מכבי - ממבט ראשון - מגזין מקצועי על עיניים - מרץ 2020

2020 מרץ

ממבט ראשון מגזין מקצועי על עיניים

Age Related Macular Degeneration ניוון מקולרי גילי - מיגרנה ויזואלית גלאוקומה בגיל הרך טיפולים תרופתיים להאטת ההתקדמות של קוצר הראייה התאמת עדשת מגע סקלרלית למטופלת לאחר טראומה בקרנית

RK התאמת עדשות מגע למטופל אחרי ניתוח פגיעות ראש טראומתיות והשפעתן על הראייה

חמש שנים ברציפות מכבי מובילה וצומחת עם כמות המצטרפים הגבוהה ביותר מבין כל קופות החולים נו די, תמשיכו

מכבי 112,900

מאוחדת

כללית

לאומית

2015 -2019 מצטרפים נטו בשנים

מכבי יש קופות חולים ויש

תוכן עניינים

RK התאמת עדשות מגע למטופל אחרי ניתוח 21 ד"ר סטיב וונטש................................................................. מה הקשר בין שקי חול בסין להאטת קוצר ORTHO-K הראייה: עדשות 22 גב' מיכל להב - רייס ....................................................... הכירו את אורקם 24 מר נתן פייט ומר מתן בר נוי.......................................... האטת התקדמות המיופיה עם עדשות מגע 26 גב' אורטל סבג ................................................................. גאווה ישראלית ובינלאומית: שמיר תעשית אופטיקה 28 מר זהר קצמן .................................................................... פגיעות ראש טראומתיות והשפעתן על הראייה 30 ד"ר חיה שיימס.................................................................. 34.................................................. מכון עיניים מכבי חולון אופטומטריה היא הרבה מעבר לבדיקת ראייה 36 גב' אלכסנדרה זילברוורג ..............................................

4........................................................................ דברההנהלה

ניוון מקולרי גילי Age Related Macular Degeneration 6 פרופ' זוהר חבוט-וילנר ..................................................... מיגרנה ויזואלית 10 ד"ר עינת קליין ................................................................... גלאוקומה בגיל הרך 12 ד"ר אלדר רוזנפלד ..........................................................

טיפולים תרופתיים להאטת ההתקדמות של קוצר הראייה 16 ד"ר ניר ארדינסט ופרופ' יאיר מורד.............................

לשלוט בקוצר ראייה עם טכנולוגיה פורצת דרך 18 מר עודד צביבך ................................................................

התאמת עדשת מגע סקלרלית למטופלת לאחר טראומה בקרנית 20 גב' אירית חכם ומר אלי סביון ......................................

להוביל זו אחריות, שנה 20 להוביל זה סטנדרט

להיראות טוב לראות טוב

www.maccabi-optic.co.il

לפרטים נוספים:

www.maccabi-optic.co.il

3

2020 מרץ

דבר ההנהלה

רופאי עיניים, אופטומטריסטים וזכיינים יקרים, גאווה גדולה בשבילי להציג בפניכם את הגיליון השני של מגזין “מכבי ממבט ראשון” – מגזין מקצועי של רשת האופטיקה “מכבי ממבט ראשון” מבית מכבי יזמות וניהול שהושק בשנה שעברה.

שנה לרשת מכבי ממבט ראשון. זהו ציון דרך משמעותי בחיי הרשת 20 החלה ואנו השנה נחגוג 2020 שנת שנות פעילות אינטנסיבית לטובת חברי מכבי יחד אתכם כשותפי דרך שלנו. 20 ואנו גאים על

השנה האחרונות יחד איתכם 20 רשת מכבי ממבט ראשון מבית מכבי שירותי בריאות הפכה במהלך כשותפים לדרך למודל למצויינות בשרות לחברי מכבי אשר נדרשים למימוש זכאותם בתחום האופטומטריה במסגרת שירותי הבריאות הנוספים ובכלל. השנה האחרונות נבנה בעבודה קשה יום יומית 20 המוניטין של רשת מכבי ממבט ראשון שנבנה במהלך לשם שמירה על רמת מקצועית גבוהה של האופטומטריסטים ונותני השרות בקרב זכייני הרשת ועל מחוייבות למתן שרות ברמה הגבוהה ביותר עבור חברי מכבי הנזקקים לשרותים אלו. שרותים אלו הם חלק מחזון מכבי להיות ארגון השרות הטוב במדינת ישראל תוך הבנה כי בלב השרות ובמרכז תפיסת השרות של מכבי עומד “החבר”. אנו נמשיך לעמול על כך תוך שמירה על הסטנדרטים הגבוהים הנדרשים מאיתנו כרשת מקצועית. לשיטתי, חלק בלתי נפרד מתפיסת העולם של הרשת היא עבודה והתנהלות בהתאם לתקנון שב”ן מכבי, נהלי הרשת ושקיפות מלאה בין הזכיינים לבין הנהלת מכבי ממבט ראשון. אני מאמין שעמידה על העקרונות והערכים של קבוצת מכבי והמשך פיתוח הרשת ומיצובה כרשת המקצועית בישראל תשרת את הרשת, את הזכיינים וכי חשוב את חברי מכבי.

אין ספק: “יש קופות חולים ויש מכבי”.

תודה רבה, דניאל ברמן

מנכ”ל מכבי יזמות וניהול

4

זכיינים יקרים, אני גאה ושמח להציג בפניכם את הגיליון השני של המגזין המקצועי מבית "מכבי ממבט ראשון", שנכתב בשיתוף

זכיינים יקרים, שנה לתחילת 20 השנה אנחנו מציינים "מכבי ממבט הפעילות של רשת שנה שבהן גדלה הרשת 20 ראשון",

רופאי עיניים מהמרכז הרפואי תל אביב, מכון העיניים "אסותא השלום" ואופטומטריסטים זכייני הרשת "מכבי ממבט ראשון".  הגיליון החדש עוסק בנושאים עדכניים וחדשניים הרלוונטיים בעולמות האופטומטריה ורפואת העיניים של ימינו ומביא עמו חידושים ועדכונים מרתקים אשר ללא ספק יתרמו לכל אנשי המקצוע ברשת. דגש מיוחד ניתן להצגת מקרים העוסקים בהתאמת עדשות מגע מיוחדות למטופלים עם קרניות אי רגולריות.  ברצוני להודות לכלל העוסקים במלאכה אשר תרמו להפקת המגזין: לכותבים אשר חלקו מניסיונם המקצועי והאקדמי העשיר, למר דניאל ברמן מנכ"ל "מכבי יזמות וניהול", למר ליאור גן, מנהל הרשת ולגברת אלכסנדרה זילברוורג, מנהלת בקרה ותהליכים של הרשת, על תרומתם להפקת המגזין. תודה מיוחדת לד"ר שירי שולמן, מנהלת מכון העיניים "אסותא השלום" ולד"ר ניר ארדינסט על הליווי המקצועי המעשיר. אנו, ברשת "מכבי ממבט ראשון", ממשיכים להוביל את ענף האופטומטריה המקצועי בישראל תוך שמירה על עדכונים מקצועיים תדירים לרווחת זכייני הרשת ולחברי קופת החולים "מכבי".

חנויות בפריסה ארצית, 100 למעל ממשיכה את ההתמקצעות המתמדת בכל תחומי ” SKY האופטומטריה, השיקה את מותג הבית “ מגוון ואיכותי וממשיכה לבסס את עצמה כרשת האופטומטריה המקצועית בישראל. שנה זה המון זמן במונחים של רשתות, במיוחד 20 כשמדובר ברשת המורכבת מזכיינים, אך זהו בדיוק סוד הקסם של הרשת שלנו, כי השותפים והאנשים שמרכיבים אותה ומלווים אותה יום יום, דואגים לשירות מעולה ומענה מקצועי ברמה הגבוהה ביותר עבור חברי קופת חולים "מכבי". היום אנחנו משיקים את המהדורה השניה של המגזין וזוהי הזדמנות מצוינת "מגזין ממבט ראשון" המקצועי להודות לכולכם על תרומתכם להצלחת הרשת. יש לנו עוד הרבה תכניות להמשך הדרך, אך גם המון סיפוק וגאווה מההישגים עד כה.

מאחל לכם קריאה נעימה ומעשירה, נתן פייט מנהל מקצועי, מכבי ממבט ראשון

בברכה, ליאור גן מנהל רשת, מכבי ממבט ראשון

להוביל זו אחריות, שנה 20 להוביל זה סטנדרט

לפרטים נוספים:

www.maccabi-optic.co.il

5

2020 מרץ

ניוון מקולרי גילי – Age Related Macular Degeneration פרופ' זוהר חבוט-וילנר

גילוי המחלה המחלה מערבת בדרך כלל את שתי העיניים ותיתכן אסמטריה בין העיניים עם מחלה בשלבים שונים וקצב התקדמות שונה בין שתי העיניים. השלבים המוקדמים של המחלה לא מלווים בדרך כלל בשינויים בראייה או תלונות עיניות והמחלה תתגלה בבדיקת העיניים. השלבים המתקדמים של המחלה מלווים בסמפטומים הקשורים בנרחבות המחלה. בדיקת העיניים כוללת: בדיקת חדות ראייה, בדיקה במנורת סדק, צילום ) של כלי הדם Fluorescein Angiography פלואורסצאין ( .OCT ברשתית וצילום הרשתית במכשיר בצילום הפלואורסצאין מוזרק חומר ניגוד פלואורוסצנטי לוריד היד, החומר מגיע לכלי הדם בעין ומבוצע צילום של קרקעית העין דרך פילטר אור כחול. מטרת הצילום הינה הדגמת כלי הדם ברשתית והוא מסייע באבחנת סוגי הנמ”ג השונים. תופעת הלוואי העיקרית של הבדיקה הינה בחילה או הקאה, אך עלולה להיות גם אלרגיה לחומר. במקרים של אלרגיה לחומר הניגוד או קיום אסטמה, יש לבצע הכנה עם מתן פרדניזון לפני הבדיקה. ) הינו צילום Optical Coherence Tomography( OCT צילום לא פולשני, קל לבצוע וללא תופעות לוואי או סכנה כלשהיא בביצועו. המכשיר מאפשר לקבל תמונות של הרשתית ברזולוציה הקרובה לחתכים היסטולוגים ומאפשר אבחנת סוגי הנמ”ג השונים גם במקרים בהם חלים שינויים אשר לא ניתן לזהותם בבדיקה הקלינית. כמו כן ניתן לבצעו מספר פעמים רב מהווה OCT והוא מאפשר מעקב הדוק אחר המחלה. צילום ה- .AMD כיום את בדיקת הבחירה באבחנת מאפשר הדגמת כלי דם באפן לא OCT-ANGIO- מכשיר ה פולשני מבלי הצורך בהזרקת חומר פלואורסצנטי. השימוש בהדמייה זו יעיל במקרים בהם יש ספק באבחנת כלי דם בדמית ) על פי הדמיות Choroidal neovascularization (CNV (( והיא מהווה כלי אבחנתי נוסף שמסייע FA ו- OCT אחרות כגון במקרים אילו לקבלת החלטות טיפוליות במחלת הנמ”ג הרטוב. סוגי המחלה ) Non-Neovascular AMD נמ”ג יבש - ( מהחולים 90% זוהי הצורה השכיחה של המחלה ומופיעה בכ- ממקרי אבדן הראייה כאשר 10% במחלה. היא גורמת לכ- ישנה מחלה יבשה מתקדמת. המחלה מתאפיינת בפגיעה בשכבות הרשתית העמוקות הכוללות את שכבת תאי האפיתל ) ושכבת קולטני האור שמעליו RPE הפגמנטרי של הרשתית ( ). חלה שקיעת משקעים צהובים המכילים Photoreceptors( צברי חלבונים ושומנים מתחת לתאי האפיתל הפגמנטרי,

