדק בפנים או בחלל הפה, לרוב עם פרקי שקט בין ההתקפים. הסיווג המקובל מבחין בין נוירלגיה קלאסית (לחץ נוירווסקולרי), משנית (למשל על רקע טרשת נפוצה או גידול) ואידיופתית, ומדרג את ודאות האבחנה ]. מצב 9[ ]. מחקר רטרוספקטיבי עדכני תיעד מטופלים עם נוירלגיה טריגמינלית שעברו עקירות שיניים בעקבות אבחנה שגויה 8[ ), המופיעה בעקבות טיפול שורש, עקירה, השתלה או ניתוח. PTNP נוסף הוא נוירופתיה טריגמינלית כואבת פוסט-טראומטית ( מקרים שתיארו בנוליאל ועמיתיו, הכאב היה מתמשך, לעיתים שורף, ולווה בשינויים תחושתיים כגון אלודיניה או 91 בסדרה של ]. מטה-אנליזה העריכה ששיעור הכאב המתמשך, מכל סיבה, שישה חודשים ויותר לאחר 10[ היפואסתזיה באזור העצבוב הפגוע ]. מטה-אנליזה נוספת העריכה ששיעור הכאב הלא- 11[ 7% , ובמחקרים באיכות דיווח גבוהה יותר מעל 5.3%- טיפול שורש הוא כ .]12[ ) המקור אינו אודונטוגני כלל 56%( , וכי בכמחצית ממקרי הכאב המתמשך 3.4%- אודונטוגני לאחר טיפול אנדודונטי הוא כ בנקודה זו טיפול חוזר או עקירה עלולים להחמיר את התמונה. ) והמיקרניה התקפית Cluster כאבי ראש ראשוניים עלולים להתחפש לכאב שיניים, במיוחד במקסילה. מיגרנה, כאב ראש מקבצי ( ]. רמזים מכוונים הם מחזוריות בהתקפים, התקפים ליליים בשעה קבועה, סימנים 13[ תוארו כמופיעים בצורת כאב שיניים אף הגדיר ישויות ייעודיות, כמו מיגרנה ICOP אוטונומיים באותו צד (דמעת, נזלת, אדמומיות בעין) והיסטוריה משפחתית. ה- .]3[ אורופציאלית וכאב אורופציאלי נוירווסקולרי, לכאבים שמיקומם העיקרי הוא בפה ובפנים שני מקורות נוספים דורשים עירנות מיוחדת. סינוסיטיס מקסילרית גורמת לכאב בכמה שיניים מקסילריות אחוריות בו-זמנית, המחמיר בהטיית הראש קדימה ומלווה בגודש באף. חשוב לזכור שהכיוון ההפוך שכיח לא פחות - סינוסיטיס ממקור דנטלי מופיעה

30