DENTAL TRIBUNE - 05/2020 VOL. 17, NO. 1+2

14

DENTAL TRIBUNE ISRAEL | 05/2020

מה הקשר???

 במקרה שלנו, למרות גרסתו המפורטת של הרופא המטפל, הרשומה הרפואית לא שיקפה את ההסברים שניתנו למטופלת, חלופות הטיפול שהוצעו לה, ומהלך מפורט של הניתוח שבוצע. נקודה משמעותית במקרה שפעלה לרועץ הרופא המטפל הינה סמיכות הופעת התלונות והכאבים לאחר ביצוע הניתוח. בסיכומו של עניין, לא ניתן היה לשלול כי נזקיה הנוירולוגים של התובעת אינם קשורים לניתוח נשוא התביעה ולאור הסיכון בהעברת נטל הראיה וקביעה רוחבית של בית המשפט, התיק הסתיים בפשרה בחוץ לכותלי בית המשפט.

באופן פתאומי כשלושה שבועות לאחר הניתוח. ⋅ הבדיקות שעברה התובעת לא הדגימו בעיה או עדות לפגיעה בעצב. ⋅ לפיכך, אין קשר בין הטיפול שניתן על ידי הרופא המטפל לנזק. המומחה העריך את נכותה הצמיתה בגין 5% של התובעת בשיעור של פגיעה עצבית. מומחה ההגנה בתחום הנוירולוגיה קבע:  ממצאי בדיקתה של התובעת על ידי המומחה הדגימו ירידה בתחושת מגע, בתחושת דקירה וקור באזור מוגבל בלחי ובעפעף התחתון משמאל, המתאים לאזור העצבוב של העצב האינפרה אורביטלי המהווה חלק מאזור העצבוב של הענף המקסילרי, שהוא אחד משלושת הענפים של העצב הטריגמינלי השמאלי. אולם, ישנה תחושה תקינה בשאר הטריטוריה של העצב הטריגמינלי השמאלי וישנו תפקוד תקין של הענף המוטורי של העצב הטריגמינלי. שאר עצבי הגולגולת תקינים, טונוס השרירים, החזרים גידיים ופלנטריים תקינים, הליכה תקינה. אין פגיעה תחושתית בענף האופטלמי ובענף המנדיבולרי. הבדיקה של תפקוד העצב הטריגמינלי העלתה כי ההולכות החשמליות הינן תקינות. סף התחושה לגירוי חשמלי נמצא בתחום הנורמה משני הצדדים. כמו כן, המומחה אף התייחס לממצאי הבדיקה הנוירולוגית אשר נערכה לתובעת במסגרת בקופת החולים אשר נמצאה תקינה ולא העלתה חוסר נוירולוגי תחושתי. המומחה העריך את נכותה הצמיתה בגין 10% של התובעת בשיעור של פגיעה בעצב הטריגמינלי.  דיון משפטי של המקרה:  מדובר במקרה קלאסי של סיכון להעברת נטל הראיה מכתפי התובעת לכתפי הרופא המטפל, בשל הליקויים ברישום הרפואי. מחד, ממצאי הבדיקות הדגימו כי מדובר בפגיעה בעצב הטריגמינוס (ענף מקסילרי), בצד שמאל אשר לפי הנטען, נגרם במהלך הניתוח שעברה התובעת אצל הרופא המטפל. מנגד, לטענת הרופא המטפל ממצאי בדיקותיה הקלינית והרנטגניות בביקורות שלאחר הניתוח העידו על ריפוי תקין. במצב דברים זה, בבואו של בית המשפט לבחון את שאלת האחריות והקשר הסיבתי, הבסיס להכרעה הינו הרשומה הרפואית, אשר אמורה לשקף את כל המהלך העובדתי והרפואי של המקרה.

