האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אונקולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

(הטיפול הסטנדרטי), TAC עוד 4 מחזורים של . חולות שלא TAC או עוד 6 מחזורים של ,TAC הגיבו לטיפול, קיבלו עוד 4 מחזורים של או 4 מחזורים של טיפול אחר שכלל מתן ). במקרים NX ( capecitabine ו- vinorelbine והועברו TAC שחולות לא הגיבו לטיפול ב– , הושגה הישרדות ללא מחלה NX לטיפול ב- לזמן רב יותר מאשר אצל אלו שהטיפול שלהן לא הוחלף. מחקר זה (הנמצא בפאזה 3) הוא המחקר הראשון שמצביע על היתרון בשינוי הטיפול טרום ניתוחי על סמך התגובה הראשונית לטיפול [3]. , everolimus, mTOR טיפול ביולוגי, במעכב נחקר עדיין, ובשלב זה לא נראה כי הטיפול כאשר התווסף PCR העלה את אחוז ה- בטיפול טרום ניתוחי [81]. paclitaxel ל- יש להעריך את ההשלכות של טיפול כימי טרום ניתוחי על טיפול בקרינה המכוון לשד ולבלוטות הלימפה שמנקזות אותו. במשך זמן רב (מספר עשורים) ההתוויות לטיפול קרינתי הסתמכו על בדיקת הרקמה הגידולית כולה, יחד עם בלוטות הלימפה שהוצאו בניתוח לפני התחלת הטיפול PCR הסיסטמי. יש עדות ממחקרים קליניים ש- יכול להוריד את הסיכון להישנות מקומית. לכן התגובה לטיפול כימי טרום ניתוחי הפכה להיות חלק מהשיקולים בהחלטה על טיפול בקרינה, לאחר טיפול בכימותרפיה טרום ניתוחית, וניתוח. לגבי קרינה אחרי טיפול טרום ניתוחי, אין תמימות דעים בדבר הוראות לטיפול. אחד המחקרים שטרם הסתיים, בודק האם יש צורך להקרין בלוטות בבית השחי במקרים בהם הטיפול הטרום ניתוחי הפך את הבלוטות שהיו מעורבות באבחנה, למצב ללא מחלה .]19[ ]) NSABP B51/RTOG 1304( ) PCR ([ טיפול קרינתי נכון חשוב על מנת להפחית את הסיכון להישנות מקומית ואזורית, וכנראה גם לתוצאות לטווח הארוך, אך הוא כרוך בתופעות לוואי לא רצויות. כאשר הטיפול הכימי ניתן לפני הניתוח, ממדי הגידול ומעורבות הבלוטות שנמצאים בניתוח, אינם זהים לאלה שהיו בעת האבחנה. מכאן עולה כי יש צורך בהערכה מחודשת

(%22 לעומת %11), אך למרות non - TNBC הנתון הזה, שיעור ההישרדות ל-3 שנים היה . TNBC נמוך משמעותית בקבוצת ה- לא נמצא הבדל PCR בחולות שהשיגו בהישרדות בין שתי הקבוצות. בחולות בהן נמצאה שארית מחלה, ההישרדות ל-3 שנים TNBC היתה נמוכה משמעותית בקבוצת ה- בהשוואה לנשים שנכללו בקבוצת .[15] non-TNBC ה- נעשו נסיונות נוספים לשפר את תוצאות הטיפול הטרום ניתוחי על ידי שימוש בתרופות חדשות וותיקות. בשנת 2102 תוספת של NSABP בדקה קבוצת ה- וקאפסיטאבין )gemcitabine ג’מסיטאבין ( ) לטיפול Xeloda™,capecitabine ( הנאו-אדג’ובנטי - לא נמצא שיפור מבחינת , שכן כתוצאה מנטילת PCR שיעורי ה- תרופות אלה עלה שיעור הרעילות. בחלקה השני של העבודה בדקו החוקרים תוספת -) Avastin™,bevacizumab של אווסטין ( Vascular נוגדן מונוקלונלי הפועל נגד ה- . החוקרים Endothelial Growth Factor מצאו שתוספת זו הביאה לעלייה מתונה אך בשד, אך לא PCR משמעותית בשיעור ה- בבלוטות הלימפה. ממצאים אלה היו תקפים בעיקר עבור חולות עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן, מה שמרמז על אפקט הרבה פחות משמעותי מבחינת התוצאות לטווח העלה bevacizumab ארוך. נוסף על כך, מתן בצורה משמעותית את מספר האירועים נבדק taxanes מקבוצת ה – )ixabepilone ( , אך שיעור paclitaxel בטיפול טרום ניתוחי מול התגובה לא עלה [71]. בשנת 3102 פרסם יחד עם חוקרים von Minckwitz החוקר נוספים, עמדה לפיה יש להחליף כימותרפיה , במקרים Taxane ו- AC כעבור שני מחזורים של בהם לא התקבלה תגובה קלינית. במחקר כל החולות קיבלו התחלת טיפול טרום ניתוחי של docetaxel,doxorubicin שני מחזורים שכללו חולות אצלן .)TAC( cyclophosphamide ו- צומצם הגידול הסרטני, קיבלו בצורה אקראית הטוקסיים - בעיקר הלבביים [61]. טיפול בתרופה החדשה אקסאבפילון

