כל הזכויות שמורות - מגזין זכויות רפואיות - גיליון מספר 2

. . .

ה ז כ ו י ו ת ל ק צ ב ת נ כ ו ת כ ל ל י ת

) 1 0

ה מ ש ך מ ע מ '

(

שלב רביעי- החזרת התיק לפקיד התביעות

שלב ראשון - פקיד התביעות בסניף בודק את התביעה

לאחר סיום בדיקת הפונה בוועדות הרפואיות מסוכם עניינו הרפואי ועובר בחזרה לפקיד התביעות אשר בודק האם עברת את סף האחוזים הרפואיים הנדרש כאמור לעיל. במידה ונקבע שלא, ישלח מכתב דחיה. במידה והאדם כן עבר את סף הנדרש עוברים לשלב הבא. כאמור במידה והאדם כן עבר את סף האחוזים הרפואיים לנכות רפואית משוקללת דהיינו נקבעה לו בתום סבב הוועדות נכות רפואית משוכללת בשיעור של 60% לפחות, או נכות רפואית משוקללת של 40% כאשר מתוכם לפחות 25% נקבעו בשל ליקוי אחד. קביעת שיעור הנכות מתבצעת על ידי וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי ( לעקרת בית נדרש שיעור נכות רפואית משוקללת של 50% לפחות) הוא יוזמן לפקיד שיקום אשר יבדוק מהי השפעת הנכות על כושר האדם לעבוד ובאיזה שיעור ובמילים אחרות דרגת אי כושר. לעיתים אדם יכול להיות עם קביעה לנכות משוקללת רפואית בשיעור גבוה ואף תידחה תביעה משפקיד השיקום יכול לסבור שהוא לא איבד את כושר עבודתו בשיעור של מעל .50% שלב -5 בדיקת אי כושר מול פקיד שיקום החלטה בדבר זכאות או בדבר דחיה לאחר קבלת ההחלטה בתביעה במידה ויש לאדם הסתייגות ממנה ניתן לערער עליה. יודגש כי מתחילת ההליך מומלץ להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום הביטוח לאומי , ביטוח ונזיקין על מנת למקסם את הליך ולתרום להצלחתו . שלב -6 משלוח החלטה סופית לאדם

הפקיד בודק האם המגיש עומד בתנאי הזכאות , האם התביעה הוגשה כראוי ונרשמו כל הפרטים , האם צורפו כל המסמכים הנדרשים , כך במקרה של תאונת דרכים יש צורף לצרף אישור משטרה , תעודת ביטוח חובה , רישיון רכב ועוד.

שלב שני- רופא המוסד לביטוח לאומי בודק את התביעה

הרופא בודק את הצהרתך לגבי מצבך הרפואי, האם המסמכים הרפואיים ו/או הנפשיים מספקים ואם צריך לזמן את הפונה לוועדות רפואיות ובאלו תחומי רפואה.

שלב שלישי- זימון לוועדה/ וועדות רפואיות

במידה והתביעה הוגשה כמו שצריך ונתמכה על ידי המסמכים הרפואיים הנדרשים הפונה יקבל זימון לוועדה או וועדות רפואיות או לרופא יועץ בתחום משני בהתאם לתחומי הליקוי שלו. לדוגמא אם פגיעתו של אדם הינה בתחום האורתופדי יזומן לוועדה בתחום, אם לאדם ליקוי בתחום העיניים יוזמן לבדיקת עיניים ע"י מומחה יועץ בתחום העיניים. באותו אופן תוכל הוועדה או המומחה היועץ לשלוח את האדם לבדיקות חיצוניות כדוגמת בדיקות אורדינימיקה וכיוב ' בתחום האורלוגי ו/או לבצע צילום כזה או אחר ואשר נחוצות לוועדה לשם הכרעה. על הפונה לשתף פעולה עם הוועדה הרפואית וחשוב לדעת, שככלל רשאי המבוטח להיות מיוצג על ידי עו"ד בוועדה.

כל הזכויות שמורות I גיליון 2 I מדור משפטי

11