מהי מחלת ניוון מקולרי גילי (נמ”ג) ? ) הנמצאת בחלק macula lutea נמ”ג גורמת לניוון של המקולה ( המרכזי של הרשתית ואחראית על הראייה המרכזית וראיית הצבעים. במצב של מחלה מתקדמת תיתכן פגיעה משמעותית באיכות חייו של החולה עקב קושי בבצוע מטלות יומיות בסיסיות כגון קריאה, כתיבה, צפיה בטלביזיה, זיהוי פני אנשים ונהיגה. הראייה ההקפית נשמרת ולכן לא יחול עוורון מלא גם במקרים המתקדמים. מחלת הנמ”ג הינה למעשה הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי ובישראל. 50 לאבדן ראייה מעל גיל גורמי הסיכון למחלה Beaver Dam הינו גורם הסיכון העיקרי למחלה. מחקר ה- גיל הראה שבקרב לבנים שכיחות המחלה הינה פחות Eye Study . עוד הראה 75-85 בגילאי 30% ועולה לכ- 43-54 בגילאי 10% מ- המחקר כי ככל שהגיל עולה הסיכון להתקדמות המחלה עולה: .75 סיכון מעל לגיל 46% ו- 43-54 סיכון בגילאי 4% עישון מכפיל את הסיכון להתפרצות המחלה. מדובר עישון הן בעישון פעיל והן בנזק שנגרם מעישון בעבר. יש חשיבות לכמות ומשך העישון וככל שאילו רבים יותר כך הסיכוי להופעת המחלה והתקדמותה עולה. המצאות המחלה בקרב בני סיפור משפחתי וגנטיקה משפחה מעלה את הסיכון לחלות בה. כאשר להורה אחד יש 50% מחלה מתקדמת אזי הסיכוי למצב דומה בילדיו הינו כ- ובתאומים זהים ישנה התאמה כמעט מלאה בסיכון לפתח את גנים 19 המחלה. בשנים האחרונות נמצא כי שנוי ברצף של קשור בהתפתחות המחלה. בנוסף, יש קשר בין עישון לנטייה הגנטית למחלה ובאנשים מעשנים עם נטייה גנטית למחלה יש לחלות לעומת לא מעשנים וללא רקע גנטי למחלה. 10 סיכוי פי כיום, אין תבחינים גנטיים המאבחנים את המחלה או מנבאים מי יחלה בה ואין המלצה לבצע בדיקות גנטיות למחלה לאור כך שהמחלה מושפעת כפי הנראה מגנים רבים (שחלקם כפי הנראה טרם נתגלו) ומגורמים סביבתיים כגון עישון ותזונה. המחלה שכיחה יותר בקרב לבנים מאשר אנשים מוצא ממוצא אפרקאי/היספנים/לטינים. גבוה ובגברים גם BMI צריכת מזון עתיר שומן וכולסטרול השמנה בטנית (עלייה ביחס מותן- ירך). ) מוגברים עשויים להיות קשורים בסיכון CRP( מדדי דלקת להתקדמות המחלה. (שנמצאו קשורים במחלה בחלק גורמי סיכון לא ודאיים מהמחקרים אך לא קשורים במחלה במחקרים אחרים) כוללים: יתר לחץ דם, מחלות קרדיווסקולריות, חשיפה לשמש, צריכת .D וויטמין B אלכוהול וערכי ויטמין

6

א: נמ"ג ביניים - תמונת צבע של דרוזן בינוניים 2 תמונה וגדולים, חלקם מתמזגים תמונה 2 א : נמ " ג ביניים - תמונת צבע של דרוזן בינוניים וגדולים , חלקם מ

משקעים אילו קרויים דרוזן והם עשויים לגרום להחלשות .RPE והדקקות של ה- שלבי המחלה ) Early AMD מחלה מוקדמת - ( מיקרון) 63 או דרוזן קטנים (מתחת ל- RPE כוללת המצאותשינויי מיקרון). הסיכוי להתקדמות 63-125( או מספר דרוזן בינוניים שנים והסיכוי 5 במשך 1% לשלב מתקדם של המחלה הינו כ- שנים. 10 לאחר 15% להתקדמות להופעת דרוזן גדולים הינו במרבית המקרים לא יהיו כל סמפטומים ואם יהיו הם עשויים לכלול קושי באבחנה בעוצמת צבעים או אור וירידה קלה מאד ) 1 (תמונה בראייה.

במקולה RPE : נמ"ג מוקדם - דרוזן קטנים ושנוי 1 תמונה תמונה 1 : נמ " ג מוקדם - דרוזן קטנים ושנוי RPE במקולה

של דרוזן בינוניים OCT ב: נמ"ג ביניים - תמונת 2 תמונה וגדולים, חלקם מתמזגים תמונה 2 ב : נמ " ג ביניים - תמונת OCT של דרוזן בינוניים וגדולים , חלקם מתמזגים

) Intermediate AMD מחלת הביניים - ( מיקרון) מרובים או דרוזן אחד 63-125( כוללת דרוזן בינוניים .RPE מיקרון). ייתכנו אזורי הדקקות 125 גדול לפחות (מעל ל- 18% הסיכוי להתקדמות לשלב מתקדם של המחלה נע בין שנים (בהתאם למעורבות המחלה בעין אחת 5 לאחר 26% ל- או שתי עיניים). בשלב זה החולים עשויים להיות סמפטומטים וזאת בהתאם לנרחבות המחלה ויכולים לדווח על שינוי בראייה עם קושי בהבחנה בצבעים, בהסתגלות לחושך, הופעת תמונה מעוותת עם ראיית קוים עקומים ולא ישרים, או פגמים בשדה ) 2 (תמונה הראייה. ) Advanced non Neovascular AMD מחלה מתקדמת יבשה – ( ושכבת קולטני האור RPE הדקקות ואבדן שכבת תאי ה- שמעליו באזורים מרכזיים, קרוי ניוון גאוגרפי. בנוסף, יתכנו שנוי ודרוזן מסביב לאזור ההדקקות. הסיכוי להתקדמות לשלב RPE 5 לאחר 22%-50% מתקדם יבש או רטוב בעין השנייה הינו שנים. במידה ויש מעורבות של הפובאה (המרכז של המקולה) אז תיתכן פגיעה משמעותית בראייה עם אבדן שדה ראייה מרכזי ופגיעה בקריאה, כתיבה, ראייה לרחוק וזיהוי פרצופים. ) 3 (תמונה ) Advanced Neovascular AMD נמ”ג רטוב - ( מכלל חולי הנמ”ג וגורמת 10%-15%- צורת מחלה זו קיימת בכ ממקרי אבדן הראייה הקשורים במחלה. הפגיעה 90% לכ- בשכבות הרשתית החיצונית בשלבי המחלה ה”יבשה” גורמת VEGF - Vascular Endothelial לשחרור חומרים כגון המזרז צמיחת כלי דם חדשים בדמית. Growth Factor

: נמ"ג מתקדם - ניוון גיאוגרפי הנוצר על ידי 3 תמונה ושכבת קולטני האור RPE הדקקות ואבדן שכבת תאי ה- שמעליו עם חשיפה של כלי הדם בדמית שמתחתיה. מסביב לאזור ההדקקות יש דרוזן בינוניים וגדולים, חלקם בוהקים מונה 3 : נמ " ג מתקדם - נוון גיאו רפי הנוצר על ידי הדקקות שכבת תאי ה RPE ושכבת קולטני האור שמעליו עם חשיפה ש הדם בד ית שמתחתיה . מסביב לאזור ההדקקות יש דרוזן בי וגדולים , חלקם בוהקים .

7

2020 מרץ

עם דימום CNV א: תמונת צבע של נמ"ג רטוב מתקדם: 4 תמונה רשתי ונוזל המוקף על ידי דרוזן גדולים ובינוניים תמונה 4 א : תמונת צבע של נמ " ג רטוב מתקדם : CNV עם ד רשתי ונוזל המוקף על ידי דרוזן גדולים ובינוניים