ובחינה של ההתוויות לקרינה בעידן הטיפול הכימי הנאו-אדג’ובנטי. נכון להיום, אין מחקרים מבוקרים גדולים שמאפשרים שינוי של ההחלטה. העבודה הגדולה ביותר עד היום וחבריו, בה Mamounas בנושא זה, היא של נמצא שנשים שעברו כריתת שד ובלוטות לימפה ולא נמצאה אצלן שארית גידול בשד ובבלוטות (הדבר נכון במיוחד לקבוצה בה בלוטות חיוביות התבררו כשליליות), שיעור ההישנות המקומית היה נמוך מאד, ולכן ניתן היה לשקול האם אפשר להימנע אצל חולות אלו ממתן טיפול קרינתי משלים. לעומתן, בקרב , במיוחד כאשר PCR חולות שאצלן לא הושג שארית הגידול נמצאה בבלוטות הלימפה, שיעור ההישנות המקומית והאיזורית ללא קרינה היה גבוה (%11-%22), לכן לקבוצת חולות זו, הומלץ על טיפול בקרינה לאחר הניתוח [02]. כיוון נוסף של טיפול תרופתי טרום ניתוחי, הוא טיפול אנדוקריני ראשוני (הורמונותרפיה נאו-אדג’ובנטית), המהווה אפשרות טיפול נוספת בגידולים המבטאים רמות גבוהות של הקולטן לאסטרוגן. המטרות זהות לאלה של טיפול כימי ראשוני, קרי צמצום מסת הגידול על מנת לאפשר ניתוח בכלל וניתוחים משמרי שד בפרט. עבודות שהשוו בין מתן לתרופות מקבוצת מעכבי ארומטז tamoxifen בנשים אחרי גיל הבלות, מצאו יתרון מבחינת תגובת הגידול ושיעור הניתוחים משמרי השד, בעקבות טיפול בתרופות אלה. ברוב העבודות נמצא שכאשר משך הטיפול עולה על שלושה חודשים, התגובה טובה יותר. כיום אין עבודות רבות המשוות בין מתן כימותרפיה לטיפול אנדוקריני טרום ניתוחי. עם זאת זוהי אופציית טיפול טובה [12], בעיקר עבור נשים מבוגרות עם גידולים גדולים בשד שמתאפיינים בקולטנים חיובים לאסטרוגנים. על מנת לסייע לחולות להחליט על טיפול כזה או אחר (נאו-אדג’ובנטי לעומת ניתוח, או טיפול כימי טרום ניתוחי לעומת טיפול אנדוקריני), נבדק שימוש בבדיקה המולקולרית 21 -gene Recurrence Score ) באמצעותה ניתן להעריך Oncotype - DX ™ ™) מהו הסיכון להישנות הגידול על בסיס ביטוי

97