צילום סיטי, לא הדגימו פתולוגיה. על פי הדיווח של התובעת, הכאב היה קל והגיב טוב מאוד לכדור אחד של נרוסין. התובעת דיווחה כי סובלת שנים ממיגרנות. בדיקת שרירי הלעיסה הדגימה רגישות מוגברת מצב המוכר ומתואר היטב ברפואה הכללית וברפואת Tension הפה והלסתות ונקרא בשם Myofasical pain או headache הנובע מגורם dysfunction syndrome נפשי, שחיקה והידוק שיניים. בסיכומו של עניין, על אף העובדה שממצאי הבדיקות הקליניות והרנטגניות הדגימו ריפוי תקין ומלא והתובעת סבלה שנים ממיגרנות (נתמך ברשומה הרפואית) וטופלה בתרופות נוגדות דיכאון, היא הופנתה להמשך בירור אצל רופא משפחה ונוירולוג. הרופא המטפל היה משוכנע כי כל תלונותיה של המטופלת אינן קשורות כלל ועיקר לטיפול שניתן לו על ידה.  ההגנה תמכה את טענותיה באמצעות חוות דעת של מומחה בתחום כירורגית הפה והלסתות ומומחה בתחום נוירולוגיה.  מומחה ההגנה בתחום כירורגיית הפה והלסתות קבע: ⋅ צילום רנטגן שבוצע לתובעת מדגים כי הניתוח להרמת הסינוס נעשה כהלכה. ⋅ לא הופיעו סיבוכים לאחר הניתוח והריפוי היה תקין, אולם כשלושה שבועות לאחר הניתוח, טענה התובעת כי הופיע כאב פתאומי באזור לחי שמאל. ⋅ ישנה רגישות בחריר האינפרה אורביטלי משמאל, בחריץ הסופרה אורביטלי משמאל וברקה השמאלית. הרגישות הינה סובייקטיבית לחלוטין. ⋅ כאשר נגרמת פגיעה בעצבים תוך כדי ניתוח, הבעיה מתגלה מיד לאחר תפוגת האלחוש, בעוד שבמקרה הנדון הבעיה הופיעה רק לאחר כשלושה שבועות לאחר הניתוח. אי לכך, לא ניתן לקשר אותה עם הטיפול שבוצע על ידי הרופא. ⋅ בניתוח הרמת סינוס, אין אפשרות להגיע לאזור העצב בתקרת הסינוס מאחר וכל הניתוח מתבצע ברצפת הסינוס, מה גם שצילום הסיטי שבוצע טרם הניתוח, מדגים כי הסינוס גדול, כך שהמרחק לעצם גדול מאוד ולא ניתן לפגוע בו תוך כדי הניתוח. המקום היחיד שניתן לפגוע בו בניתוח, הינו החריר האינפרה אורביטלי ובמקרה כזה כאמור, הפרעת חוסר התחושה מתגלה מיידית כאשר פגה השפעת האלחוש. ⋅ התובעת לא התלוננה באף שלב לאחר הניתוח על הפרעה בתחושה, אלא רק על כאבים שהופיעו

והפעיל לחץ על סיבי העצב האינפרה אורביטלי השמאלי ובכך פעל בניגוד לכללים הכירורגיים המקובלים וגרם לפגיעה פיזית בעצב ולתסמינים מהם סובלת התובעת. ⋅ , Trigeminal neuropathy תופעת ה- הופיעה כתוצאה מפגיעה בעצב האינפרה אורביטלי השמאלי במהלך הניתוח לעיבוי רצפת הסינוס המקסילרי השמאלי ומנעה מהתובעת לשקם את חוסר המשנן בצד שמאל של הלסת העליונה. כתוצאה מכך, התפתח קליק בפרק הלסת השמאלי מלווה בהפרעה בלעיסה. המומחה העריך את נכויותיה הצמיתות של התובעת כדלקמן: נכות צמיתה – בגין פגיעה פיזית 30% בעצב האינפרה אורביטלי. נכות צמיתה – בגין הפרעה בפרק 10% הלסת השמאלי. מומחה התביעה בתחום הנוירולוגיה קבע:  ⋅ התובעת סובלת מכאבים עקשניים, עזים ומתמשכים באזור העצב הטריגמינלי השמאלי. ⋅ MRI היות וממצאי בדיקת ה- תקינים, מה שנותר הוא להמשיך בטיפולים התרופתיים, שעד כה לא הוכיחו עצמם כיעילים. ⋅ מיקום הכאב, מיקום הניתוח וקשר הזמן, קושרים בין הגורמים, כך שההסבר היחיד לתופעה של כאב נוירופטי באזור זה הוא פגיעה בניתוח במהלך העצב, הענף המקסילרי של הטריגמינוס השמאלי. ⋅ ממצאי בדיקת התובעת הדגימו פיזור של ההפרעה התחושתית ההולם באופן מדויק את פיזור הענף המקסילרי של העצב הטריגמינלי, מה שמחזק מאוד את הבסיס האורגני של ההפרעה. בהתאם לכך, העריך המומחה את נכותה הנוירולוגית הצמיתה של  .30% התובעת בשיעור של תגובת הרופא המטפל: התובעת הגיעה בהפניית רופא השיניים שלה לצורך ביצוע שתלים בסגמנט השמאלי העליון. במהלך הביקורת, נבדקה התובעת על ידו והוסברה לה תוכנית הטיפול, שכללה השתלת עצם בסינוס המקסילרי השמאלי והחדרת שלושה שתלים. כחודשיים לאחר מכן, בוצעה לתובעת השתלת עצם והרמת סינוס, זאת לאחר שהתובעת נתנה את הסכמתה מדעת הן דרך התנהגות והן בחתימתה על טופס ההסכמה. מהלך הניתוח והביקורת לאחר מכן שיקפו ריפוי תקין ומלא. כחודש לאחר הניתוח, הגיעה התובעת והתלוננה כי אמש החלה לסבול מכאבים. בדיקה קלינית ורנטגנית, כולל

