ירחון החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולטורית (חיפ"א) גיליון 2022-1

ירחון החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולטורית (חיפ"א) Israel Ambulatory Pediatric Association Magazine www. ped i at r i cs . org . i l | 2022 מאי | 2022-1 ג י ל י ו ן

מערכת העיתון

עורך: ד"ר סטיבן ריינגולד sreingold@gmail.com מייל: מערכת: ד"ר סטיבן ריינגולד, פרופ' יעקב אורקין, ד"ר דינה צימרמן, ד"ר שמעון ברק.

תוכן העניינים

פ

4 דבר העורך סקירות CVDPV3 היבטים אפידמיולוגיים ופעולות בריאות הציבור באירוע של 6 2022 בירושלים 10 הגנה על הילדים מפני חשיפה לעשן טבק 14 דגשים במעקב על בוגרי היחידות לטיפול נמרץ ביילוד 17 עמותת לה"ב – למען הפגים בישראל 22 בחסות גושן רופא ילדים קהילתי- זה יוקרתי? 30 טיפול בקוצר ראיה בילדים ונוער 38 התפתחויות בהתפתחות ילדים 39 חדש על המדף 41 e-Med בעריכת בעז גינזבורג, מערכת חדשות מתפרצות בחסות מכון מטרנה. מדור תזונה השימוש המושכל בזן פרוביוטי ייחודי במניעה ובטיפול של קוליק 45 בתינוקות

הוצאה לאור:

e-Med מנכ"ל: בעז גינזבורג

09-7658229 , פקס: 09-7658233 טל: 40300 כפר יונה 4801 כתובת למשלוח דואר: ת.ד webmaster@e-med.co.il אימייל:

מנהלת שיווק ומכירות: שירי ברק מנהלת עיצוב גרפי: נעמה שומרוני

2

ציור שער: ליענה, כיתה א, חשמונאים

3

דבר העורך

קוראים עמיתים יקרים,

במהלך החודש האחרון נתבקשנו פעמיים להצטרף למאבק באלימות כלפי רופאים ועובדי מערכת הבריאות: חתימה על מכתב תמיכה בהגנה על ד”ר אלרעי פרייס והצטרפות לשביתה האחרונה בתגובה

לאלימות בהדסה. אנו שותפים להזדהות עם כל אלה שנפגעו מהתעללות כזו - כולל אלה שחוו אירועים שלא זכו לדיווח או פרסום. אנו תקווה שתגובתנו המאוחדת תניע פעולה מצד ממשלתנו - בכנסת ובבתי המשפט - כדי להעניק לנו את ההגנה הדרושה לנו ולעשות צדק הולם. .COVID לפני שנתיים, פרופסור חן זמיר שטיין כתבה את המאמר הראשון שלנו בנושא בגיליון הנוכחי נפנה את הזרקור לפתוגן שחשבנו שברוך שפטרנו ממנו לאחר שלא ראינו אותו עשרות שנים: נגיף הפוליו. פרופ’ שטיין זמיר שופכת אור על המצב הנוכחי. לבריאות הסביבה יש השפעה עצומה על ילדים. בעקבות החלטה חסרת תקדים של בית המשפט לגבי עשן פסיבי, פרופסור לאה רוזן וד”ר ויקי מאייקב גמליאל, מבית ספר לבריאות הציבור בסאקלר, דנות בחשיפות, בסכנות ובתפיסות השגויות לגבי עשן פסיבי וילדים, ומציעות כיוונים באמצעותם נוכל לגרום לשינוי ולהגן על המטופלים שלנו מפני נזק שכיח. שני כותבים דנים בטיפול בפגים מנקודות מבט שונות. רומי שחורי, אם לילדה שנולדה פג ומנכ”לית עמותת לה”ב, מתארת את הניסיון והפרספקטיבה שלה כשהיא מציגה לנו את הארגון שלה ואת השירותים שהוא מספק למטופלים הקטנים שלנו ולמשפחותיהם. פרופ’ מיכאל שימל, מתאר את שירותיו כניאונטולוג בטיפת חלב, ומספק הנחיות להמשך טיפול בפגים לאחר השחרור מהפגיה והמעבר לקבלת טיפול בקהילה. ספרו שיצא לאור בזמן האחרון, רואה את הנולד, מסוקר במדור החדש שלנו “חדש על המדף”. במהלך השנים האחרונות, בכנסים שלנו, דנו בעמדת רופאי הילדים בקהילה. גושן מציג קופות חולים ומחלקה אחת של משרד 4 את תוצאות מחקריהם בנושא זה. ביקשנו גם מ הבריאות לתאר את המאמצים שהם עושים כדי לחזק את עמדתו ואת חווית העבודה של רופאי ילדים בקהילה. אנו מקווים ששיתוף המחקרים ומאמצים אלו יעזרו לנו להמשיך לשאוף למצוינות במקצוע ובמקום העבודה שלנו. אנו מודים לעמיתינו בתחום רפואת העיניים שמציגים את הנחיותיהם לטיפול בקוצר ראייה. משרד הבריאות מציג את המחקר שהם ערכו על אבני דרך התפתחותיות לילדים.

פ

4

כמו תמיד, אנו מודים לאימד על הסיכומים הקליניים, על האתר שלנו, ופירסום כתב עת זה. אנו מודים גם למטרנה על תמיכתם בפירסום כתב עת זה. מדור התזונה של מכון מטרנה נכתב הפעם על ידי פרופ’ צבי ויצמן ועוסק בשימוש המושכל בזן פרוביוטי ייחודי במניעה ובטיפול של קוליק בתינוקות. בזמן כתיבת מכתב זה, כמה מחברי הוועד שלנו נמצאים בהלסינקי עם עמיתינו האירופים WHO . תוצר אחד משיתוף פעולה כזה הוא המדריך החדש של ECPCP בכנס של ה ברפואת ילדים שנסקר בגיליון זה. אנו מאחלים לעמיתנו הצלחה רבה ומצפים לשמוע עדכונים בשובם הביתה. ביוני, במלון דיוויד 1 אנו מצפים לראות את כולכם בכנס שלנו ביום רביעי, ה אינטרקונטיננטל בתל אביב. אם עדיין לא נרשמתם, יאללה. עד אז, סטיבן ריינגולד

