השתלמויות תשע"ו 2015-2016

הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד נא לצרף טופס זה לטופס ההרשמה ולשלוח למשרדי הארגון

ברכות, נהלים וטפסים

הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע”מ קרן השתלמות למורים וגננות קרן השתלמות למורים מנהל העסקים של הקרנות מורי סמינרים ומפקחים בע”מ תיכוניים בע”מ

לכבוד קרן השתלמות למורים וגננות, מורי סמינרים ומפקחים בע”מ קרן השתלמות למנורים תיכוניים בע”מ ע”י הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע”מ מנהל העסקים של הקרן קיבוץ גלויות 43, תל-אביב 05566

א.ג.נ., הואיל ואושר לי לצאת בשנת הלימודים תשע”ו לשנת השתלמות, והואיל והודעתי לכם כי אני משתלם/ת בארגון המורים העל-יסודיים (שם מוסד הלימודים) קוד מוסד הלימודים(כמצוין במדריך למשתלם): נא סמן הסניף בו ברצונך ללמוד

380

חיפה וצפון 370 360 תל-אביב והמרכז והואיל ואני מבקש/ת כי תעבירו את שכר הלימוד ישירות למוסד הלימודים הנ”ל: ירושלים 365 נגב ודרום

1. אני הח”מ _______________________________ הגר/ה ב ___________________ (שם משפחה ושם פרטי) (רחוב / מספר בית / ישוב)

מס’ תעודת זהות ________________________________ (כמצוין בתלוש השכר)

נותן/ת לכם בזה הרשאה לחיוב חשבוני אצלכם עבור שכ”ל במוסד הנ”ל שלא יעלה על ערך שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת לימודים שבועית אשר אושרה לי, במועדים שיהיו נקובים ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע”י מוסד הלימודים ופרטי יהיו נקובים בהם. 2. הנני מוותר/ת על קבלת הודעות חיוב מכם בגין חיובים אלה. 3. אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ”ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען. 4. הוראה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח’ קיבוץ גלויות43, תל אביב05566. 5. הנני משחרר/ת אתכם מכל אחריות בעד נזק, הפסד, הוצאות וכו’ העלולים להיגרם עקב אי מילוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא. 6. הריני מתחייב/ת לבקשאישור מזכירות קרן ההשתלמות בה אני עמית/ה, לפני כל שינוי בתכנית הלימודים שאושרה לי, או שינוי במוסד הלימודים.

תאריך חתימת המשתלם

אישור המוסד הננו מאשרים, כי מר/גב’ ____________________________ ת.ז. _________________________ חתם בפנינו על טופס הרשאה זה לאחר שזיהינו ואימתנו את הפרטים האישיים הכלולים בטופס.

שם המאשר תפקיד חתימה וחותמת המוסד

02-04/01-ST’ ט

13