CNV (Choroidal Neovascularization ( כלי הדם הללו אינם תקינים, בעלי חדירות יתר ועשויים לדלוף החלשה RPE ולדמם. הם עשויים לחדור אל הרשתית דרך שכבת ה- והדקה ולגרום לדימומים או נוזלים ברשתית או מתחת לה. במידה ותחול ספיגת הדם והנוזלים יש סיכוי לשיפור בראייה, אך ללא טיפול (ולעיתים אף גם עם טיפול), תיתכן היווצרות רקמת צלקת שעשויה להביא לאבדן ראייה בלתי הפיך. ככל שהצלקת גדולה יותר כך יתכן נזק משמעותי יותר לראייה. הסמפטומים של המחלה כוללים ירידה בראייה, הפרעה בשדה הראייה, עיוות תמונה וקושי בראיית צבעים. ההדרדרות הינה מהירה בד”כ. הסיכוי לפגיעה שנים 3 לאחר 28% בשנה הראשונה, 10% דומה בעין השניה הינו ) 4 (תמונה שנים. 5 לאחר 42% ו- ) Non-Neovascular AMD טיפול בנמ”ג יבש - ( Age-RelatedEyeDiseaseStudiesAREDS&AREDS2- מחקרי ה .AMD בדקו את יעילות נטילת ויטמינים להאטת התפתחות Intermediate המחקרים מצאו כי במטופלים עם מחלת הביניים ( ) בעין אחת או בשתי העיניים או עם מחלה מתקדמת AMD ) בעין אחת, נטילת ויטמינים מפחיתה את Advanced AMD( 5 לאחר 25% הסיכוי להתקדמות למחלה מתקדמת רטובה ב- שנים. הויטמינים 5 לאחר 19% שנים והסיכוי לאבדן ראייה פחת ב- 80 יחב”ל, אבץ 400E מ”ג, ויטמין 500C המומלצים כוללים: ויטמין מ”ג. 2 מ”ג, זאקסנטין 10 מ”ג, לוטאין 2 מ”ג, נחושת ) Advanced Neovascular AMD טיפול בנמ”ג רטוב - ( הטיפול המקובל הינו בהזרקות לזגוגית העין של תרופות נוגדות )CNV( . מטרת הטיפול הינה למנוע צמיחת כלי דם חדשים VEGF ולהקטין את חדירות היתר של כלי הדם ובכך למנוע דליפת נוזל ודם לתוך ומתחת לרשתית. ספיגת הנוזל והדם מתאפשרת הודות . טיפול זה ביצע מהפכה בטיפול בנמ”ג שכן RPE לפעולת תאי ה- לראשונה ניתן טיפול שסייע לשיפור בראייה במחלת נמ”ג רטוב. מהעיניים. הסיכוי להצלחת 40% הטיפול נמצא כמשפר ראייה בכ- הטיפול עולה ככל שניתן בשלבים המוקדמים של המחלה הרטובה, טרם היווצרות צלקת ברשתית. מתן הזרקות הינו טיפול מאד נפוץ ברפואת עיניים ונחשב לטיפול קל ובטוח למדי. תהליך ההזרקה הינו פשוט. ההזרקה מתבצעת לאחר אילחוש מקומי בטיפות עיניים וחיטוי העין בתמיסת יוד (פולידין). מהלך ההזרקה קצר ולאחר מכן אין צורך בשימוש בטיפות עיניים. מקובל להמשיך בהזרקות כל עוד קיימת מחלה פעילה וכאשר חלה שליטה על המחלה והיא איננה פעילה מקובל לרווח את מתן ההזרקות על מנת לשמור על מצב לא פעיל מחד ולהפחית את מתן ההזרקות מאידך. תופעות הלוואי הינן מועטות ומרבית ההזרקות עוברות מצוין. תיתכן אי נוחות במהלך ההזרקה, אך השימוש בטיפות מאלחשות מפחית מאד תופעה זו. לעיתים נוצר שטף דם תת לחמיתי באזור ההזרקה אך אין לכך כל חשיבות קלינית והוא חולף באופן עצמוני ללא צורך בכל טיפול. תופעת הלוואי המסוכנת ביותר הינה זיהום תוך עיני (אנדופתלמיטיס) ועל כן ההנחיה המקובלת הינה לפנות מיידית לבדיקת עיניים בכל מקרה של ירידה בראייה, אי נוחות ניכרת, כאב או עין אדומה המופיעים לאחר הזרקה. פרט לכך יתכנו סיבוכים נדירים כגון פגיעה בעדשה והפרדות רשתית. עליית לחץ תוך עיני תיתכן באחוז קטן של המטופלים ולכן יש חשיבות רבה לבצע מעקב אחר הלחץ התוך עיני בכל מטופל העובר הזרקות. הטיפול אסור בנשים בהריון.

ב: תמונת פלואורסצאין המדגימה את הדימומים 4 תמונה בצבע בהיר CNV בצבע כהה ודלף מה- תמונה 4 ב : תמונת פלואורסצאין המדגימה את הדימומים בצבע כה ודלף מה CNV בצבע בהיר

עם נוזל תוך רשתי CNV המדגימה OCT ג: תמונת 4 תמונה CNV סביב לאזור ה- RPE ושנויים ברמת ה- תמונה 4 ג : תמונת OCT המדגימה CNV עם נוזל תוך רשתי ושנויים ברמת ה RPE סביב לאזור ה CNV

המוזרקים לעין: VEGF חומרים נוגדי 3 יש כיום ) Bevacizumab, Avastin מ”ג ( 1.25 אבסטין

. A-VEGF אבסטין הינו נוגדן בגודל מלא שנקשר לכל האיזופורמים של לטיפול תוך ורידי בסרטן FDA התרופה מאושרת לשימוש על ידי ה-

8

5 תמונה

קולו-רקטלי גרורתי, סרטן שד גרורתי וסרטן ריאות. הטיפול הראשוני ניתן בארה”ב באופן תוך ורידי ובהמשך הוחל בהזרקות לזגוגית העין. השימוש הינו למעשה מחוץ ” והינו הטיפול הנפוץ ביותר off-label“ להתוויתו המקורית בארץ בשל עלותו הזולה. ) Ranibizumab, Lucentis מ”ג ( 0.5 לוסנטיס קולטן מהונדס גנטית recombinant, humanized immunoglobulin G1 kappa isotype therapeutic antibody . מאושר VEGF-A שנקשר לכל האיזופורמים של .FDA לשימוש על ידי ה- שני מחקרים רב-מרכזיים Comparison of AMD Treatment Trials (CATT) & Inhibition of VEGF in Age-related choroidal הישוו בין יעילות אבסטין Neovascularization (IVAN) trial ללוסנטיס והראו כי אין הבדל בין הטיפולים מבחינת יעילותם. ) Aflibercept, Eylea מ”ג ( 2 איליה קולטן מהונדס גנטית החוסם VEGF-A & VEGF-B placental growth factor (PGF ( . הטיפול באיליה נמצא יעיל כמו FDA מאושר לשימוש על ידי ה- phase III VEGF לוסנטיס במחקר שהשווה בין שתי התרופות Trap-Eye: Investigation of Efficacy and Safety in Wet . AMD (VIEW) trials כל סוגי ההזרקות מקובלים בנמ”ג רטוב. בישראל מקובל להתחיל עם אבסטין לאור עלותה הזולה ובמידה והטיפול איננו יעיל ניתן לשקול טיפול חליפי בתרופות האחרות. משך הטיפול והמרווחים בין ההזרקות נקבעים כמובן על פי מצב המחלה. ומה בעתיד? ) Brolucizumab, Beovu מ”ג ( 6 ביאוויו , בעל המשקל המולקולרי הקטן ביותר, VEGF הינו נוגדן חדש כנגד )single chain antibodies( המורכב משרשת בודדת של נוגדנים המכילה שרשרת קלה ושרשרת כבדה. לאור כך שניתן במנה של מ”ג הוא בעל הריכוז המולרי הגבוה ביותר מבין כל תרופות 6 בהשוואה VEGF ויכול לנטרל כמות רבה יותר של VEGF האנטי . אופן FDA לתרופות האחרות. התרופה אושרה לשימוש על ידי ה- הזרקות ראשונות אחת לחודש ולאחר מכן 3 השימוש בה הינו שבועות. המטרה בייצור תרופה זו הינה ליצור תרופה 8-12 כל הפועלת לאורך זמן רב יותר וכך להפחית את מספר ההזרקות הישוו בין HARRIER&HAWK הניתנות. שני מחקרים רב-מרכזיים איליה לביאוויו והראו שלא נמצא הבדל בתוצאות ביניהם במתן ) 5 (תמונה שבועות. 8-12 שבועות לבין ביאוויו כל 8 איליה כל

שם התרופה

Aflibercept ) Eylea)

Ranibizumab (Lucentis)

Bevacizumab (Avastin)

Brolucizumab(BEOVU)

single-chain antibody fragment

תצורת התרופה

VEGFR1/2-Fc fusion protein

Fab fragment

Full antibody (IgG1)

V L

V L

V H

V H

C L

C L

V L

V H

C H 1

C H 1

מבנה התרופה

C L

C H 1

C H 2 C H 2

C H 3 C H 3

המשקל המולקולרי

97-115 kDa a

≈ 48 kDa

≈ 149 kDa

26 kDa

מינון

2.00 mg

0.50 mg

1.25 mg

6.00 mg

מנה מולרית

1.0

0.5-0.6

0.4-0.5

11.2-13.3

המחקרים העכשוויים עוסקים בפיתוח תרופות שמטרתן להשיג יעילות מיטבית תוך הקטנת מספר ההזרקות הדרושות. אין ספק שצפויים חידושים רבים ומעניינים בתחום זה. טיפול תומך בעזרים לראייה לקוייה למרות הטיפולים החדשניים, מחלת הנמ”ג המתקדמת הינה עדיין ומעלה. יש חשיבות רבה 55 הסיבה המובילה לאבדן ראייה בגילאי להפניית המטופל לאופטומטריסטים מומחים העוסקים בראייה ) שכן גם תחום זה התפתח מאד Low vision specialists( ירודה בשנים האחרונות וישנם מכשירים וטיפולים חדשניים המסייעים לביצוע פעולות יומיות כגון קריאה והתנהלות בתוך הבית. השימוש בעזרים אלו עשוי לשנות מהותית את איכות חייו של המטופל ועל כן ישנה חשיבות רבה בשיתוף הפעולה בין מומחי הרשתית לאופטומטריסטים העוסקים בתחום זה. דרכי מניעה להתפתחות או התקדמות המחלה הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון לחלות במחלה. הסיכון למחלה שנה משתווה לסיכון באילו שלא 20 בקרב אילו שלא עישנו לפחות עישנו מעולם. ביצוע פעילות גופנית ומניעת השמנה שמירה על ערכי כולסטרול ולחץ דם תקינים צריכת מזון עשיר בירקות ירוקים כאשר יש סיפור משפחתי, יש לפנות לבדיקת עיניים וכן לעקוב באופן עצמוני אחר התפקוד העיני, תוך שימת דגש על כך שאין עיוות או הפרעה בראייה (למשל, שימוש בלוח אמסלר או קריאה). שימוש בויטמינים לעיניים באופן קבוע במצב של מחלה בינונית או מתקדמת. כאשר ידוע על נמ”ג ויש שינוי בתפקוד הראייה, יש לפנות מיידית לבדיקת עיניים, שכן גילוי מוקדם של נמ”ג רטוב ומתן טיפול בהזרקות באופן מהיר עשוי למנוע אבדן ראייה ואף להביא לשיפור בראייה.