5

סקירות היבטים אפידמיולוגיים ופעולות בריאות הציבור 2022 בירושלים CVDPV3 באירוע של 1,2 פרופ' חן שטיין-זמיר . לשכת הבריאות המחוזית ירושלים, משרד הבריאות. 1 . הפקולטה לרפואה, בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית בירושלים. 2 התקבל דיווח מהמעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות בלשכת 2022 במרס 6 ב הבריאות ירושלים על תשובה חיובית לנגיף פוליו ממקור תרכיבי של דגימת צואה. PCR בבדיקת Vaccine Derived Polio Virus Type 3 – (VDPV3( 3 הבדיקה נלקחה כחלק מפרוטוקול הבירור והמעקב הקבוע עבור מקרים של שיתוק רפה שנים לא 3.8 . התשובה התקבלה עבור ילד/ה בגיל Acute Flaccid Paralysis - AFP חד מחוסנ/ת כנגד נגיף פוליו (ובנוסף אף לא מחוסנ/ת בחיסוני שיגרה אחרים) שאושפז/ה כשלושה שבועות קודם לכן בתמונה קלינית של שיתוק רפה חד. לשכת הבריאות המחוזית ירושלים בצעה חקירה אפידמיולוגית של המגעים המשפחתיים והמגעים בגן הילדים ודיגום צואה למגעים. בדיגום התגלו מספר ילדים נוספים ללא כל תסמינים קליניים עם ממצא של בצואה. כמו כן במסגרת סקר בדיקות צואה בקרב ילדים בירושלים, PCR בבדיקת VDPV3 להם נשלחה דגימת צואה מסיבה כלשהיא מקופת החולים, בוצע דיגום נוסף לפוליו. עד כה התגלו במחוז ירושלים סה"כ שמונה ילדים בהם אותרה הפרשת הנגיף מהמקור התרכיבי הנ"ל בצואה ללא הצגת תסמינים קליניים. כל הילדים הללו (פרט לאחד) הינם בלתי מחוסנים כלל בחיסון כנגד נגיף פוליו. התגלה גם בבדיקות של השפכים באזור ירושלים ובהמשך התגלה בבדיקות VDPV3 סקר שפכים של מספר ישובים נוספים בארץ. הנגיף ממקור תרכיבי שבודד נמצא שונה נוקלאוטידים והואיל והנגיף נמצא הן בדגימות סביבתיות והן 17 ב- 3 מזן החיסון סייבין .Circulating Vaccine Derived Polio Virus Type 3 בדגימות קליניות הוגדר כ- ), נגרמת על ידי נגיף הפוליו. נגיף הפוליו מועבר מאדם Poliomyelitis מחלת הפוליו ( לאדם במגע עם הפרשות. הנגיף מתרבה בדרכי העיכול של האדם שנדבק וכך עלולה ) הינם מקרים ללא תסמינים. ב- 80%-90% להימשך שרשרת ההדבקה. רוב מקרי ההדבקה ( מהמקרים המחלה מתבטאת בתסמינים שהינם בלתי ספציפיים כגון חום, כאבי 10%-20% ראש, כאבי בטן, בחילות והקאות או כאבי גרון. לעיתים נדירות תתכן דלקת קרום המוח. מהמקרים. השיתוק שכיח 1% מוערכת בפחות מ- AFP היארעות של מקרה שיתוק רפה חד יותר בגפיים התחתונות ויכול להיות מלווה בכאבי שרירים. הסיבוכים כוללים שיתוק שרירי הנשימה וסכנת חיים. בחלק מהמקרים השיתוק הינו הפיך אך לא בכולם. חשוב להדגיש כי

פ

6

מגן על האדם בפני תחלואה סימפטומטית אך איננו מגן בפני אפשרות IPV החיסון המומת משרה חסינות תאי OPV המשך העברת הנגיף במקרה של הדבקה. החיסון החי מוחלש המעי, ולכן מכוון להפסקת ההפרשה של הנגיף ע"י אדם שנדבק ובכך מביא למניעת המשך ההדבקה ולהגנה מפני תחלואה, בעיקר במדוכאי חיסון. עם קבלת הדיווח הראשוני הוחל במחוז ירושלים במבצע חיסונים נרחב במטרה להביא במהירות להעלאת כיסוי החיסונים כנגד נגיף הפוליו, תוך התמקדות בשלב הראשון בתינוקות ובפעוטות שהינם בלתי מחוסנים כלל. המבצע כלל הקדמה של מועדי מנות החיסון הראשונות כנגד פוליו בתינוקות - הקדמה של גיל מנת החיסון הראשונה של חיסון 12 בגיל IPV שבועות ושל המנה השניה של החיסון המומת 6 כבר בגיל IPV פוליו מומת . נעשו פעולות OPV שבועות, ומתן שלה ביחד עם המנה הראשונה של החיסון החי-מוחלש נרחבות של יישוג אקטיבי של משפחות עם ילדים שלא נרשמו ולא הגיעו לתחנות טיפת חלב במחוז ירושלים בכלל ובעיר ירושלים בפרט. בעיר ירושלים הוקם מוקד חיסונים וקבלת קהל נרחבת התנהלה בכל תחנות טיפת חלב. התבצעה הסברה נרחבת על סכנת מחלת הפוליו וחשיבות החיסון, בעיקר באזורים עם שיעורי התחסנות נמוכים בכלל, ואיחור בקבלת כלל חיסוני השיגרה, המאפיינים שכונות וקהילות מסוימות במחוז ירושלים. בשל המאפיינים הייחודיים של האוכלוסייה המתגוררת בצפיפות באזורים אלו, נצפו בקרבן התפרצויות חוזרות ונשנות של תחלואה זיהומית ממחלות שונות שהינן ניתנות למניעה ע"י חיסון. קהילות אלה הראו בעבר שיעורים גבוהים של תחלואה בילדים לא מחוסנים בשנת בהתפרצות מחלת החצבת. גם באירוע 2018-2019 בהתפרצות מחלת השעלת, ובשנת 2015 הנוכחי הילדים הבלתי מחוסנים מתגוררים באזורים אלו. יש לציין כי תוכנית החיסונים השיגרתית כנגד נגיף פוליו כוללת בישראל חיסון מומת הנכלל בתוך החיסון המחומש (חיסון דיפטריה-טטנוס-שעלת-פוליו-המופילוס IPV חודשים 12 ) הניתן בגילאים חודשיים, ארבעה חודשים, חצי שנה ובגיל B אינפלואנזה חודשים. מנת דחף של חיסון מומת (בתוך חיסון דיפטריה- 18 ו- 6 בגיל OPV וחיסון פומי טטנוס-שעלת-פוליו) ניתנת לילדים בבתי הספר בכיתות ב'. בהתייעצויות שהתקיימו עם ארגון הבריאות העולמי ועם ועדת הפוליו הלאומית הוחלט במשרד הבריאות על יציאה למבצע חיסונים ארצי נרחב כנגד נגיף פוליו. מטרת המבצע שנים. 17 לכל אוכלוסיית הילדים עד גיל OPV הינה להביא להשלמת שתי מנות של חיסון עבור ילדים בהגיעם לגיל שנתיים היה 2020 כיסוי החיסונים הכללי שדווח בישראל בשנת עבור המנה 88.3% והיה נמוך יותר - IPV עבור המנה השלישית של 97.6% נאות ועמד על .77% נמצא נמוך אף יותר כ- OPV . הכיסוי עבור המנה השנייה של OPV הראשונה של בנוסף שכיחה מאוד בישראל תופעה של דחיינות חיסונים וכיסוי חיסונים נמוך במועדים 2021 חודשים בשנת 13 המומלצים למתן החיסונים. בקרב הילדים בישראל שמלאו להם 12 פחות ממחצית קבלו את המנה הרביעית של החיסון המחומש במועד המומלץ בגיל חודשים, לרוב עקב איחורים בקבלת מנות הבסיס של החיסון. מעבר לכך, במהלך השנתיים

