עדכן רפואת שיניים גיליון 205 ספטמבר-אוקטובר Update no.205 September-October 2026

.10 שתלים קצרים במקום הרמת סינוס –

השיקולים השיקומיים בעידן הטיפול הזעיר-פולשני

שיקום האזור האחורי של הלסת העליונה באמצעות שתלים נחשב במשך שנים לאחד המצבים שבהם האנטומיה הכתיבה כמעט אוטומטית את הטיפול הכירורגי. ספיגת הרכס לאחר עקירה ופנאומטיזציה של הסינוס מותירות לעיתים גובה עצם של מילימטרים בודדים, והפתרון המקובל היה הרמת רצפת הסינוס והחדרת שתל באורך סטנדרטי. אלא שהצטברות נתונים על שתלים קצרים, ובעיקר תוצאות ארוכות טווח שפורסמו בשנים האחרונות, משנה בהדרגה את נקודת המבט - במקום לשאול כיצד ליצור מספיק עצם לשתל ארוך, ניתן במקרים מתאימים לשאול האם השתל הארוך בכלל נחוץ. ובחן תוצאות לאחר עשר שנות העמסה. מטופלים עם 2024- העדות החשובה ביותר הגיעה ממחקר רב-מרכזי אקראי שפורסם ב מ"מ לאחר הרמת 15–11 מ"מ או שתלים באורך 6 מ"מ במקסילה האחורית חולקו להשתלת שתלים באורך 7–5 גובה רכס של בקבוצת הרמת הסינוס, ללא הבדל 100% בקבוצת השתלים הקצרים לעומת 96% סינוס. לאחר עשר שנים נמצא שיעור הישרדות של מובהק. גם אובדן העצם השולית, הסיבוכים הטכניים והביולוגיים ומדדי איכות החיים היו דומים. החוקרים ציינו גם את התחלואה .)1( הנמוכה יותר והעלות הנמוכה יותר של הגישה הקצרה הממצאים משתלבים בסקירות שיטתיות. מטא-אנליזה של מחקרים אקראיים עם מעקב של חמש שנים ומעלה לא מצאה הבדל מובהק בהישרדות בין שתלים קצרים לבין שתלים סטנדרטיים בשילוב הרמת סינוס, בעוד שבקבוצת השתלים הקצרים נצפו פחות שתלים 474- ו RCTs וכללה שבעה 2025- ). סקירה ומטא-אנליזה נוספת שפורסמה ב 2( אובדן עצם שולי ופחות סיבוכים ביולוגיים .)3( מצאה אף היא הישרדות דומה, אך אובדן עצם שולי נמוך יותר ושיעור נמוך יותר של סיבוכים ביולוגיים בשתלים הקצרים חיזקה את המסקנה - לא נמצא הבדל בשיעור הכישלון, בעוד שהשתלים הקצרים RCTs של שמונה 2026- מטא-אנליזה עדכנית מ .)4( הציגו אובדן עצם שולי נמוך במעט עם זאת, החלפת שתל ארוך בשתל קצר אינה החלטה כירורגית בלבד. היא מעבירה חלק מהאחריות אל תכנון השיקום. אחד מ"מ עשוי 6 ). כאשר הסינוס נמוך והרכס נספג, שתל באורך crown - to - implant ratio החששות המסורתיים הוא יחס כתר–שתל ( לתמוך בכתר שגובהו גדול מאורך השתל. על פי תפיסה ביומכנית ותיקה, מצב זה אמור להגדיל את זרוע המנוף ואת העומסים על העצם ועל מרכיבי השיקום. אולם הראיות הקליניות אינן תומכות בקשר פשוט כזה. סקירות שיטתיות שבחנו יחס כתר–שתל מוגבר ). לכן היחס המספרי כשלעצמו אינו 5,6( לא מצאו ירידה עקבית בהישרדות השתלים או עלייה משמעותית באובדן העצם השולית צריך לשמש סיבה אוטומטית לביצוע הרמת סינוס. חשובים יותר הם אופי העומס והמיקום התלת-ממדי של השתל. כוחות לא-אקסיאליים, קנטילבר, ברוקסיזם, רוחב הכתר ומגעים אוקלוזליים עלולים להגדיל את המומנט המופעל על שתל קצר. ככל שגובה הכתר גדול יותר, גדלה משמעות השליטה בכוחות הלטרליים. יש אפוא הבדל בין שתל קצר המשוקם באמצעות כתר המתוכנן היטב בתוך קשת יציבה לבין אותו שתל הנדרש להתמודד עם מפתח גדול, קנטילבר או עומסים פאראפונקציונליים. שאלה נוספת היא האם רצוי לחבר כתרים על גבי שתלים קצרים סמוכים. אין כיום הצדקה לקביעה שכל השתלים הקצרים חייבים שתלים אחוריים מצאה כי חיבור כתרים לא השפיע באופן משמעותי 2,085 להיות מחוברים. עם זאת, מטא-אנליזה עדכנית שכללה על הסיבוכים הביולוגיים, אך כתרים נפרדים היו קשורים לשיעור גבוה יותר של סיבוכים מכניים. הסיכון היחסי לסיבוכים מכניים ). במקרים שבהם קיימים שני שתלים קצרים סמוכים, גובה כתר משמעותי או עומסים 7( היה נמוך יותר בשחזורים מחוברים גבוהים, חיבור השחזורים עשוי אפוא להיות שיקול ביומכני סביר. גם קוטר השתל חשוב. הגדלת הקוטר מגדילה את שטח המגע עם העצם ומשנה את פיזור הכוחות באזור הקרסטלי. אלא שהשאיפה לשתל רחב אינה צריכה להביא להסרה מיותרת של העצם הבוקלית או הפלטלית. התכנון המודרני מחפש איזון בין אורך, קוטר, נפח העצם הנותר והמיקום הפרותטי המתוכנן. לגישה הקצרה קיימים כמובן גבולות. כאשר גובה העצם השארית קטן מאוד ואינו מאפשר יציבות ראשונית מספקת, כאשר איכות העצם ירודה במיוחד, כאשר נדרשת אוגמנטציה מסיבות אחרות או כאשר מיקום השתל ללא הרמת סינוס יחייב פשרה שיקומית משמעותית, להרמת הסינוס נשאר תפקיד מרכזי. גם הנתונים ארוכי הטווח, אף שהם מעודדים, מבוססים על מספר מוגבל יחסית ועל מטופלים שנבחרו בהתאם לקריטריונים מוגדרים. RCTs של השינוי העיקרי הוא אפוא לא החלפת הרמת הסינוס בשתל קצר, אלא מעבר מגישה אוטומטית לגישה מבוססת בחירה. הרמת סינוס היא הליך צפוי ומבוסס היטב, אך אינה עוד תנאי מוקדם לכל שיקום של המקסילה האחורית האטרופית. במטופל המתאים, כאשר

43