פרופ' זוהר חבוט-וילנר מנהלת שירות אובאיטיס ומחלות דלקתיות של העין במרכז הרפואי תל אביב ורופאת רשתית בכירה במרכז הרפואי תל אביב ומכון העיניים אסותא השלום

9

2020 מרץ

מיגרנה הינה תופעה יחסית שכיחה שלרוב מתבטאת בכאב ראש חד צדדי, בעוצמה בינונית עד גבוהה, המלווה בבחילות ו/או הקאות, רגישות לאור ו/או רעש. התופעה שכיחה יותר בנשים בגיל הפוריות, לרוב בגילאי , אך קיימת אצל גברים, באנשים מבוגרים יותר ואף 30-50 בילדים. ישנה נטייה משפחתית וככל הנראה מרכיב גנטי חזק, מהסובליםממיגרנההינםבעלי היסטוריהמשפחתית 70%-90% 1 חיובית. מחקרים מקשרים את התופעה לכרומוזומים מספר , ככל הנראה לפגם בתעלות מתח תלויות סידן ואשלגן, 19 ו- מה שתואם גם לתיאוריה של היפראקסיטביליות (ראה מטה). נראה כי מדובר בדיספונקציה נוירונאלית אשר מובילה לרצף אירועים הכוללים סימפטומים מקדימים (פרודרום), אאורה (נפרט בהמשך), כאב ראש ותקופת התאוששות (פוסטדורם). בעבר, חשבו כי הגורם הינו ואזודילטציה של כלי דם שלאחריה יש ואזוקונסטריקציה וזו מעוררת את התופעות הנוירולוגיות. cortical היום מאמינים כי מדובר בדיכוי קורטיקלי מתפשט ( ), במהלכו גל עצמוני מתפשט בין תאי spreading depression עצב עם דפולריזציה המתפשטת לאורך הקורטקס (קליפת המח). נראה כי גורמים שונים מעוררים התקף, למשל חוסר שינה, שינויים הורמונלים דוגמת המחזור החודשי בנשים, רעב, לחץ, מאכלים, ריחות או אורות מסוימים. את חלק מהתקפי המיגרנה מקדימים סימפטומים ואף סימנים נוירולוגים חיוביים דוגמת עיקצוץ המתחיל מקצות האצבעות, עולה לאורך האמה והזרוע ומגיע עד זוית הפה או הפרעות ראייה חולפות, וזאת ככל הנראה משנית לעירעור של הקורטקס הויזואלי (לפי התיאוריה המוזכרת מעלה). לעיתים מדובר בתופעה נוירולוגית שלילית דוגמת חוסר בשדה הראייה או חולשת גפה, אך אלו נדירים יותר. מהסובלים מכאבי 20%-30%- אאורה ויזואלית מופיעה בכ ראש מיגרנוטיים, ולא חייבת להופיע בכל התקף. בדרך כלל דקות אך 20-40 הפרעת הראייה תימשך מספר דקות, לרוב תיתכן גם עד שעה ולאחריה יופיע כאב ראש חזק, לרוב חד- צדדי, המלווה בסימפטומים המוכרים של בחילות/רגישות לאור. הכאב ימשך בין מספר שעות למספר ימים. לעיתים מדובר בהפרעת ראייה שלא נילווה לה כאב ראש אופייני לאחריה ובמקרים אלו התופעה ראויה להיקרא אאורה ללא כאב ראש/מיגרנה ויזואלית/מיגרנה ללא כאב ראש. מיגרנה ויזואלית ד"ר עינת קליין כאשר מדברים על מיגרנה ויזואלית, חשוב להפריד בין מספר תופעות. התופעה השכיחה יותר הינה אאורה ויזואלית במהלכה ישנה הפרעת ראייה קורטיקלית המסתמנת בשתי העיניים, אם כי בהרבה מקרים מדובר בהפרעה בחצי שדה ראייה בלבד, הימני או השמאלי. בהרבה מקרים המטופל חש כי מדובר בהפרעה

בעין אחת בצד בו הופיעו התמונות/האורות. התופעה הנדירה יותר הינה מה שנקרא מיגרנה אוקולרית/מיגרנה רטינלית ובמקרה זה הפרעת הראייה הינה מונוקולרית. במקרים אלו לרוב מדובר בהפרעת ראייה שלילית של אפרוריות ואובדן אך אפשרי tunnel של התמונה. החוסר יכול להיות בצורת גם חוסר במחצית שדה הלטיטודינאלי אופקי או חוסר רביע. בספרות ישנם חילוקי דעות לגבי קיומה של תופעה זו וככל הנראה מדובר בהפרעה בזרימת הדם ישירות לגלגל העין/ לרשתית. אחת מהפרעות הראיה הנפוצות המקושרות למיגרנה הינה , אורות בהירים מנצנצים בזיגזג fortification scotoma ועיוות של התמונה. לרוב מדובר בכתם מוקף זיגזג צבעוני שנע מן הצד לכיון מרכז שדה הראייה ויכול להתפשט בגודלו. tunnel לעיתים יש צמצום של כל שדה הראייה עד כדי , ובמקרים נדירים יותר ניתן לחוות תופעה דמוית vision “אליס בארץ הפלאות” במהלכה עצמים נראים קטנים או גדולים מהרגיל. אנשים הסובלים ממיגרנות לעיתים סובלים גם בין ההתקפים מרגישות יתר לאורות חזקים, הילות, או גירויים ראייתים אחרים. הם יכולים להיות רגישים לאורות מהבהבים, חפצים זזים, ואפילו לתאורת המעברים בסופר. מתי יש לפנות לבדיקת רופא? כאשר הפרעות הראייה הינן מונוקולריות, ובעיקר כשמדובר בחוסר ראייה/אובדן חלק מהשדה או אובדן ראייה למספר דקות, מאחר ורוב המקרים הללו נגרמים מבעיות עיניות אחרות (דוגמת אמבוליות ברשתית) ולא ממיגרנה עינית, יש לפנות בהקדם לבדיקת רופא עיניים שתכלול הרחבת אישונים. בכל מקרה של אירוע ראשון במטופל שלא חווה מיגרנות בעברו, יש לפנות לבדיקת רופא בהקדם. הבירור המקובל בכל מקרה של מיגרנה עם אאורה ויזואלית הינו ביצוע שדה ראייה ובדיקת קרקעית העין. חוסרים קבועים בשדה הראייה מעלים אבחנה מבדלת של דוגמת פרכוס משנית לקיום נאופלזיה קורטיקלית או מאורע איסכמי. (ראה תמונה מספר ). בבדיקת הקרקעית נשלול ממצאים רטינלים של היפרדות 1 זגוגית/חורים/קרעים ברשתית כמו גם אמבוליות בכלי הדם. אם מדובר במטופל הסובל כרונית ממיגרנות, לרוב אין צורך בהדמיה מוחית. עם זאת במקרים של הופעה חדשה בגיל הביניים, הפרעות ראייה אטיפיות או עלייה בתדירות של האירועים או כאבי ראש כמו גם שינוי בעוצמתם, מחייבים . במקרה של הסתמנות ראשונה MRI הדמייה מוחית, מוטב temporal באנשים מבוגרים יש לשלול טמפורל ארטריטיס ( ), ואסקוליטיס של כלי הדם, וזאת ע"י בדיקות דם arteritis .CRP הכוללות ספירת דם, שקיעת דם ובדיקת חלבון כאשר המיגרנה והאאורה המקדימה אינן טיפוסיות, (ראה

10

טבלה), נהוג להפנות מעבר לבירור ההדמייתי גם בירור קרדיו - וואסקולרי הכולל אקו לב ודופלר עורקי צוואר, ובירור קרישיות יתר. טיפולים אפשריים כאשר מדובר באירועים שאינם תדירים ולא מפריעים לתפקוד, לרוב מוצע טיפול סימפטומטי הניתן עם התחלת האירוע: טיפול נוגד כאב, לרוב כולל תרופות ממשפחת נוגדי הכאב ), שילוב של פאראצטמול עם NSAID( הלא סטרוידאלים קפאין ותרופות נגד בחילה. במקרים עמידים יותר או בכאבי ראש בעלי עוצמה גבוהה יותר, נהוג לתת תרופות ממשפחת הטריפטאן (אגוניסט לסרוטונין). כאשר מדובר באירועים שכיחים המפריעים לתפקוד היומיומי, מגבילים תפקוד סוציאלי או בעבודה, שוקלים טיפול מונע הכולל חוסמי ביתא (דוגמת פורפנולול), חוסמי תעלות סידן (דוגמת וראפאמיל), תרופות ממשפחת האנטיאפליפסיה (דוגמת טופיראמט) או ממשפחת נוגדי הדכאון הטריציקלים (דוגמאת אמיטריפטלין). מומלץ להימנע מעישון ולהפסיק .) oral contraceptive שימוש באמצעי מניעה הורמונלים ( כמו כן מטופלים שיודעים מה מעורר אצלם התקף, יכולים להימנע מהגורמים המעוררים (למשך חשיפה לאור חזק, חוסר שינה, צריכת מאכלים מסויימים דוגמת שוקולד, גבינה צהובה ואגוזים). יש אנשים הנהנים משילוב של טיפול לא ) CBT קונבנציונאלי כביופידבק, טיפול קוגניטיבי התנהגותי ( ואקופונקטורה.

.1 תמונה מספר , ללא רקע רפואי, אשר 46 אשה בת פנתה לבירור עקב אירועים חוזרים של הפרעת ראייה חיובית: אורות וניצוצות מזגזגים בחלק השמאלי של שדה הראייה. במהלך בדיקת שדה הראייה ציינה בפני הטכנאית כי התופעה בגינה הגיעה לבירור החלה להפריע לה וכי SF 30/2 היא רואה ניצוצות. שדה ראייה גירוי ניתן להתרשם בעין ימין בסקוטומה נזאלית קטנה ובעין שמאל חוסרים נרחבים במחצית השדה הטמפורלי. שדה ראייה חוזר כעבור מספר שעות מחלוף התלונות הראיתיות. לא מודגם כל חוסר.