7

האחרונות, על רקע מגיפת נגיף הקורונה העולמית, ניכרת עליה משמעותית בשכיחות התופעות של דחית מועד קבלת חיסוני השיגרה והססנות חיסונים. מנת חיסון ראשונה במחוז IPV ) עלה כיסוי החיסונים של 10.4.2022 במהלך המבצע (עד ל . הכיסוי בשכונות בהן נרשמו המקרה הקליני והנשאים עלה 98.2% ל- 93.2% ירושלים מ- וילדים רבים נוספים נרשמו לראשונה (באיחור רב) לטיפת חלב והחלו 97.8% ל- 90.4% מ בקבלת חיסונים. על מנת לאפשר שיתוף מידע, רישום החיסונים הלאומי בישראל במאגר נחליאלי כולל היום את כל חיסוני השיגרה בילדים שניתנו בתחנות טיפת חלב. המאגר כולל את התחנות המחוברות ישירות למערכת מחשבה בריאה (התחנות של משרד הבריאות, עירית ירושלים, עירית תל אביב וקופת חולים לאומית) וכמו כן המאגר הורחב לאחרונה ונקלטו במאגר נתוני מנות חיסוני השיגרה שניתנו בתחנות של שירותי בריאות כללית, מכבי וקופת חולים מאוחדת. לכן כיום לרשות רופאי הילדים בקהילה עומדת האפשרות לבדוק את מצב החיסונים העדכני של הילדים המטופלים. חשוב מאוד כי רופאי הילדים יתרגלו לבדוק את סטטוס ההתחסנות במהלך הביקורים ובהמשך לקיים דיאלוג ושיח עם ההורים על חשיבות החיסונים וההתחסנות במועד. זאת בפרט כאשר מוצאים רופאי הילדים מידע על תינוקות ופעוטות שאינם רשומים כלל בתחנות טיפת חלב ולא קבלו את חיסוני השיגרה המומלצים. על אף שלאורך השנים שיעורי הכיסוי של חיסוני השיגרה בילדים בישראל הינם נאותים, קיימות קהילות בהן השיעורים נמוכים משמעותית וכמו כן קיימות תופעות דחיינות של חיסונים והסננות בקבלת חיסונים. נדרשת השקעה בתוכנית בריאות לאומית בת קיימא להתמודדות עם אתגרים אלה. 1. https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/circulating-vaccine-derived poliovirus-type-3---israel 2. https://www.gov.il/he/Departments/Guides/disease-polio 3. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/country-profiles/immunization/immunization_ isr_2021.pdf?sfvrsn=15b42e86_9 4. Timeliness and completeness of routine childhood vaccinations in young children residing in a district with recurrent vaccine-preventable disease outbreaks, Jerusalem, Israel. Stein-Zamir C, Israeli A. Euro Surveill. 2019. REFERENCES

פ

תודה לצוותים האפידמיולוגיים של לשכת הבריאות המחוזית ירושלים ולצוותי תחנות טיפת חלב של האגף לבריאות הציבור של עירית ירושלים, לשכת הבריאות וקופות החולים במחוז ירושלים. תודה לד"ר ניצה אברמסון וגב' חנה שוב על העזרה בהכנת הנתונים.

8

" In 1736 I lost one of my sons, a fine boy of four years old, by the smallpox taken in the common way. I long regretted bitterly and still regret that I had not given it to him by inoculation. This I mention for the sake of the parents who omit that operation, on the supposition that they should never forgive themselves if a child died under it; my example showing that the regret may be the same either way, and that, therefore, the safer should be chosen." - The Autobiography of Benjamin Franklin

הנושא של היסוס להתחסן הוא לא נושא חדש. למידע נוסף לגבי פוליו, משרה"ב הכין עמוד של שאלות ותשובות כדי לעזור לנו בשיחות עם הורים: שאלות ותשובות לגבי פוליו

עדכונים מאתר חיפ"א

בעריכת ד"ר סטיבן ריינגולד

הכנסו למאגרי מידע באתר ותמצאו מידע רב:

- אלרגיה - ספר כיס לרפואת ילדים ראשונית - טיפת חלב - תזונה והנקה - חיסונים - אישורים/ חוזרים - ועוד...

