האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

סוגי הטיפול הגישה הטיפוליתהמומלצת כאשר מדובר בסרטן שד דלקתי, היא גישה רב-מערכתית, הכוללתטיפול כימותרפי סיסטמי טרום ניתוחי עם אנתרציקלינים וטקסנים, ניתוח, קרינה משלימה, וטיפול משליםהורמונלי ו/או בהרצפטין כמפורט. אצל מרבית החולות שחלו טיפול סיסטמי: בסרטן שד דלקתי, אובחנה המחלה בשלב מקומי מתקדם עם מעורבות נרחבת של העור. במקרים אלו מומלץ לטפל באמצעות כימותרפיה טרום ניתוחית, על מנת לאפשר ניתוח דפיניטיבי. אין מחקרים פרוספקטיביים נרחבים על טיפול כימותרפי טרום ניתוחי בסרטן שד דלקתי, ולכן ההמלצות היום נשענות על מחקרים פרוספקטיביים קטנים, מחקרים רטרוספקטיביים, ואקסטרפולציות ממחקרים על סרטן שד לא דלקתי. במחקר שכלל את מספר הנשים הגבוה ביותר שחלו בסרטן שד דלקתי, טופלו החולות באמצעות שילוב בין כימותרפיה שכללה אנתרציקלינים, וטיפול קרינתי שניתן בהמשך. נמצא כי %04 מהחולות שרדו 5 שנים, ואילו %03 מהן שרדו במשך 01 שנים [21]. תוספת של טקסנים לאנתרציקלינים תורמת לשיפור בתגובה, והעלאת אחוזי תגובה פתולוגית מלאה . ]13[ )Pathological Complete Response( אצל חולות עם סרטן שד טיפולים ביולוגיים: , הראו המחקרים HER 2 דלקתי וביטוי יתר ל- Trastuzumab( כי תוספת של טרסטוזומב לטיפול כימותרפי טרום ניתוחי, ,)Herceptin שיפר את אחוזי התגובה הקלינית, והעלה את אחוזי התגובה הפתולוגית המלאה [41-71]. NOAH במחקר פרוספקטיבי בשלב השלישי , אשר בדק )Neoadjuvant Trastuzumab( משלב מבוסס אנתרציקלינים וטקסנים למשך )Trastuzumab( בתוספת טרסטוזומב שנה (טרום ובתר-ניתוחי), בקרב נשים עם מחלה מתקדמת מקומית עם ביטוי יתר , נכללו גם 67 חולות סרטן שד HER2 ל- דלקתי, והודגם בצורה מובהקת, שיפור בתגובה פתולוגית מלאה בחולות שקיבלו

טרסטוזומב לעומת חולות שלא קיבלו טיפול כזה (%8.45 לעומת %3.91) [81]. ניתן לסכם ולומר כי מומלץ על לפחות שישה מחזורים של טיפול כימותרפי טרום ניתוחי, הכולל אנתרציקלינים וטקסנים במשך ארבעה עד שישה חודשים. הטיפול המומלץ לחולות, הנו מתן טרסטוזומב HER2 עם ביטוי יתר של בשילוב עם כימותרפיה בהמשך, למשך כשנה. , HER2 לעיתים יינתן לחולה, עם ביטוי יתר של טיפול באמצעות שילוב בין טרסטוזומב - נוגדן חד-שבטי Pertuzumab( ופרטוזומב HER2 הנקשר לחלק החוץ-תאי של קולטן ה- באפיטופ שונה מזה של טרסטוזומב) מכיוון ששתי התרופות נקשרות לאפיטופים שונים על גבי הקולטן, נמצא כי השילוב של שתיהן מאשר HER2 הביא לחסימה יעילה יותר של כל תרופה בנפרד. נבדק )NeoSphere( במחקר פאזה שנייה עם )Taxotere( השילוב של טקסוטר טרסטוזומב, פרטוזומב או שניהם, בטיפול חיובי. HER2 טרום-ניתוחי בסרטן שד עם מתוך 714 חולות שהשתתפו במחקר נמצא כי בקבוצת החולות שקיבלו את הטיפול המשולש, %8.54 השיגו תגובה פתולוגית מלאה בעת הניתוח, לעומת %92 ו-%42 בקבוצת הטרסטוזומב וטקסוטר, וקבוצת הפרטוזומב וטקסוטר בהתאמה. בקבוצה הרביעית במחקר זה, ניתן טיפול ביולוגי בלבד של טרסטוזומב ופרטוזומב – בו נצפתה תגובה פתולוגית מלאה ב-%8.61 מהמקרים בלבד [91] . הטיפול הניתוחי המומלץ לאחר טיפול ניתוחי: טיפול כימותרפי טרום ניתוחי הוא כריתת Modified( שד ובלוטות לימפה בבית השחי . ניתוח כריתה )Radical Mastectomy "משמרת עור" או ניתוחים משמרי שד, אינם מומלצים, אלא במסגרת מחקרית בלבד. ניתן לבצע ניתוח שחזור שד, אך תזמון השחזור שנוי במחלוקת מכיוון ששחזור מיידי עלול לפגוע באיכות הטיפול הקרינתי הבתר- ניתוחי ועל כן לא מומלץ לבצע זאת בשגרה, אלא רק במסגרת מחקרית.

הממצא הניתוחי צריך לעבור הערכה פתולוגית הכוללת הערכה של שוליים, גודל הממצא השאירי (הערכת תגובה פתולוגית לטיפול הטרום ניתוחי), הערכת קשריות הלימפה והערכה נוספת של סטטוס במידה ואלה HER2, ו רצפטורים להורמונים נמצאו שליליים בביופסיה . לנשים עם סרטן טיפול קרינתי משלים: Modified Radical שד דלקתי אשר עברו מומלץ טיפול קרינתי משלים Mastectomy לדופן החזה ולניקוז הלימפטי, כולל בלוטות בית השחי, השרשרת האינטרה-ממרית, ובלוטות סופרה-קלוויקולריות. אצל נשים מתחת לגיל 54 עם שוליים קרובים/חיוביים ו/או יותר מארבע בלוטות נגועות ו/או תגובה מעטה לטיפול הטרום ניתוחי, מומלץ להגיע למנה מצטברת של .66 Gy לכל אישה עם סרטן טיפול הורמונלי משלים: שד דלקתי ורצפטורים חיוביים להורמונים, מומלץ להוסיף טיפול הורמונלי משלים למשך ) Tamoxifen חמש עד עשר שנים בטמוקסיפן ( ו/או מעכב ארומטאז לפי הסטאטוס המנופאוזלי. לחולות עם סרטן טיפול משלים בהרצפטין: חיובי, מומלץ HER2 שד דלקתי וביטוי של להוסיף טיפול משלים בהרצפטין, למשך שנה. מעקב ASCO מומלץ לבצע בדיקות מעקב על פי הנחיות (American Society of Clinical Oncology) משנת 6002: בדיקה פיסיקלית כל 6-3 חודשים וממוגרפיה שנתית לשד השני (הבריא). ניתן לשקול גם ביצוע אולטרסאונד להערכת קשריות לימפה אזוריות, אחת לשנה. בדיקות דימות נוספות ובדיקות של סמני גידול לאבחון חזרה סיסטמית של המחלה, אינן מומלצות. בנוסף, אין המלצה לבצע כריתה מניעתית של השד השני באופן שגרתי, שכן היא אינה צפויה להשפיע על סיכויי ההחלמה, שנקבעים על פי מאפייני הגידול באבחנה.

110