מאפיינים לא טיפוסיים של אאורה ויזואלית דקות) 60 הפרעת ראייה ממושכת (מעבר ל- הפרעת ראייה שלילית אובדן שדה ראייה כאב ראש מקדים את הפרעת הראייה אאורה ויזואלית ללא כאב ראש לאחריה בנשים 40 הופעה ראשונה בגיל לא טיפוסי מעל גיל הופעה ראשונה בגבר שאיננו סובל ממיגרנות עלייה בתדירות האירועים הפרעת ראייה חד-צדדית עם כאב ראש חד-צדדי קבועים (לא מתחלף בין צידי הראש בין האירועים)

ד"ר עינת קליין מומחית ברפואת עיניים, מנהלת השירות לנוירואופתלמולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב

11

2020 מרץ

גלאוקומה בגיל הרך ד"ר אלדר רוזנפלד

בדיקה תחת הרדמה כללית, תלוי באופיו של הילד/ה אך ישנם מקרים שכבר בגיל שנתיים ניתן לבצע בדיקת עיניים יעילה במרפאה ללא צורך בבדיקה תחת הרדמה. מחלת הגלאוקומה בילדים מאובחנת ע״י הממצאים והבדיקות הבאות (חלקם תלויים בגיל שבו המחלה התפתחה): לחץ תוך עיני מוגבר. נזק לראש עצב הראייה מאובחן לפי מראה עצב הראייה. ברוב המקרים יש צורך לבצע צילום של עצבי הראייה לצורך השוואה עתידית. ועכירויות בקרנית. Haab striae סדקים התארכות גלגל העין. פרמטר זה נמדד בעזרת מכשיר על ) ומדידת התשבורת (רפרקציה) של העין. Ultrasound קולי ( איבוד שדה ראייה היקפי. את שדה הראייה לא ניתן לבחון עד לגיל מבוגר יותר, היות שבדיקת שדה הראייה דורשת ריכוז .8 ושיתוף פעולה. ניתן לנסות החל מגילאי מראה לקוי של הזווית, הערכה של זווית העין מתבצעת בבדיקה תחת הרדמה בחדר ניתוח או במרפאה. שכיחות: Primary השכיחות של גלאוקומה מולדת ראשונית ( ), ללא מחלות עיניות או מערכתיות congenital glaucoma בעולם המערבי אך ישנם 1:10,0000-1:20,000 אחרות נעה בין .1:1250 מקומות בעולם בהם השכיחות גבוהה הרבה יותר עד בארץ, שכיחות המחלה בקרב האוכלוסייה היהודית דומה לעולם המערבי אך בקרב האוכלוסייה הערבית השכיחות , לרוב בעדה הדרוזית והבדואית וזאת 1:1200 מגיעה עד ל- בשל השכיחות הגבוהה של נישואין בתוך המשפחה בקרב אוכלוסיות אלו. מהמקרים ישנן 50% מהמקרים וב- 75% המחלה דו-צדדית בכ- מחלות עיניות או מערכתיות נלוות. בנוסף לאיזון הלחץ התוך עיני ישנה חשיבות מרבית בתיקון הראייה אצל ילדים אלו. לרוב התיקון מתבצע על ידי התאמת משקפיים ובמידת הצורך כיסוי (רטייה) של העין החזקה על מנת לחזק את העין החלשה ולמנוע עין עצלה. ככל שהילד/ה גדלים הרופא/ה יוכלו לקבל יותר פרטים והערכה טובה יותר לגבי חומרת הנזק וכמה מהראייה ניתן לשמר, אך בכל מקרה יהיה צורך במעקב לכל החיים. גלאוקומה בילדות )Juvenile Open Angle Glaucoma( ללא סימנים 4-35 מדובר במקרי גלאוקומה המופיעים בגילאי מקדימים או בעיות עיניות נלוות.

לרוב, מחלת הגלאוקומה הינה מחלה המופיעה בגיל מבוגר אך המחלה יכולה לפגוע גם בגיל הרך. כמו אצל מבוגרים, גלאוקומה בילדות הינה מחלה אשר פוגעת בעצב הראייה כאשר כאן, בניגוד למבוגרים, הנזק תמיד נגרם בשל לחץ תוך עיני גבוה. המחלה יכולה להופיע כבר בלידה או בכל שלב בחיים המוקדמים. כאשר המחלה אינה מטופלת כראוי היא עלולה לגרום לפגיעה משמעותית בשדה הראייה ובשלבים מתקדמים גם בראייה המרכזית עד עיוורון בלתי הפיך. סוגי גלאוקומה בילדות: Primary Congenital גלאוקומה ראשונית מולדת ( ) glaucoma )Juvenile Open Angle Glaucoma( גלאוקומה בילדות גלאוקומה בילדות המשויכת למחלות עיניות נרכשות גלאוקומה בילדות המשויכת למחלות עיניות שאינן נרכשות גלאוקומה בילדות המשויכת למחלות סיסטמיות שאינן נרכשות גלאוקומה המופיעה לאחר ניתוחי קטרקט גלאוקומה ראשונית מולדת )Primary Congenital Glaucoma( סוג הגלאוקומה הנפוץ ביותר בקרב ילדים הינה גלאוקומה . Primary Congenital Glaucoma (PCG( ראשונית מולדת במחלה זו מערכת הניקוז לא התפתחה ולכן אינה מנקזת את נוזל מי הלשכה בקצב הראוי אם בכלל. מבחינה תורשתית, ברוב המקרים המחלה מופיעה באופן נמצא גורם גנטי. 10%-40%- ספורדי אך ב כאשר גלאוקומה מופיעה בגיל צעיר, בדרך כלל מתחת , הלחץ גורם לעין להימתח ולגדול, דבר הגורם לעין 4 לגיל להיראות גדולה יותר ביחס לעין השנייה ואם הן סובלות מלחץ גבוה העיניים נראות גדולות ביחס למה שאמור להיות הגודל הטבעי באותו גיל. בנוסף לכך, גם הקרנית מתרחבת, נוצרים Haab striae הנקראים Descemet סדקים בשכבת הדסמט - וכתוצאה מכך הקרנית הופכת לעכורה, דבר הגורם לילדים עם גלאוקומה להיות רגישים יותר לאור, מצב הגורם לדמעות יתר. הסימנים למחלה אינם ברורים 4 חשוב מאוד לציין כי לאחר גיל והאבחנה מתבססת לרוב על ממצאים אקראיים שנמצאו בזמן הבדיקה העינית: לחץ תוך עיני מוגבר, נזק אופייני לראש עצב הראייה והתפתחות קוצר ראייה (בשל מתיחת גלגל העין). איך מאבחנים את המחלה? אבחנת המחלה מתבססת על הבדיקה הקלינית על ידי רופא מומחה בתחום. אצל תינוקות וילדים קטנים, יש צורך לבצע

12

. יש למחלה מרכיב גנטי אך ברוב 1:50,000 שיעור המחלה המקרים ההופעה הינה ספורדית. ממ׳ 50 המחלה מתאפיינת בלחץ גבוה במיוחד היכול להגיע ל- כספית, זוויות פתוחות וקיעורי דיסקה מתקדמים. גלאוקומה בילדות המשויכת למחלות עיניות נרכשות: מדובר בגלאוקומה הנגרמת כתוצאה מבעיות עיניות המופיעות במהלך החיים כגון גידולים תוך עיניים, דלקות (אובאיטיס), תגובה לסטרואידים, חבלה לעין וכו׳. גלאוקומה בילדות המשויכת למחלות עיניות שאינן נרכשות במקרים אלו מדובר בגלאוקומה הקשורה לבעיות או מחלות עיניות איתן נולד התינוק/ת כגון: מיקרופטלמיה (עין קטנה), תסמונת אקסנפלד ריגר, פיטרס אנומלי, אנאירידיה ומחלות עיניות אחרות. גלאוקומה בילדות המשויכת למחלות סיסטמיות שאינן נרכשות אלו מקרי גלאוקומה המשויכים למחלות סיסטמיות אשר להן השלכות עיניות הגורמות לגלאוקומה כגון, סטורג׳ ), נוירופיברומטוזיס, Sturge Weber syndrome( וובר ,)Down syndrome( ), סינדרום דאון Neurofibromatosis ( ,) Marfan syndrome מחלותרקמתחיבור כמו תסמונתמרפן ( מחלות מטבוליות ומחלות אחרות. גלאוקומה המופיעה לאחר ניתוחי קטרקט מהילדים שעוברים ניתוח בעקבות קטרקט מולד, 40% כ- מפתחים גלאוקומה במעקב של חודשים עד שנים לאחר הניתוח. המנגנון אינו ברור אך רובם יצטרכו בסופו של דבר לפחות ניתוח גלאוקומה אחד במהלך חייהם על מנת לאזן את הלחץ התוך עיני. טיפול: ברוב המוחלט של ילדים עם גלאוקומה מכל הסוגים, לא יצליחו לאזן את הלחץ התוך עיני בעזרת טיפול תרופתי בלבד. מספר רב של מחקרים הראו כי ילדים אלה יעברו לפחות שני

ניתוחים שונים במהלך חייהם על מנת לאזן את הלחץ התוך עיני וחלקם אף יצטרכו להמשיך ולהשתמש בטיפות על מנת לאזן את הלחץ. טיפול תרופתי: הטיפול התרופתי להפחתת הלחץ התוך עיני עובד בשני מנגנונים: ) הפחתת יצור נוזל העין 1( ) האצת ניקוז הנוזל מהעין. 2( בחירת התרופה המתאימה תלויה במספר גורמים כמו גיל הילד, נוכחות בעיות עיניות או מערכתיות אחרות. הטיפול בטיפות אשר ניתן לתת לילדים הינו זהה למבוגרים ), כמו טימולול, וי-אופטיק, Beta Blockers( חוסמי בטא בטופטיק. ) כמו קסלטן, לומיגן, טרבטן. Prostaglandin פרוסטגלנדינים ( חוסמי קרבוניק אנהידרס ) כמו אזופט וטרוסופט. Carbonic Anhydrase inhibitors ( חל איסור לתת טיפות מסוג אלפא אגוניסטים ) כגון אלפאגן לילדים מתחת Alpha Adrenergic agonist( בשל הסכנה לדיכוי נשימתי, האטה בקצב לב, ישנוניות 4 לגיל ואף קומה. מתן טיפול דרך הפה של אורמוקס ממשפחת החוסמי קרבוניק אנהידרס בד״כ נחשב לקו שני בטיפול, לרוב בשימוש לזמן קצר לפני ניתוחים בנוסף לטיפות בטיפות. טיפול ניתוחי: ההחלטה לנתח, עיתוי וסוג הניתוח תלויים במצב העין ובממצאים של בדיקת העיניים. ישנם מספר סוגי ניתוחים וישנם מצבים המצריכים יותר מסוג אחד של ניתוח כדי לאזן את הלחץ התוך עיני. ) – בניתוח זה מתבצעת פתיחת Goniotomy( גוניוטומיה זווית העין. הגישה הינה מהלשכה הקדמית. ) – בניתוח זה פתיחת Trabeculotomy( טרבקולוטומיה הזווית מתבצעת לאחר פתיחת לובן העין (סקלרה) עד לחשיפת תעלת השלמס. בשלב השני מועבר סיב דק בתוך תעלת ניקוז הנוזל מחלקה החיצוני של העין. בשלב האחרון, מתבצעת משיכה של הסיב שגורמת לפתיחת זווית הניקוז ומאפשרת גישה ישירה לנוזל העין לתוך תעלות הניקוז.