www.pediatrics.org.il

9

הגנה על הילדים מפני חשיפה לעשן טבק

פרופ' לאה רוזן, החוג לקידום בריאות, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב ד"ר ויקי מאיירס גמליאל, מכון גרטנר והחוג לקידום בריאות, בית הספר לבריאות הציבור,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

בישראל . 2 מהתמותה 1% ברחבי העולם היא גורמת ל- . 1 חשיפה לעשן טבק הורגת ומזיקה . 3 מקרי מוות שנתיים, יותר מתאונות דרכים והתאבדויות יחד 800 לבדה היא גורמת ל בקרב ילדים היא מכפילה את הסיכון של מוות בעריסה, מגבירה את הסיכון לאסתמה, ברונכיטיס, דלקות אוזניים ודלקת ריאות, גורמת לעיכוב בהתפתחות הריאות ועלולה לגרום . 1,4 לנזק קרדיווסקולרי לכל החיים . 1 , כאשר מרבית החשיפה נעשית בבית 2 מהילדים הקטנים נחשפים לעשן טבק 40% בעולם, בישראל החשיפה של ילדים בקבוצות הגיל השונות ובנקודות זמן שונות נעה בין רבע לשני . המקור העיקרי לחשיפה של ילדים צעירים הוא עישון על ידי הוריהם. 5-7 שלישים למה זה צריך להיות כך? מדוע הורים פוגעים בילדיהם? סיבה אפשרית אחת היא הבנה שגויה של הנזקים כתוצאה מהחשיפה לעשן טבק על ידי הורים מעשנים. מחקר שערכנו במסגרת טיפת חלב הראה שהורים שמעשנים באופן קבוע האמינו שחשיפה לעשן טבק . עם זאת, זו רק חלק מהסיבה שהורים פוגעים 8 של תינוקות מסוכנת פחות מהורים אחרים בילדיהם על ידי חשיפתם לעשן טבק. עובדה פחות ידועה אך אולי חשובה יותר היא שהורים רבים, כמו אחרים, מחזיקים בתפיסות מוטעות לגבי מתי מתרחשת חשיפה לעשן ) (שמיוצר בכמויות גדולות PM2.5 טבק. מחקר סקוטי שמדד רמות של חלקיקים קטנים ( על ידי שריפת סיגריות) בבתים של מעשנים מצא שההורים היו בהלם מהרמות הגבוהות של הורים מהורים 65 . מחקר שערכנו בישראל עם 9 , למרות הבנת הסיכונים בחשיפה PM2.5 מעשנים הראה שהורים מבססים את הערכת החשיפה שלהם על כך שהם יכולים לראות, מעשן הטבק אינו נראה 85% . עם זאת, 10 להריח או להרגיש את העשן, או לראות את המעשן , חוש הריח אינו אמין, ומעשנים רבים פגעו בתפקוד חוש הריח כתוצאה 11 לעין האנושית . לכן, לא ניתן להעריך חשיפה במידה רבה על בסיס החושים. נקודה זו, תפיסות 11 מהעישון מוטעות פיזיות המובילות לתפיסות שגויות של מידת החשיפה, אשר עשויה להיות הגורם המניע בחשיפה רבה של ילדים ואחרים. רוב החשיפה של ילדים צעירים מתרחשת בתוך הבית. עם זאת, חלק מההורים מתכחשים לעישון בבית, גם כשהם עושים זאת. לדוגמה, במחקר האיכותני שלנו, שמענו הורים רבים אומרים שהם מעשנים "בחלון", כאילו זה מקום נפרד, לא בבית. אחרים האמינו שאם הם מעשנים במרפסת, הם מגנים על ילדיהם - אבל, אותם הורים דיווחו שלפעמים הילדים

פ

10

שלהם באו אליהם בעודם מעשנים במרפסת, ולעיתים ההורים נכנסו ויצאו מהדירה עם סיגריה ביד. כמובן, עשן יכול בקלות לחדור לתוך הבית. . 10 אחרים יעשנו ממש ליד ילדם בחוץ, תוך שהם מאמינים בטעות שהעשן לא מגיע לילד ישנו מקור נוסף ופחות מוכר לחשיפה בבית: זה המתרחש כאשר עשן חודר לבית מבחוץ. . המאבק 12 מהמבוגרים הישראלים חוו חדירת עשן טבק לבתיהם 50% למרבה הצער, כ להגנה על השכנים מפני חדירת עשן טבק מתנהל בימים אלה בבית המשפט העליון, בתיק מנהלי שהוגש על ידי ארגון אוויר נקי נגד משרדי איכות הסביבה, הבריאות והמשטרה. אנו משערים שממצאים אלו: עישון בבית, עישון "בחלון" הבית, עישון במרפסת (עם השלכות על המשפחה והשכנים), עישון בחוץ ליד ילדים, כולם נובעים מבעיה אחת: תפיסה שגויה של החשיפה לעשן טבק. עוד אנו משערים ששינוי תפיסות שגויות אלו ברמה הלאומית עשוי להוביל לשינוי בנורמות החברתיות לגבי חשיפה לעשן טבק של ילדים ומבוגרים. כלים שונים זמינים בכדי להילחם בתפיסות המוטעות. אולי הפשוטה ביותר היא תקשורת ישירה. בהקשר של טיפול בילדים, במיוחד טיפול בילדים המובאים למרפאה או לבית החולים בגלל התקפי אסתמה או מחלות בדרכי הנשימה, זה צריך להתחיל בשאלה האם מישהו מעשן בבית או בסביבתו, או האם ילדים נחשפים לעשן טבק במקומות אחרים. לאחר מכן, הסבר קצר על הנזקים הנובעים מחשיפה, תוך התייחסות לתפיסות שגויות מהעשן אינו נראה ולעיתים 85% נפוצות בנוגע לחשיפה, תוך שימת דגש על העובדות ש קרובות לא ניתן להריח, והמלצה ישירה לשמור על סביבת בתים ומכוניות נטולת עשן. יש להדגיש את העובדה שעישון במרפסת אינו יכול להגן באופן מלא על המשפחה, וכי הוא עלול לחשוף את השכנים (וילדיהם) לרמות מזיקות של עשן טבק. לשכנע הורים שחשיפה אכן מתרחשת היא בעלת חשיבות עליונה, במיוחד בשל ממצאים )" בהגנה על RESISTANT DIALOGUE לפיהם הורים עשויים ליצור "דיאלוג עמיד ( . מצאנו בניסוי ההתערבות האחרון שלנו שתפיסות ההורים 13 האמונות הקיימות שלהם . אמצעי אפשרי להתגבר 14 לגבי חשיפה קשורות עם התנהגות עישון בבית, ושניתן לשנותם על תפיסות מוטעות הוא שימוש בכלים אובייקטיביים להעריך רמת החשיפה. ניתן לזהות , ניקוטין וכימיקלים נוספים PM2.5 עשן טבק בסביבה באמצעות ניטור איכות האוויר ( המצויים בעשן טבק), באמצעות בדיקת משטחים ובאמצעות ניתוח של סמנים ביולוגיים, , מסרטן ריאות ספציפי NNK . ניקוטין, קוטינין ו- 1 המשקפים חשיפה לחומרים סביבתיים לטבק, ניתן לזהות בחומרים גופניים שונים כמו שתן, דם, רוק, שיער וציפורניים. לישראל יש כיום את היכולת לבדוק קוטינין בשתן. ניטור ביולוגי נרחב של ילדים עשוי לספק דרך לשינוי תפיסות של חשיפה, ודינורמליזציה של עישון בקרב אחרים, במיוחד ילדים. גישה זו צריכה להיבחן בהקדם.