מאת: עו"ד אילנה מושכל וד"ר טניה קצפ מדנס

53 סיפור המעשה הינו במטופלת, בת במועד האירוע, אשר הופנתה למומחה לכירורגיית פה ולסתות (להלן: "הרופא המטפל") לצורך ביצוע ניתוח לעיבוי רצפת הסינוס השמאלי. מהלך הניתוח היה תקין לחלוטין. לטענת המטופלת, לאחר הניתוח סבלה מנפיחות של הפנים בצד שמאל ומכאבים. זאת ועוד, כשבועיים לאחר הטיפול, חשה בפרץ של כאב חד וחזק מאוד בלחי השמאלית, אשר הקרין לעין שמאל. בעקבות זאת, ומאחר והרופא המטפל לא הצליח להקל על כאביה, פנתה המטופלת ביוזמתה לבית חולים, שם ניתנו לה תרופות לשיכוך כאבים והפנייה למרפאת הכאב של בית החולים. במסגרת ביקורה במרפאת הכאב, עברה המטופלת בירור כולל, לרבות של המוח. ממצאי MRI בדיקת הבדיקות הדגימו כי מדובר בפגיעה בעצב הטריגמינלי (ענף מקסילרי), בצד שמאל. קביעת בית החולים הייתה כי הפגיעה נגרמה במהלך וכתוצאה מהניתוח לעיבוי רצפת הסינוס השמאלי, אשר בוצע על ידי הרופא המטפל. לטענת המטופלת, היא עברה בהמשך טיפולים תרופתיים שונים, אך לא חל שינוי במצבה ולכן המשיכה לסבול מכאבים קשים בצד שמאל של הפנים ואף קיבלה אישור להשתמש בקנאביס רפואי. המטופלת הגישה תביעה נגד הרופא המטפל בבית משפט השלום. עיקר תלונותיה של התובעת במועד הגשת התביעה: כאב תמידי בלחי שמאל, הפרעה תחושתית בצד שמאל של הפנים, כאב בפרק הלסת השמאלי. כתוצאה מכך, נטען על ידי התובעת כי נגרמה לה פגיעה ביחסי אישות והיא אף נאלצה להפחית את היקף .50%- משרתה ב התביעה תמכה את טענותיה בחוות דעתם של מומחה לכירורגיית פה ולסתות ומומחה בתחום הנוירולוגיה.  מומחה התביעה בתחום כירורגיית הפה והלסתות מנה את הליקויים שנמצאו לדעתו בטיפול כדלקמן: ⋅ דו"ח מהלך הניתוח – לא היה מפורט דיו ומשכך לא ניתן לדעת אלו פעולות בוצעו על ידי הרופא במהלך הניתוח. ⋅ אין הסברים מתועדים אודות חלופות אפשריות לטיפול ואודות הסיכונים והסיבוכים של הטיפול ⋅ התובעת הוחתמה על טופס הסכמה דקות ספורות לפני הניתוח, בניגוד לאמור בחוק זכויות החולה. ⋅ הרופא המטפל הפשיל את רקמת החניכיים בעמדה גבוהה מהנדרש

ועתה, הטיפ של מדנס...

המושג המשפטי "העברת נטל הראיה" ההלכה היא כי היעדר רישום או רישום לקוי ברשומה הרפואית פועל לרעת הנתבע ובמקרים של רשלנות רפואית לרעת המוסד או הצוות הרפואי. בית המשפט העליון השתמש לראשונה במונח נזק ראייתי בהקשר הרישומי בע"א סמדר עמר נגד קופת 789/89 חולים כללית. היעדר רישום יכול להיות – חוסר בנתונים ברשומה עצמה או מקרים של אובדן רשומה או חלק ממנה. גם טפסי הסכמה, תמונות, סרטי מוניטור וניטור, בדיקות הדמיה ומודלים הם חלק מהרשומה. במקרים כאלו של חוסר או היעדר רישום, עובר נטל הוכחת העובדות החסרות אל המוסד הרפואי או הצוות הרפואי. עוד חשוב לשים לב שגם אי קיום בדיקות אשר לו קוימו יכלו להצביע על הגורמים לנזק או על מועד התרחשותו (ולא רק חסר רישומי), הוכר בפסיקה כגורם נזק ראייתי.

Made with FlippingBook HTML5