13

2020 מרץ

מעקב: ילד עם גלאוקומה יאלץ להיות במעקב כל החיים, בעיקר בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. שיתוף פעולה הדוק של ההורים והרופא המטפל - הם המפתח להצלחת הטיפול בילד ושמירה ככל הניתן על שיקום ראייתו. בשל העובדה כי הלחץ התוך עיני יכול שוב לעלות גם לאחר תקופה של יציבות, יעבור הילד במעקבים בדיקות קפדניות הכוללות חדות ראייה, לחץ תוך עיני, בדיקת עצב הראייה ובדיקות הדמיה. לרוב יהיה צורך בשיתוף פעולה עם רופא עיניים המומחה ברפואת עיניים ילדים ופזילה כדי לדאוג לשיקום הראייתי ולמניעת עין עצלה.

) – מטרת הניתוח היא Trabeculectomy( טרבקולקטומיה לייצר תעלת ניקוז חדשה עבור נוזל העין מהלשכה הקדמית לאזור התת לחמית בחלקה העליון של העין. משם הנוזל נספג למערכת כלי הדם. מסתם ניקוז – בניתוח זה צינורית המחוברת לפלטת ניקוז מושתלת בעין במטרה לנקז נוזל מחלקו הקדמי של גלגל העין לאזור התת לחמית דרך פלטת הניקוז. לייזר – ניתוח זה נועד להרוס את הגוף הציליארי, אותה רקמת עין המייצרת את נוזל העין. הטיפול עם הלייזר מתבצע מחלקה החיצוני של העין ולעיתים יש צורך לחזור על הפרוצדורה כדי להגיע ללחץ תוך עיני הרצוי.

ד"ר אלדר רוזנפלד מומחה ברפואת עיניים וגלאוקומה, מנהל שירות גלאוקומה בילדים, בית חולים איכילוב תל-אביב

להוביל זו אחריות, שנה 20 להוביל זה סטנדרט

לפרטים נוספים:

www.maccabi-optic.co.il

14

drs plus

טיפולים תרופתיים להאטת ההתקדמות של קוצר הראייה ד"ר ניר ארדינסט ופרופ' יאיר מורד

מיופיה (קוצר ראייה) הינה הליקוי התשבורתי הנפוץ ביותר בישראל ובעולם. 90% באסיה, השכיחות של קוצר ראייה נסקה למעלה מ- על פי המחקרים והתחזיות 1 בקרב האוכלוסייה הצעירה. שנערכו, עלה כי קוצר ראייה של עד חצי דיופטר צפוי להיות . מטרתו של 2050 שכיח אצל כמחצית מהאוכלוסיה עד שנת המאמר הנוכחי הינה לסקור את הטיפולים הפרמקולוגים להאטת ההתקדמות של קוצר ראייה תוך התייחסות למידת יעילותם. טיפולים פרמקולוגים להאטת ההתקדמות של קוצר ראייה: יעילות גבוהה אטרופין אטרופין פועל במספר מישורים לשליטה בקוצר ראייה. ראשית, אטרופין חוסם את האקומודציה שהיא בעלת בהיותו 3-5 תפקיד משמעותי בהתקדמות קוצר הראייה. אנטגוניסט מוסקריני, הוא מאט את קצב התארכות העין, בנוסף, אטרופין משפיע על שחרור דופמין תאי, ולכן משפיע 5-9 על הסיגנלים הרטינליים השולטים בקצב גידול העין. ) הציגו את יעילות טיפול ATOM ו- MIT מחקרים רב-מרכזיים ( שנים התארכות של גלגל 3 : לאחר 1% האטרופין בריכוז העין ירדה בצורה משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת. גורם להרחבת האישון ושיתוק האקומודציה 1% אטרופין ולכן גורם לסנוור בשמש ומחייב שימוש במשקפי קריאה. הפתרון לתופעות לוואי אלו היה שימוש באטרופין בריכוזים נמוכים יותר, כאלה שלא יגרמו להרחבת האישון ושיתוק האקומודציה ולכן תופעות הלוואי של הטיפול יהיו סינוור משמעותי בחשיפה לאור וקושי בקריאה, מה שמחייב שימוש במשקפי שמש וגם משקפי קריאה. המחקר הגדול ביותר 5 ילדים במהלך 400 בנושא זה הגיע מסינגפור, בו נבדקו 0.1% ,0.5% שנים בטיפול אטרופין בריכוזים שונים (ריכוז ). הילדים טופלו בטיפות אלו במשך 1 (איור מס' 9 ) 0.01% ו- שנתיים, ולאחר מכן היו במעקב אחר התקדמות התשבורת שנים נוספות. נמצא כי אצל ילדים שטופלו 3 שלהם במשך הייתה האטה של 0.01% ו- 0.1% ,0.5% באטרופין בריכוז של קצב עליית המיופיה בהשוואה לילדים שטופלו במי מלח ילדים שטופלו 9 בהתאמה. 60% ו- 70% ,75% בשיעור של בריכוזים הנמוכים של אטרופין, לא התלוננו כלל על טשטוש ראייה בטווח הקרוב או בקריאה או סנוור, בניגוד

לאלה שטופלו באטרופין בריכוז הגבוה. תוצאות דומות ואולם, ההפתעה הגדולה 9 מהונג קונג. LAMP הציג המחקר במחקר התרחשה בשלושת השנים הבאות, בהם נבדקו הילדים לאחר הפסקת הטיפול. הסתבר כי ילדים שטופלו בריכוזים גבוהים יותר של אטרופין סבלו מתופעת ריבאונד חזקה, במסגרתה עלה קוצר הראייה בצורה חדה. ילדים שטופלו בריכוזים הנמוכים סבלו הרבה פחות מתופעה זו.

16

טיפולים פרמקולוגים להאטת ההתקדמות של קוצר ראייה: יעילות בינונית ) Pirenzepine פירנזיפין ( הינו אנטגוניסט מוסקריני סלקטיבי יותר Pirenzepine מאטרופין עם השפעה מועטה בלבד על האקומודציה תחילה, מחקרים בתרנגולות הראו 11-13 והרחבת האישון. את יעילותו במניעת קוצר ראייה, תוצאות ראשוניות בדבר לאחרונה הסתיים מחקר 12 השימוש בו בילדים היו מעודדות. כפול סמיות בן שנתיים, בו נבדקה השפעת השימוש בג'ל . 8-12 על האטת קוצר הראייה בילדים בני Pirenzepine 2% נמצא כי קצב עליית קוצר הראייה במטופלים היה נמוך כמעט מחקר רב-מרכזי בדק 12 מאשר אלה שטופלו באינבו. 50% ב- 12 עד 6 ילדים בגילאים 353 ב- Pirenzepine את השפעת דיופטר (הכולל 4.00 - דיופטר ל- 0.75 עם קוצר ראייה שנע בין דיופטר של אסטיגמציה). המחקר נמשך שנה 1.00 פחות מ- מרכזים רפואיים אקדמאיים באסיה. תוצאות 7 עם קבוצות ב- 0.84 המחקר הראו כי בקבוצת האינבו קוצר הראייה גדל ב- 2% בריכוז Pirenzepine דיופטר, בקבוצה שטופלה בג'ל דיופטר, בקבוצה שטופלה 0.70 בלילה קוצר הראייה גדל ב- במהלך היום קוצר הראייה גדל 2% בריכוז Pirenzepine בג'ל 13 דיופטר וכאמור השיג את התוצאות הטובות ביותר. 0.47 ב- למרות שהמטופלים בתרופה סבלו מהרחבת אישונים קלה, לא היו תלונות רבות על טשטוש ראייה מקרוב או סנוור, ומספר מועט בלבד של מטופלים הפסיקו את הטיפול. מסקנתם של 13 ,12 החוקרים הייתה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח. (ציקלופנטולט) Cyclopentolate ציקלופנטולט הינו תכשיר המשתק את השריר הציליארי וכך פעילות אקומודטיבית 14-15 משתק את יכולת האקומודציה. נתפסת כאחד הגורמים המשמעותיים להתקדמות קוצר הראייה ומכאן נגזרה ההנחה שציקלופנטולט יכול להיות תכשיר המשמש לשליטה בעליית קוצר הראייה. במחקר 3 שנערך במשך שנה ובדק את השפעת הציקלופנטולט ב- קבוצות נמצאה שליטה בינונית על קצב העליה בקוצר ראייה כאשר בקבוצת המחקר הראשונה, 14 ע"י ציקלופנטולט. , הקבוצה השנייה 0.9% הנבדקים טופלו באינבו של מי-מלח בכל יומיים והקבוצה 1% טופלה בטיפות אטרופין בריכוז של 14 .1% האחרונה טופלה בטיפות ציקלופנטולט בריכוז של

תוצאות המחקר בתום שנה הציגו כי התקדמות קוצר הראייה הינה: - דיופטר בקבוצות האטרופין, 0.910 , -0.578 , -0.219 14 הציקלופנטולט ומי המלח בהתאמה. טיפולים פרמקולוגים להאטת ההתקדמות של קוצר ראייה: יעילות נמוכה (טימולול) Timolol אחת הטענות לגבי עליית קוצר הראייה הייתה כי האקומודציה גורמת ללחץ של השריר הציליארי על הסקלרה, ולכן לעליית במחקר 15 הלחץ התוך עיני היא זו שגורמת לגדילת העין. התברר כי בזמן האקומודציה אין עלייה משמעותית בלחץ ילדים דניים ובדק 150 התוך עיני ואכן מחקר שנעשה על במשך שנתיים, מצא כי אין לטיפול זה Timolol 0.25% מתן 15-16 השפעה על קצב העלייה של קוצר הראייה. (טרופיקאמיד) Tropicamide קצר טווח. מחקר cycloplegic טרופיקאמיד הינו תכשיר שעקב במשך שלוש וחצי שנים אחרי תאומים שטופלו בשילוב של משקפיים דו-מוקדיים 1% בטרופיקאמיד בריכוז ובהשוואה למרכיבי משקפיים כקבוצת ביקורת, לא מצא כל 17 שיפור בהאטה של עליית קוצר הראייה. , עקב עליית השכיחות של קוצר ראייה בחברה לסיכום המודרנית, ישנו מאמץ ניכר למציאת דרך להאטת התהליך. עד עתה נמצא כי האטת ההתקדמות של קוצר ראייה הינה אפשרית ומוכחת. טיפול באמצעות מתן מקומי של אטרופין השיג את היעילות הגבוהה ביותר כאשר הטיפול בריכוז הנמוך מסתמן כטיפול היעיל ביותר. בנוסף, אפקט הריבאונד בריכוז זה נמוך ביחס לריכוזים גבוהים יותר. תכשירי אטרופין זמינים בארץ בהכנה רוקחית בלבד. 0.01% בריכוז נמוך של ביבליוגרפיה 1. Erdinest N, Morad Y. Treatments for slowing the progression of myopia. Harefuah. 2017 Nov;156(11):720-724 המשך ביבליוגרפיה שמורים במערכת המגזין