11

מקורות: 1. US Dept of Health & Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. http://www.surgeongeneral.gov/library/ secondhandsmoke Accessed September 15, 2014; 2006. 2. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Pruss-Ustun A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet. 2011;377(9760):139-46. 3. Ginsberg GM, Geva H. The burden of smoking in Israel–attributable mortality and costs (2014). Israel journal of health policy research. 2014;3(1):1-9. 4. Raghuveer G, White D, Hayman L, Woo J, Villafane J, Celermajer D, et al. Cardiovascular Consequences of Childhood Secondhand Tobacco Smoke Exposure: Prevailing Evidence, Burden, and Racial and Socioeconomic Disparities A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016;134(16):e336-e59. 5. Ben Noach M, Steinberg DM, Rier DA, Goldsmith R, Shimony T, Rosen LJ. Ethnic differences in patterns of secondhand smoke exposure among adolescents in Israel. Nicotine & Tobacco Research. 2012;14(6):648-56. 6. Berman T, Barnett-Itzhaki Z, Mery N, Keinan-Boker L, Shimony T, Goldsmith R, et al. Exposure to environmental tobacco smoke in non-smoking adults in Israel: results of the second Israel biomonitoring survey. Israel Journal of Health Policy Research. 2018;7(1):1-7. 7. Berman T, Barnett-Itzhaki Z, Axelrod R, Keinan-Boker L, Shimony T, Goldsmith R, et al. Socioeconomic inequalities in exposure to environmental tobacco smoke in children in Israel. Environment international. 2018;121:643-8. 8. Rosen L, Kostjukovsky I. Parental risk perceptions of child exposure to tobacco smoke. BMC Public Health. 2015;15(1):1-11. 9. Wilson I, Semple S, Mills LM, Ritchie D, Shaw A, O’Donnell R, et al. REFRESH—reducing families’ exposure to secondhand smoke in the home: a feasibility study. Tobacco control. 2013;22(5):e8 e. 10.Rosen LJ, Lev E, Guttman N, Tillinger E, Rosenblat S, Zucker DM, et al. Parental Perceptions and Misconceptions of Child Tobacco Smoke Exposure. Nicotine & Tobacco Research. 2017;98:1439 45. 11. Gee IL, Semple S, Watson A, Crossfield A. Nearly 85% of tobacco smoke is invisible—a confirmation of previous claims. Tobacco Control. 2013;22(6):429-. 12. Theitler N. 2019 חשיפה של ישראלים לעישון פסיבי כתוצאה מחדירת עשן טבק לביתם: סקר חתך . 13.Robinson J, Kirkcaldy AJ. ‘You think that I’m smoking and they’re not’: why mothers still smoke in the home. Social science & medicine. 2007;65(4):641-52. 14.Myers V, Shiloh S, Zucker DM, Rosen LJ. Changing Exposure Perceptions: A Randomized Controlled Trial of an Intervention with Smoking Parents. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(10):3349.

פ

12

>>>>>>>>>>>>>> קישור לטופס הרשמה

13

דגשים במעקב על בוגרי היחידות לטיפול נמרץ ביילוד

1 , ד"ר סטיבן ריינגולד 1,2 פרופ' מיכאל שימל . האגף לבריאות הציבור, עיריית ירושלים 1 . בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית 2

