השתלמויות תשע"ו 2015-2016

טופס הרשמה למורים שאינם בשבתון לקורסים של המרכז לפיתוח מקצועי במכללת ארגון המורים לוגו ארגון ומכללה מ2 צדדים המחלקה לפיתוח מקצועי והשתלמויות בשנה”ל תשע”ו לכבוד ארגון המורים העל יסודיים, המרכז להשתלמויות (נא לסמן ולשלוח בהתאם לסניף בו ברצונך להירשם) תל-אביב והמרכז (קוד המוסד 063 ) דרך מנחם בגין 32. תל-אביב6538166 פקס’ 6340665-30 נגב ודרום (קוד המוסד 563 ) רח’ בן צבי 01, מגדל הרכבת, באר שבע . פקס’ 3752726-80 ירושלים (קוד המוסד 073 ) רח’ הלל4, ת.ד. 7002, ירושלים .פקס’ 9932226-20 חיפה וצפון (קוד המוסד 083 ) רח’ יפו 751, חיפה .פקס’ 4114558-40

ברכות, נהלים וטפסים

אני, הח”מ, מבקש/ת להירשם לקורסים, כפי שאפרט להלן:

מחיר הקורס

תאריך תחילת הקורס

שם הקורס

קוד הקורס

הצהרה

ידוע לי שהקורס מסובסד בחלקו ע"י ארגון המורים למורים חברי הארגון שאינם בשבתון הנני חבר/ה בארגון המורים איני חבר/ה בארגון המורים הנני גמלאי/ית:כן לא עובד חלקית: כן לא הנני מצהיר/ה כי אינני בשנת שבתון הנני מודע/ת שאני עלול/ה להיתבע על הצהרת כזב

פרטי משתלם ותשלום עבור ההשתלמות (נא למלא בכתב ברור)

שם משפחה: _____________________ שם פרטי: ________________ ת.ז. ______________ (9 ספרות)

כתובת: רח’ ומס’ בית ____________________ עיר ______________ מיקוד ____________

טל’ ________________ טל’ נייד ______________ דוא”ל ____________ @ _________________________

תאריך לידה ____________ מצב משפחתי _______________ מין ז / נ _______________

תאריך: _______________ חתימה: _________________

פרטי תשלום בכרטיס אשראי (לשליחה בפקס’, בדואר או סרוק במייל לסניף בו ברצונך להירשם כמפורט מעלה)

סוג הכרטיס ______________ מס' __________________________________ בתוקף עד __________ שם בעל הכרטיס ______________________ ת.ז. ____________________ מס' תשלומים ____________

לתשומת לב: ההרשמה לקורס תקפה רק לאחר הסדרת התשלום

st - 02-05/-01 ' ט

15