פרופ' יאיר מורד המרכז לעצירת קוצר ראייה, ראשון לציון

ד"ר ניר ארדינסט המרכז לעצירת קוצר ראייה, ראשון לציון

17

2020 מרץ

לשלוט בקוצר ראייה עם טכנולוגיה פורצת דרך מר עודד צביבך

השנים האחרונות הביאו עמן שינויים מרחיקי לכת, כאשר אחד הביטויים המרכזיים לכך נמצא בתחום הטכנולוגיה. כדי להתמודד עמלו על HOYA למשל עם תופעת קוצר הראייה, המומחים של . טכנולוגיה זו, D.I.M.S פיתוח שיטה טכנולוגית פורצת גבולות: Defocus Incorporated Multiple המוכרת גם בשמה המלא , מסייעת לסובלים מקוצר ראייה, מחזקת ויוצרת ראייה Segments ברורה. עיצוב העדשה בנוי מאזור אופטי מרכזי לתיקון הרפרקציה ופוקוס משתנה בסגמנטים המקיפים את האזור המרכזי, בנוסף מסתייעת במנגנון Hoya MyoSmart עדשת המשקפיים החדשנית , לפיו גלגל העין מסתגל emmetropisation טבעי המוכר גם בתור על מנת לקבל תמונות ממוקדות. זאת, בדומה לתהליכים המתקיימים בראייה רגילה. עדשת ראייה מתקדמת טכנולוגית העשורים האחרונים הביאו עמם פיתוחים חיוביים רבים. זאת, לצד השלכות שליליות על איכות הראייה שלנו. למעשה, כמחצית מיליארד אנשים, צפויה לסבול 5 מהאוכלוסייה העולמית, המונה כ- . הסיבות לכך כוללות עבודה מאומצת 2050 מקוצר ראייה עד שנת למרחקי ביניים ולמרחקים קרובים, שימוש תדיר במוצרים דיגיטליים, חשיפה מעטה לשמש עקב זמן מועט מחוץ לבית, תורשה וכן הלאה. מתוך רצון להתמודד עם מציאות זו, כמו גם עם ההשלכות שלה על HOYA MyoSmart הראייה של ילדים ובוגרים בעתיד, פותחה עדשת . בסיומם The Hong Kong Polytechnic University בשיתוף עם של המחקרים וקבלת התוצאות של הניסויים הקליניים, הוכחה עדשה ומאטה את 59% זו כיעילה, מאטה את התקדמות קוצר הראייה בעד .60% התארכות העין (אקסיאלית) בממוצע של

, לפיו emmetropisation מסתייעת במנגנון טבעי המוכר גם בתור גלגל העין מסתגל על מנת לקבל תמונות ממוקדות. זאת, בדומה לתהליכים המתקיימים בראייה רגילה. לעדשת משקפי ראייה זו יתרונות רבים: הגנה משמעותית על העיניים, מלאה, קל משקל ודק. UV חומר גלם עמיד בפני שבר, הגנת חברת “בדולח תעשיות אופטיקה” הינה המשווקת הבלעדית ובעלת בישראל וניתן להשיג את העדשות Hoya זכיון הייצור של עדשות בחנויות האופטיקה המובילות בישראל. להביט באופק בהיר וברור הינה פיתוח מרשים אשר עתיד MyoSmart Hoya עדשת הראייה להשפיע על איכות חייהם של מיליארדים ברחבי העולם. ריסון והאטת התארכות העין, 59% התקדמות קוצר הראייה בממוצע של כ- בזכות עדשת ראייה זו נביט קדימה לעבר אופק בהיר.

פותחה באמצעות טכנולוגיה פורצת MyoSmart עדשת הראייה . באמצעות טכנולוגיה זו, העדשה D.I.M.S גבולות וזוכת פרסים:

מר עודד צביבך אופטומטריסט, מנהל מקצועי, בדולח תעשיות אופטיקה

18

התאמת עדשת מגע סקלרלית למטופלת לאחר טראומה בקרנית גב' אירית חכם ומר אלי סביון

לפני כחמש שנים הגיעה אלינו מטופלת בשנות החמישים לחייה וצלקות בקרנית. היא סיפרה, Recurrent Corneal Erosions עם חוותה תאונת דרכים עם חבלת ראש בצד שמאל. 21 שכשהייתה בת המטופלת הייתה מחוסרת הכרה מעל חודש ימים ובבדיקות שנערכו לה בבית החולים, נמצא שהיא עברה פגיעה של עצבים קרניאליים , בצד השמאלי של ראשה. 7 ו- 3 של עקב פגיעה זו, נגרמו למטופלת מספר נזקים בעינה השמאלית: צניחת ,HypoExotropia עפעף, טריכיאזיס, מצמוץ חלקי, פזילה מסוג .Recurrent Corneal Ulcer ו- SPK בלפריטיס, עין יבשה, היא סבלה שנים רבות מכאבים, צריבה ותחושת יובש חמור ולכן במהלך עשרים השנים שקדמו להגעתה אלינו, נאלצה לעבור שלוש (תפירת עפעפיים), על מנת להקל על סבלה. TARSOPATHY פעמים בנוסף, הטיפול שניתן לה ע"י הרופאים, היה שימוש תדיר דקות. מצב זה 10 באנטיביוטיקה, ושימוש בדמעות מלאכותיות מידי גרם למטופלת להרגיש ירידה משמעותית באיכות החיים, אשר גרם לדיכאון וחוסר יכולת לקיים שגרת חיים נאותה ולתפקד באופן רגיל בחיי היום יום ובעבודתה. Distance: 16 Left בבדיקה הראשונית נמצאו הממצאים הבאים: צלקות | Exotropia | 8 Left Hypotropia | NEAR: 50 Left Exotropia Neovascularization Corneal | Unaided VA R 6/5 | L 6/15- בקרנית ו הוחלט להתאים למטופלת עדשת מגע סמיסקלרלית לעין השמאלית, , ללא חומרים משמרים על מנת Saline 0.9% אשר מרכיבים אותה עם למנוע את היובש בקרנית ואת שפשוף הקרנית עקב מגע הריסים בה. נבחרה עדשה עם קוטר מעט גדול יותר מהסטנדרט, גם כדי להרחיק את קצה העדשה מהאזור הלימבלי וגם לנסות ולהתגבר ולו במעט על צניחת העפעף בעין זו. הותאמה עדשת מגע סקלרלית לעין שמאל בעלת הנתונים הבאים: Lens Power: +0.25 | Lens Diameter: 15.60 Lens Base Curve: 7.80 | SAG: 4500 בעין זו. היא 6/12 המטופלת מגיעה לחדות ראייה מתוקנת של שעות רצופות ומדווחת על שיפור 18 מרכיבה את העדשה קרוב ל- ניכר באיכות החיים. היא חזרה לעבוד ולתפקד באופן רגיל. המטופלת מסירה את העדשה לפני השינה ומידי לילה, לאחר הסרת העדשה, משתמשת בג’ל סיכוך למניעת תופעות היובש בלילה ומניעה של הדבקות העפעפיים בבוקר. בנוסף, משתמשת המטופלת

ברטייה בזמן השינה, על מנת למנוע מצב בו העפעפיים נפתחים במהלך הלילה ומחזירים את כל תופעות היובש מהן סבלה. לאחר מעקב של כמה שנים, ניתן לראות שיפור ניכר בבריאות SPK הקרנית של המטופלת, נסיגה של כלי הדם החדשים, ללא ובדרך כלל, ללא אירוזיות. ישנו שיפור ניכר בתחושת הכאב, הצריבה ובמראה הכללי של העין. מידי שנתיים מחדשת המטופלת את עדשת המגע שלה.

עדשת המגע ללא פלורסין ניתן לראות בצילום את החסר בריסים בצד הטמפורלי עקב שעברה בעבר TARSOPATHY ה- ואת הצטלקות רקמת העפעפיים.

עדשת המגע עם פלורסין

OCT צילום עדשת המגע על העין במכשיר ה- ניתן לראות את אירגולריות הקרנית ואת העכירויות, Recurrent Corneal Erosions אשר נגרמו עקב

מר אלי סביון אופטומטריסט אופטיקה "ענייני עיניים" רעננה

גב' אירית חכם אופטומטריסטית אופטיקה "ענייני עיניים" רעננה

20

התאמת עדשות מגע למטופל RK אחרי ניתוח ד"ר סטיבן וונטש תאור המקרה הופנה למרפאתנו על ידי רופא עיניים לצורך 69 פציינט בן התאמת עדשות מגע. התלונה העיקרית הפציינט התלונן על טשטוש ראייה לכל המרחקים, סנוור, משמעותי בלילה. starburst- הילות ו retro illumination בתמונה: תמונת המדגימה את החתכים בקרנית ואת הקטקרט RK בעקבות הניתוח ה- בשתי עיני הפציינט

התמונה העליונה מדגימה את העיוותים בראייה של הנבדק ללא העדשה, והתמונה התחתונה מדגימה את העיוותים עם העדשה.