מכלל התינוקות הנולדים שוהים לאחר לידתם ביחידות לטיפול 7% במדינת ישראל כ נמרץ ביילודים (טנ"י) בפרקי זמן משתנים מימים ועד לחודשים. לנוכח המציאות והספרות , שבה אין ההורים זוכרים את רוב המידע הנמסר עם השחרור, מציאות המגבירה 1 הקיימת את החרדות והחששות, הוחלט בעיריית ירושלים על הקמת טיפת חלב (ט"ח) ייעודית לבוגרי טנ"י. טיפת חלב המאוישת על ידי רופא יילודים. מטרת הביקור מעבר לבדיקת 2019 היילוד, להפיג חששות ולענות על שאלות והתלבטויות. המרפאה הוקמה בספטמבר שבועות 33 יילודים. חציון הגיל העוברי של היילודים היה 350 ועד כה בקרו בה למעלה מ- שבועות וחציון זמן הגעתם לביקור בט"ח היה 3 ימים, חציון זמן שהותם בטנ"י היה 5 ו- ימים. 6 שבועות ו- 4 לאחר עם סיום הביקור ניתן בידי המשפחה סיכומו של הביקור הכולל קיצור האנמנזה, ממצאי הבדיקה והמלצות להמשך המעקב. העתק נוסף של סכום הביקור נשלח עוד באותו יום לנציגים שנבחרו על ידי קופות החולים השונות. זאת לנוכח העדפה שהמשך המעקב יעשה במסגרת קופת החולים בה מבוטח היילוד. מטרת סקירה קצרה זו להציג את הניסיון שנצבר ולציין את עיקרי הדגשים העולים בביקורים במרפאה. אין הסקירה מתיימרת להיכנס בעובי הקורה של בעיות תזונה, מחלות נשימה או הפרעות נוירולוגיות שונות, נושאים הדורשים מאמרים מקיפים נפרדים. דגשי הביקור: – רבים מבוגרי הפגייה שהו זמן לא מבוטל בטיפול נמרץ. עצם השהייה א. סיכום האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ מהווה מאין טראומה. יש לזכור שחלומו של כל זוג להגיע לחדר ללדת לידה רגילה ולהשתחרר עם התינוק מהר ככל האפשר. אשפוז 40 לידה בשבוע בטיפול נמרץ בין אם בשל פגות, מומים מולדים או מצוקה עוברית "שוברים" את החלום. ומצפיה להורות של זוג הורים נוצר מצב של "הורות משולשת" – הורים וצוות רפואי. רבים מההורים לא ערים, למרות ההסברים הניתנים לכל פרטי מהלך האשפוז ולמשמעותם. גם ההסברים שניתנים לקראת השחרור לא תמיד נקלטים לנוכח ההתרגשות של השחרור . 1 לבית – רבים מההורים אינם ערים דיים להבדל ב. גיל מתוקן (התפתחותי) כנגד גיל כרונולוגי שבין כרונולוגי וגיל מתוקן. כידוע בשונה מהאצת ההתפתחות של המערכות השונות קצב

פ

14

. דבר זה משפיע על קצב 2 ההבשלה של רקמת המוח אינו מואץ ואף במידה מסוימת מואט ההתפתחות של הפג ומידת הצפייה לשלבי ההתפתחות צריכה להיות על פי גילו התוקן. עד שבארצות הברית Rhode Island איזה גיל? בשיחה אישית עם פרופ' מרין הכט ז"ל מ- שעסקה רבות במעקב על התפתחות הפגים, היא טענה כ"כלל אצבע" - חודש לשנה, קרי גילו המתוקן יתאזן עם הגיל הכרונולוגי בערך בגיל שנתיים. הסבר 31 תינוק שנולד בשבוע מקיף על משמעות הגיל המתוקן יפיג במידת מה את חרדתם של ההורים ואף יקל עליהם להתמודד עם הערות הסובבים על ה"איחור" התפתחותי של יילודם. בנוסף לכך יש חשיבות בשימוש בעקומות משקל והיקף ראש על פי הגיל העוברי. שימוש בעקומות הרגילות של גיל כרונולוגי עלול לגרום לדאגה רבה על כאילו חוסר עליה במשקל והיקף ראש נמוך מהנדרש. – הניסיון במרפאה שלמרות המלצת משרד הבריאות להתחיל במתן תכשירי ג. מתן ברזל שבועות, המלצה שאינה מבוצעת ברבים ממבקרי המרפאה ובעיקר 4 ברזל כבר בגיל . יש לזכור שעיקר בנייתם של מחסני הברזל בעובר הם בשליש Late premature ה- . 3 השלישי של ההיריון וממלא פגים אינם "זוכים" למלא מחסניהם – יש לזכור שבשונה מכלל האוכלוסייה בה ד. שימת דגש על ערסול ופיזיותרפיה ביתית . ערסול הוא 39% מהיילודים יש קושי בוויסות חושי, באוכלוסיית הפגים מדובר ב- 10% לכ אחד האמצעים להקל על היילוד. פיזיותרפיה ביתית מטרתה שימת דגש על חיזוק שרירי . 4,5 הגו בעת שהתינוק ערני – עידוד ההורים לגרייה נכונה ולטיפול נכון ביילוד תוך הדגשת ה- ה. תחזית . יתרה 6 מהווה נדבך חשוב בהתייחסות ההורים למשימה העומדת בפניהם Neuroplasticity מזו, עבודות מחקר שפורסמו בנים האחרונות הצביעו על קשר ישיר בין רמות החרדה של . 7,8 האם להתפתחות הקוגניטיבית של היילוד בגיל שנה ושנתיים לסיכום ניתן לומר שעם שחרורו של היילוד מהיחידה לטיפול נמרץ מתחיל למעשה מסע טיפולי ארוך. ניתן לדמות את תקופת האשפוז בטיפול נמרץ כריצת למרחק קצר ואילו את התהליך שהחל עם השחרור, כריצת מרתון, שבה לנו, כמטפלים יכולת השפעה רבה ביותר על ידי הדרכה והכוונה נכונה ומעודדת של ההורים. מקורות: 1. Thomas DG, Bradley L, Servi A, Reilly S, Niskala Apps J, McCrea M, Hammeke T. Parental Knowledge and Recall of Concussion Discharge Instructions. J Emerg Nurs. 2018;44(1):52-56. 2. Bouyssi-Kobar M, du Plessis AJ, McCarter R, Brossard-Racine M, Murnick J, Tinkleman L, Robertson RL, Limperopoulos C. Third Trimester Brain Growth in Preterm Infants Compared With In Utero Healthy Fetuses. Pediatrics. 2016;138(5):e20161640.

