האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אונקולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

טיפול כימותרפי טרום ניתוחי בסרטן השד 2 , פרופ' דויד גפן 1 ד"ר רוית אגסי כירורגית בכירה, מרכז אשכול לבריאות השד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה 1 הפקולטה למדעי בריאות, אוניברסיטת בן- גוריון בנגב, באר שבע מנהל יחידת טיפול יום אונקולוגי, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות 2 אוניברסיטת בן- גוריון בנגב, באר שבע

מבוא בשנת 3891 דווח לראשונה על אופציית טיפול חדשה בסרטן השד - מתן טיפול כימי טרום ניתוחי (נאו-אדג’ובנטי). אפשרות טיפול זו וחבריו ממרכז Hortobagyi נבדקה על ידי MD Anderson Cancer הסרטן אנדרסון ( ) שבטקסס ארצות הברית, כאשר Center במהלך עבודתם בדקו החוקרים 25 מקרים של סרטן שד מתקדם, במטרה להפוך גידול בלתי נתיח למחלה נתיחה הניתנת לריפוי [1]. בשל התוצאות המעודדות בחולות אלה, שימש הטיפול הכימי הטרום ניתוחי - בהמשך - גם כטיפול בסרטן שד נתיח (במטרה לצמצם את מימדי הניתוח – מניתוח גדול הכולל כריתה מלאה לניתוח קטן יותר הכולל כריתה חלקית בלבד). בשנים האחרונות הפך הטיפול הכימי לאופציה טיפולית גם בקרב חולות עם סרטן שד מוקדם [2]. לאחרונה פורסם מחקר שכלל 270,2 חולות סרטן שד שקיבלו טיפול טרום ניתוחי. רוב החולות היו בשלב מוקדם, מתוכן %8.76 ו-%54 עם בלוטות שליליות באופן T1 - T2 קליני בבית השחי. חציון משך המעקב היה 26 חודשים. שיעור ההישרדות וההישרדות ללא מחלה היו %8.68 ו- %9.66 בהתאמה [3]. לטיפול הנאו-אדג’ובנטי מספר יתרונות בהשוואה לטיפול האדג’ובנטי: הטיפול מצמצם את הגידול צמצום הגידול - ומעלה לפיכך, את שיעור הניתוחים משמרי בדק ACOSOG Z השד. המחקר 1701 אם ניתן להפחית את הצורך בדיסקציה אקסילרית. התוצאות היו מבטיחות אבל לא חד משמעיות [4].

לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בהישרדות הכללית או בהישרדות ללא מחלה [7]. עבודות אלה ואחרות שפורסמו אמנם לא הוכיחו עליונות של שיטה זו על אחרת, אך הוכח לפחות שטיפול כימי טרום ניתוחי יעיל לא פחות מטיפול כימי אחרי ניתוח, ומאפשר להעלות את שיעור הניתוחים משמרי השד, כאמור. תוספת של תרופה מקבוצת הטקסנים נבדקה במסגרת מחקרים אחרים, )taxane( וכן במטא-אנליזה שפורסמה B כמו 72- בשנת 8002 [8]. עבודות אלה לא הוכיחו יתרון מבחינת הישרדות בכלל והישרדות ללא מחלה, אך נמצא שבקרב הנשים taxane שנכללו בקבוצה שקיבלה תוספת , הושג שיעור גבוה יותר של תגובה פתולוגית . תגובה זו התבססה על עבודות (PCR) מלאה שהוכיחו שטיפול אחרי ניתוח (אדג’ובנטי) ) של Dose Dense הניתן במנות צפופות ( כימותרפיה כל שבועיים יעיל יותר לעומת טיפול בכל 3 שבועות. כמו כן, מעבודות שנערכו בנושא הטיפול הטרום ניתוחי, עולה שטיפול במנות צפופות יעיל יותר מטיפול הניתן בכל 3 שבועות, אם כי לפעמים הטיפול כרוך במחיר של רעילות יתר [9 ]. מסיבה זו ( נפוץ כיום והוא AC) טיפול כימי טרום ניתוחי ניתן כל שבועיים ל-4 מחזורים, ולאחר מכן כל שבועיים, paclitaxel ניתן טיפול באמצעות 4 פעמים, או במינון נמוך יותר כל שבוע למשך 21 שבועות. , HER בחולות סרטן שד עם ביטוי יתר של 2 התברר כי תוספת של הנוגדן המונוקלונלי ( Herceptin™,trastuzumab) הרצפטין . PCR מעלה באופן משמעותי את שיעור ה במחקר הראשון שפורסם בשנת 5002,

הערכה הערכה וניטור של התגובה לטיפול – זו מאפשרת לשנות את הטיפול במידת הצורך, ומספקת מידע לגבי אפשרויות טיפול עתידיות [3]. התגובה לטיפול ניבוי תוצאות לטווח ארוך - מהווה סמן פרוגנוסטי להישרדות, ומנבאת תוצאות לטווח ארוך [5]. בנוסף, באופן תיאורטי, ניתן לומר כי טיפול מוקדם יותר בגרורות מיקרוסקופיות יביא לתוצאות טובות יותר לטווח הארוך (עובדה זו טרם הוכחה מחקרית). מזה 53 שנה ידוע שטיפול משלים (אדג’ובנטי) אחרי ניתוח אצל נשים עם סרטן שד מוקדם או אזורי, מפחית את שיעור ההישנות, ויכול לשפר את ההישרדות ללא מחלה, וכן את ההישרדות הכוללת [6]. נעשו בעבר מספר ניסיונות השוואה בין טיפול ( National Surgical Adjuvant Breast Project ) קיבלו החולות שהשתתפו בו באופן רנדומלי, doxorubicin 4 מחזורים של טיפול כימי ב- ), לפני או אחרי AC ( cyclophosphamide ו- ניתוח. מחקרים אלה לא הראו הבדלים בהישרדות הכללית או בהישרדות ללא מחלה בין שתי הקבוצות, אחרי 61 שנות מעקב. , היו 3 B -27 ,NSABP במחקר אחר של ה- AC קבוצות של חולות. כולן קיבלו טיפול ב- לפני הניתוח כאשר קבוצה אחת קיבלה בנוסף לפני הניתוח וקבוצה שנייה קיבלה docetaxel אחרי הניתוח. בתום 8 שנות מעקב, docetaxel כימי ראשוני לטיפול אדג’ובנטי. NSABP שערך ה- B במחקר 81- טיפול טרום ניתוחי לעומת טיפול לאחר ניתוח

95