האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אונקולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

חתימות גנומיות ככלי עזר לקבלת החלטות טיפוליות בסרטן שד מוקדם ד”ר נועה אפרת (בן–ברוך) מנהלת המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי קפלן, רחובות

מבוא מדי שנה מאובחנות בישראל כ-000,4 נשים שחלו בסרטן השד. מרבית הגידולים מאובחנים בשלב מוקדם, קרי סרטן שד ללא גרורות המודגמות באברים מרוחקים, כאשר אצל חלק ניכר מהנשים שאובחנו לראשונה, הגידול מוגבל רק לשד, ללא פיזור לבלוטות לימפה אזוריות. למרות האיבחון המוקדם, כ-%03 מנשים אלו יפתחו עם הזמן גרורות באברים מרוחקים, כלומר, כבר בזמן האיבחון קיימת מחלה מיקרו-גרורתית שאינה ניתנת לאיבחון. טיפולים סיסטמיים, כגון טיפולים כימים, הורמונליים וביולוגיים, הוכחו כיעילים בהפחתת הסיכון להופעת גרורות בעתיד, ובהגברת סיכויי הריפוי לאחר איבחון מוקדם של סרטן השד. לפני קבלת ההחלטה על סוג הטיפול, עלינו להתייחס למספר שאלות עקרוניות: 1. מדד פרוגנוסטי – הערכת הסיכון להישנות מחלה עם עדות לקיומן של גרורות מרוחקות, או בחינת מאפייני הגידול הספציפי, שיסייעו להעריך את הסיכון להישנות מחלה גרורתית או מקומית. הערכת יעילותם של 2. מדד פרדיקטיבי - מרכיבי הטיפול השונים בהפחתת הסיכון להישנות המחלה, או בחינת מאפייני הגידול הספציפי שיסייע להעריך את סוג הטיפול עם הסיכוי המשמעותי ביותר להועיל למטופלת ולשפר את מצבה. הדילמה הכרוכה בשאלות אלה מתייחסת לכך, שמצד אחד, טיפול סיסטמי שאין בו צורך או תועלת, הוא מיותר. מאידך, איננו מעוניינים למנוע טיפול העשוי להועיל לחולות עם סיכון מוגבר להישנות המחלה.

עד לאחרונה, קביעת מדדים פרוגנוסטים נשענה על מדדים אנטומיים, כגון גודל הגידול ומידת המעורבות של קשריות הלימפה האזוריות, וכן על מאפיינים היסטופתולוגיים כגון מידת ביטויים של קולטנים ,ER - Estrogen Receptor( להורמונים HER2/neu )או ל- PgR-ProgesteroneReceptor )ki67( בתאי הגידול, קצב חלוקת התאים ודרגת ההתמיינות ההיסטולוגית. בנוסף להערכת הסיכון ולהישנותה של מחלה עם גרורות מרוחקות (מדד פרוגנוסטי), חלקם של מדדים אלה מוסיפים גם אינפורמציה לגבי יעילותו של טיפול משלים על ידי טיפול ) ו/או PgR ו- ER הורמונלי (כמו מידת הביטוי של או HER2 (מידת ביטוי של HER2 טיפול נוגד - מדד פרדיקטיבי). FISH ניתן לחלק את כל גידולי השד לארבע קבוצות עיקריות. ההמלצות הטיפוליות תואמות את המאפיינים הביולוגיים של הגידול, כפי שמודגם בטבלה מס’ 1 (המופיעה בהמשך המאמר). הצורך באפיון פרטני וספיציפי יותר של סרטן שד בבחינת “כל מקרה לגופו”, נובע מהחלטות טיפוליות שהתבססו על תוצאות מחקרים

באוכלוסיות הומוגניות לכאורה, אך אלה היו למעשה הטרוגניות לחלוטין. המהלך הקליני בקרב נשים עם סרטן שד שהיה לכאורה זהה במאפייניו, היה למעשה שונה לחלוטין. אופי הטיפול הסיסטמי המשלים אצל חלק מהחולות הוא מובנה, ונובע מהאפיון הביולוגי של הגידול. כך למשל, כמעט לכל החולות חיובי, יינתן טיפול כימי HER2 בסרטן שד עם , ואילו לחולות HER2 משלים הכולל טיפול נוגד יינתן טיפול כימי HER2 ללא ביטוי קולטנים ל- משלים בלבד. הצורך באפיון פרטני יותר בולט בעיקר בקרב נשים עם סרטן שד בעל קולטנים חיוביים שלילי, המהוות את החלק HER2 להורמונים ו- הארי (כ-%07) של חולות המאובחנות עם סרטן שד מוקדם. הסיכון להישנות בקבוצה זו נמצא על ספקטרום נרחב מאד, כאשר לחלק מהחולות סיכויי החלמה מצויינים, ולחלקן סיכויי החלמה נמוכים הרבה יותר. נעשה אפיון פרטני של הגידול על מנת לסייע לרופאים המטפלים להחליט על הטיפול הסיסטמי המשלים, כאשר הסוגיות המרכזיות

טבלה מס. 1: שיעור היארעות סגולי לגיל של התחלואה בסרטן השד בנשים בנות 02-44 בישראל לפי שנה וקבוצת אוכלוסייה

קולטנים חיוביים

קולטנים שליליים

טיפול כימי HER2 טיפול נוגד טיפול הורמונלי טיפול הורמונלי טיפול כימי

טיפול כימי HER2 טיפול נוגד

חיובי HER2

טיפול כימי

שלילי HER2

149