15

3. Luciano R, Romeo DM, Mancini G, Sivo S, Dolci C, Velli C, Turriziani Colonna A, Vento G, Romagnoli C, Mercuri EM. Neurological development and iron supplementation in healthy late preterm neonates: a randomized double-blind controlled trial. Euro J Pediatr. 2022;181(1):295 302 4. Lejeune F, Delacroix E, Gentaz E, Berne-Audéoud F, Marcus L, Debillon T. Influence of swaddling on tactile manual learning in preterm infants. Early Hum Dev. 2021;153 5. Jesus VR, Oliveira PMN, Azevedo VMGO. Effects of hammock positioning in behavioral status, vital signs, and pain in preterms: a case series study. Braz J Phys Ther. 2018;22(4):304-309 6. DeMaster D, Bick J, Johnson U, Montroy JJ, Landry S, Duncan AF (2019) Nurturing the preterm infant brain: leveraging neuroplasticity to improve neurobehavioral outcomes. Pediatr Res. 85(2):166-175 7. Lubotzky-Gete S, Gete M, Levy R, Kurzweil Y, Calderon-Margalit R. Comparing the Different Manifestations of Postpartum Mental Disorders by Origin, among Immigrants and Native-Born in Israel According to Different Mental Scales. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(21):11513 8. Lubotzky-Gete S, Ornoy A, Grotto I, Calderon-Margalit R. Postpartum depression and infant development up to 24 months: A nationwide population-based study. J Affect Disord. 2021;285:136-143.

פ

16

עמותת לה"ב

romi@pagim.net ,050-2448778 , רומי שחורי, מנכ"לית העמותה

מה מאתגר יותר, פגיה או קהילה? גרם. 768 , במשקל 29 אני רומי, ואני אמא של ליה, שנולדה בשבוע חוץ מלהיות אמא של ליה, שזה ללא ספק תפקיד חיי, אני מנהלת את העמותה למען הפגים בישראל. , וכשאני שואלת אותה למה אני עושה את מה שאני עושה, היא עונה בלי 13 ליה כיום בת להתבלבל: "כדי שפגים אחרים לא יעברו את מה שאני עברתי" 24 , ובשבוע 14 ליה נולדה אחרי הריון מאוד מורכב, שהתחיל להסתבך כבר בשבוע חמור וחוסר ידיעה מה ההשפעות האפשריות על IUGR המליצו לנו על הפסקת הריון, בשל בריאותה ועתידה. ימים בפגיה. ואז מתחיל המשבר האמיתי 110 " על כל V ימים בפגיה, רובם בטיפול נמרץ, כשהיא מסמנת " 110 ליה אושפזה לא פחות מ סיבוך פגים אפשרי. התקופה בפגיה היתה טראומטית ומשנת חיים. נחשפתי לעמותת לה"ב עוד לפני הלידה, ובמהלך הפגיה לא היה לי ספק שאתנדב בעצמי בעמותה. אז לא היו לי כוונות לנהל אותה. שנים) עלתה המודעות לקשיים של תקופת האשפוז 17 לאורך כל שנות פעילות העמותה ( בפגיות, אך חוץ מחוזר הפג בקהילה, וקצבה ייעודית לפגים שקיימת מזה שנתיים, אין מספיק הכרה ממסדית וציבורית בצרכים המיוחדים של הורים לפגים לאחר השחרור הביתה מהפגיה ותחילתם של "החיים עצמם". משפחות לפגים נמצא כי רבע מההורים נאלצו לרדת 250 בסקר שערכנו בעמותה בקרב בהיקף התעסוקה, וכשני שליש מההורים ביצעו שינוי תעסוקתי לא מתוכנן. 40 למעלה ממחצית מההורים נאלצו להאריך את חופשת הלידה בחצי שנה ומעלה, וכ אחוזים מההורים אמרו כי נאלצו להיעדר רבות ממקום העבודה בגלל הצורך המתמיד בטיפולים ובמעקבים. כשמשתחררים הביתה מהפגיה, מתחיל מסע חדש, לא פחות מאתגר, של מעקבים ובדיקות. לרוב הפגים משתחררים במשקל של כשני ק"ג, עם תיק רפואי מכובד ביותר ורשימת מעקבים ובדיקות ארוכה במיוחד. , עבור הפגים והוריהם, השמחה 24/7 מהחממה היחסית של הפגיה, בה כל אנשי הצוות שם הגדולה של החזרה הביתה, שנחשבת ברמות מסויימות "יום הולדת שני", מהולה בהרבה חששות ופחדים. ההורים יוצאים אל ואקום ובדידות קשה מול כל הניהול של התיק הרפואי של הפג שלהם. המעקב . וגם אחרי שיצא חוזר " 2016 נושא הטיפול בפג בקהילה לא היה קיים לפני והטיפול בילודים מורכבים ובפגים עם שחרורם מאשפוז לקהילה" (חוזר מס': , לצערנו לא הרבה השתנה. ) 20/2016

17

עדיין ההורה מנהל את התיק הרפואי של הילד, אין גורם מתכלל למשפחה, אין מי שמרכז, מלווה ונותן להורים את כל המידע הנדרש. לא לכל הורה יש את הפניות והיכולת לעשות את זה. ההורים אינם רופאים, וזו מצוקה מאוד גדולה להיות אחראי על דבר כזה לבד (וזה בהנחה שההורים לקחו על עצמם את האחריות) יש מקומות בהם ניתנים מענים יותר מקיפים, אבל אנחנו רחוקים מאוד מהמצב הרצוי. .2021 לצערנו, בסוף, לא התקיים יום הפג הבינלאומי שלנו בכנסת ב בין הנושאים שהיו אמורים לעלות בדיונים, היה מסד נתונים של כל הפגים והילודים בישראל, וגם המעקב ארוך הטווח. אם בין הקוראים יש רופאים שהנושא חשוב להם וירצו לחזק אותנו ואת איגוד הנאונטולוגים ולקחת חלק בדיונים, אשמח שתפנו אלי. יש דברים שכבר מתקדמים מאחורי הקלעים סביב מסד הנתונים, ויום הפג שלנו בכנסת יגיע, גם אם בנובמבר הבא. שנות פעילותה, הצליחה להביא לשינויים משמעותיים תחת שלושת 17 עמותת לה"ב ב רבדי הפעילות שלה, כפי שמפורט מטה:

פ

פגים. 15,000- מידי שנה נולדים בישראל כ לידת פג היא חוויה מטלטלת עבור ההורים. החל מהתמודדויות רבות סביב אשפוז התינוק ושחרורו, ובהמשך- מעקבים שונים, בדיקות, אבחונים, טיפולים וחיסונים. והינה עמותה 2004 הוקמה בשנת עמותת לה“ב - למען הפגים בישראל )ע“ר( כלל ארצית, היחידה בארץ העוסקת בפגים ובמשפחותיהם, ומופעלת על ידי הורים מתנדבים. לעמותה אישור ניהול תקין ואישור מוסד ציבורי לעניין תרומות .( 46 )סעיף