שנה עבר 30 היסטוריה רפואית: בריאות כללית תקינה. לפני בשתי העיניים. בנוסף, בבדיקה אובחן קטרקט RK ניתוח . חדות ראייה מתוקנת עם המרשם הנוכחי: OD>OS

OD+7.50/-4.50X166 6/21 OS+7.50/-0.75x120 6/15 ADD+2.50 J1 פיתרון הבעיה

ICD הוחלט להתאים לפציינט עדשות מגע מיני סקלרליות מ”מ על מנת לייצר משטח רפרקטיבי חלק. 16.3 בקוטר FLEXFIT OD 6/12 : חדות ראייה מתוקנת עם העדשות OS 6/12

לשכה קדמית של עין שמאל עם OCT בתמונה: . Maestro העדשה הסקלרלית ממכשיר ה-

התוצאה הפציינט העיד על שיפור משמעותי באיכות הראייה עם העדשות אך עדיין סבל מעט מסינוורים בלילה ולכן הומלץ על שימוש בתרופת ברימונידין אשר אחת מתופעותיה היא צמצום Efficacy of brimonidine tartrate 0.2%“( . אישונים קל ophthalmic solution in reducing halos after laser in situ )keratomileusis”, Lee JH, You YS, Choe CM, Lee ES., 2008 לאחר שבוע של שימוש בטיפות אלו הפציינט דיווח על הקלה בסינוורים. הפציינט הופנה חזרה לרופא המטפל בשאלת ניתוח קטרקט.

) scheimflug בתמונה: מיפוי קרנית שיימפלוג (

ד"ר סטיבן וונטש קליניקה לאופטומטריה "וונטש&ווינטר", הוד השרון

21

2020 מרץ

מה הקשר בין "שקי חול בסין" ORTHO-K להאטת קוצר הראייה? עדשות גב' מיכל להב - רייס

מיקום הפוקוס של התמונה ביחס לרשתית. בעולם המודרני, של המאה הקודמת היו מספר דגמים 60 החל משנות ה- מוקדמים של עדשות שנועדו לשנות את צורת הקרנית. הרעיון היה חדשני: “הרכב את העדשה במהלך הלילה, וכך תהיה חופשי ממשקפיים ביום שלמחרת”. למרבה הצער, העדשות הראשונות שיוצרו היו עשויות מחומר שאיננו חדיר לחמצן ועל כן יצרו סיבוכים ותופעות לוואי שמנעו מהן מלהפוך לטיפול הומצאה עדשה שנועדה לעצב באופן 1989 שכיח ומקובל. ב- אחד את מרכז הקרנית ובאופן שונה את פריפריית הקרנית, דבר שהעלה מאוד את יעילותה של העדשה. בד בבד, הומצאו חומרים חדשים שאיפשרו לעדשות הקשיחות להיות חדירות FDA ה- 2002 יותר לחמצן ובכך בריאות יותר לשימוש. בשנת לשימוש במהלך הלילה ORTHO-K אישר לראשונה עדשות דיופטר ומאז דגמי עדשות של 6 לתיקון של קוצר ראייה עד מספר חברות קיבלו אישור דומה. לפופולארי, רופאי ORTHO-K עם הפיכת השימוש בעדשות עיניים, אופטומטריסטים וגם המטופלים עצמם החלו לשים לב לתופעה יוצאת דופן: קצב ההחמרה בקוצר הראייה שלהם הלך וירד ולעיתים ההחמרה הפסיקה לחלוטין. פורסמו מספר מאמרים וסקירות שבחנו את הנושא. ORTHO-K , חודשים ומעלה 6 רובם מסכימים שבשימוש של לעומת קבוצת 41%-63%- מאטות את קצב התארכות העין ב בקרה שלא השתמשה בעדשות אלו (השוני בתוצאות המחקרים השונים נובע ככל הנראה מהמשתתפים השונים ובעיצובי עדשות שונות). המספרים אולי לא נראים מרשימים אך יש לקחת בחשבון את החלופות. קיימות עוד מספר אפשרויות להורדת קצב החמרת קוצר הראייה, ביניהן שימוש במשקפיים בי פוקליים, תיקון חסר של קוצר הראייה, שימוש בעדשות קשות רגילות. בהאטת ORTHO-K- כל השיטות הללו הוכחו כיעילות פחות מ התקדמות קוצר הראייה. השיטה היחידה שהוכחה כטובה היא שימוש באופן קבוע בטיפות אטרופין ORTHO-K- יותר מ . טיפול זה גורם להרחבת אישונים היוצרת סינוור 1% במינון של וטשטוש ראייה תמידיים, תופעות לוואי שאינן מאפשרות לילדים להתמיד בטיפול בשל הסבל הניכר שהן יוצרות. ? ORTHO K מהו הייחוד של עדשות העדשות משנות באופן זמני את פני הקרנית כך שהקמירות שלה תהיה מתונה יותר במרכזה ותלולה יותר בפריפרייה שלה. צורת הקרנית החדשה שוברת את קרני האור בצורה בה הפוקוס יגיע כעת למרכז הראייה ולא יצריך שימוש במשקפיים

שכיחות קוצר הראייה עלתה באופן דרמטי בכל העולם. התפתחות והחמרה של קוצר הראייה תלויה בגורמים רבים: גנטיקה, צורת התיקון, זמן המוקדש לשהייה בחוץ אל מול זמן המוקדש ל”משימות קרובות” דוגמת קריאה, ועוד ועוד. אז מהו קוצר ראייה? בעין “אמטרופית” שאיננה קצרת רואי ואיננה רחוקת רואי, קרני האור פוגעות בקרנית ונשברות כך שהפוקוס של התמונה מגיע בדיוק למרכז הראייה ברשתית. עין קצרת רואי, לעומתה, היא עין “ארוכה מידי” בה קרני האור שנשברו בקרנית הגיעו לפוקוס קדמית לרשתית. לעיתים, קוצר ראייה איננו מצב סטטי אלא תהליך של התארכות העין והחמרה איטית של עליה הדרגתית במרשם.

עין אמטרופית - פוקוס האור נופל על הרשתית

עין מיופית פוקוס האור נופל לפני הרשתית. העין “ארוכה מידי”

קוצר ראייה מופיע ברוב המקרים בגיל בית הספר. ככל שמופיע בגיל צעיר יותר, כך הוא נוטה להחמיר מהר יותר ובאחוזים גבוהים יותר. כשאנחנו מדברים על סכנות בעליית קוצר ראייה, אנחנו לא מתייחסים לכך שיותר אנשים יצטרכו להרכיב משקפיים או עדשות מגע, אלא למצב שבו התארכות מוגזמת של העין מובילה לסיבוכים ולמחלות מסכנות ראייה בהן ניוון רשתית, גלאוקומה וקטרקט, מצבים שמשקפיים אינם יכולים לתקן. היא בעצם מניפולציה ORTHO-K אורטוקרטולוגיה או בקיצור על הקרנית שנועדה להאט את קצב ההתקדמות של קוצר הראייה. התיאורים הראשונים של הטכניקה הזו מגיעים מסין העתיקה, שם היו מניחים שקיקים של חול על העפעפיים הסגורים בניסיון לשנות את קמירות הקרנית ובכך לשנות את

22

על מנת לראות באופן ברור. מרכיבים את העדשות במהלך הלילה וכשקמים בבוקר מסירים את העדשות ורואים טוב. במהלך היום, הקרנית חוזרת בהדרגה למצבה הטבעי ובערב מרכיבים את העדשות שוב. ואיך השינוי בצורת הקרנית מונע הדרדרות של קוצר הראייה? שאלה טובה, שאין לה כעת תשובה חד משמעית, אך קיימות מספר תיאוריות. אחת מהן מתבססת על ניסויים שנעשו בקופים וגורסת שהסיבה הראשונית הגורמת לעין להתארך ולהפוך להיות יותר קצרת רואי הינה שהאזורים האחראיים על פריפריית הראייה חווים בעיית פוקוס של רוחק רואי (העין “קצרה מידי”) והם שולחים סיגנל האחראי על התארכות העין. תצפיות בילדים קצרי רואי מאששות שפריפריית הראייה בעלת שני ORTHO-K- שלהם אכן בעלת רוחק רואי. עדשת ה הקימורים השונים מעצבת את הפוקוס כך שאיזורי פריפריית הראייה לא יהיו רחוקי רואי ובכך כנראה מבטלת את הסיגנל להתארכות העין ולעליה בקוצר ראייה. לעומת זאת, ילדים המשתמשים במשקפיים לתיקון קוצר הראייה אומנם מתקנים את הפרעת הראייה המרכזית אך מחמירים עוד יותר את רוחק הראייה הפריפרי ובכך יתכן שקוצר הראייה שלהם רק מחמיר. ישנם מחקרים התומכים בתיאוריה זו ואחרים שאינם תומכים בה, והשאלה נשארת עדיין ללא מענה חד משמעי. היא תיקון זמני ORTHO-K כעת, ההתוויה לשימוש בעדשות של קוצר ראייה המאפשר ראייה ללא משקפיים במהלך היום והאטת התפתחות קוצר הראייה היא “תופעת לוואי מבורכת”. קשה לצפות מי ירוויח ממנה. חלק מהגורמים שמשפיעים על

כך הם גיל הופעת קוצר הראייה, גיל התחלת השימוש בעדשות, צורת הרשתית והעדשה, גודל האישון וקצב התקדמות של קוצר הראייה טרם התחלת השימוש בעדשות. הם ילדים, ORTHO-K כיוון שמרבית המשתמשים בעדשות הנושא החשוב ביותר שעומד על הפרק הינו בטיחות. בנושא זה נערכו מחקרים מרובים. מאמר שסיכם תוצאות מחקרים בשפה 112 מחקרים בשפה האנגלית ועוד 58 של הסינית סיכם את הממצאים בכך שיש מספיק עדויות על מנת לקבוע שהשימוש בעדשות הללו בטוח לצורך תיקון קוצר הראייה והאטת ההדרדרות שלה. הצלחה ארוכת טווח מחייבת התאמה נכונה של העדשות, היענות לטיפול בעדשות, מעקבים שגרתיים וטיפול מהיר בסיבוכים באם אלו צצים. מאפשרות ראייה טובה ללא צורך ORTHO-K , לסיכום במשקפיים/עדשות במהלך שעות היום, בתצורתן הנוכחית, העדשות בטוחות, והוכחו כיעילות בהאטת התקדמות קוצר ראייה בחלק מהילדים. ביבליוגרפיה 1. Li, Xintong, Ilana B. Friedman, Norman B. Medow, and Cheng Zhang. “Update on orthokeratology in managing progressive myopia in children: efficacy, mechanisms, and concerns.” Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 54, no. 3 ,2017 המשך ביבליוגרפיה שמורים במערכת המגזין

גב' מיכל להב - רייס , M.Optom אופטומטריסטית, בכפר יונה בעלת קליניקה לאופטומטריה

23

2020 מרץ