תחומי העשיה המרכזיים של עמותת לה“ב:

הגברת המודעות הציבורית לבעיות פגות ומצוקת הפגיות: פעילות לקידום חשיפה תקשורתית בנושא הפגות, לרבות אירועי חודש המודעות מדי שנה בנובמבר ופעילות הסברתית בנושא . RSV חיסון קידום חקיקה הקשורה לזכויותיהם של הפגים: זכויות סוציאליות מול ביטוח לאומי )חופשת לידה, קצבת נכות, מסגרות חינוכיות(, זכויות רפואיות מול משרד הבריאות )סל תרופות ייעודי, תקציב וכוח אדם בפגיה(, שותפות בפורום למען הפגים בישראל הפועל מול גורמי חקיקה לקידום זכויות הפגים בישראל לאורך כל השנה, לרבות יום הפג בכנסת מדי שנה. תמיכה וסיוע למשפחות הפגים ורווחתם: למענה על שאלות וצרכי ההורים 24/7 הפעלת קו חם הפעיל ומשפחותיהם, וכן סיוע בייצוג מול הממסד וטיפול בבעיות פרטניות. הפקת חוברות הדרכה ראשוניות לתמיכה ומידע להורה לפג באשפוז ולקראת שחרורו. הפעלת אתר אינטרנט מתעדכן וקבוצת פייסבוק פעילה להורי הפגים.

הגברת מודעות

קידום חקיקה

תמיכה וסיוע

18

אחד ההישגים החשובים הוא העלאת הצורך וקידום הקמת הבנק הלאומי לחלב אם בישראל והיה יום חג עבורי ועבור העמותה. 20/08/2020- שנפתח רשמית ב , פעלנו NEC , ולי לא היה חלב אם בשבילה, והיא חלתה ב- 2009 מאז שליה נולדה בשנת לטובת הנושא, ולקח שנים שזה אכן יתממש וייפתח. הבנק בתחילת דרכו, ועדיין לא יכול לספק חלב אם לכל הדורש, לכן ישנו תיעדוף ונהלי השימוש בו הועברו לפגיות. חשוב לומר כי לא רק פגים יזדקקו לחלב אם, ולא רק בפגיות. מגיעות לעמותה פניות על ילודים עם בעיות רפואיות שמצדיקות מתן חלב אם מהבנק. וגם כאן, ההורים לפגים לא תמיד יודעים על זכאותם לחלב אם מבנק החלב הלאומי, חשוב שתכירו את הנוהל, ותעזרו למשפחות הזקוקות לשירותי בנק חלב האם להעזר בו ולקבל את ההזנה הטובה ביותר עבורם על ידי מילוי נספח א' בנוהל. מתוך חוברת המידע של העמותה להורים: בחירת רופא והכרות משותפת בתינוקות בכלל ובפגים בפרט מומלץ שהרופא הקבוע יהיה רופא שעבר התמחות בילדים, כלומר רופא ילדים. לעיתים באזור מגוריכם יהיה רופא ילדים עם התמחות בפגים (נאונטולוג) זמין עבורכם, אך בכל מקרה – רופא ילדים הוא הכתובת המומלצת. בסמוך לשחרור, גשו לסניף קופת החולים באזור מגוריכם, בחרו ובקשו לשוחח עם רופא הילדים המיועד. יידעו את המרפאה כי פג מצטרף למרפאה וייתכן שלפגישה הראשונה תזדקקו לתור ארוך מהרגיל. עוד לפני המפגש הראשוני רצוי לשוחח עם המרפאה ולהציע לשלוח את המסמכים הרפואיים לרופא הילדים מבעוד מועד. פעולה זו יכולה לקצר מאוד את משך הביקור הראשוני וזהו אינטרס משותף של המשפחה, התינוק ורופא הילדים (הגיעו בזמן ובשעה המדוייקת לתורים! פגים הם אוכלוסייה "שואבת זמן" עבור הרופא, כבדו את הזמן החשוב הזה ונצלו אותו היטב). תאמו ציפיות עם רופא הילדים ובדקו עימו מתי חיוני להגיע עם התינוק ומתי ניתן להסתפק בהגעה עם סיכומים, בקשות למרשמים/הפניות ועדכונים על מצב המעקבים. זכרו, כי מלבד רופא הילדים יהיו מקרים בהם תזדקקו לשרותי קופת החולים / מוקדי החירום על מנת לבצע צילומי חזה/ בדיקות דם וכו' – בדקו את האפשרויות באזור מגוריכם על מנת שבשעת הצורך – המידע יהיה כבר ברשותכם. החזיקו קלסר מסודר ולוח שנה/ יומן, בו רשומים כל תורי המעקב וההפניות שנקבעו גם אם הרופא הוציא עבורכם הפגיה,

19

קשה מאוד לצוות הרפואי לעקוב אחר ביצוע ההפניה בפועל לכן היו מסודרים ומאורגנים בנושא חשוב זה.

פ

: 24/7 03-9533935

amutat_lahav

www.pagim.net

עמותת לה“ב - למען הפגים בישראל

פגשתם הורים לפג במסגרת עבודתכם? ספרו להם עלינו! גם אנחנו נשמח להכיר, לתמוך ולסייע להם.

20

באיזה גיל מתחילים ? סיפורים להקריא ואיזה?

גבולות מציבים נכונים לילדים?

איך

מהי התנהגות מינית

אילו אפשר להכין משחקים

אצל מדאיגה

ממה שיש בבית?

איך מתחילים גמילה מחיתולים?

ילדים?

האם עבור הילדיםשלי? בטוח הביתשלי

מדוע חשוב להקדיש זמן משפחתיות? לארוחות

מתי כדאי להיפרד ? מהמוצץ

כדאי לפנות הילדים? לרופא

מתי

מדוע גוף דימוי חשוב לבנות חיובי מגיל צעיר?

בטן?

ובכאבי

איך מתי התעוררו משינה ? לבעיה בלילה הופכת בחום? מטפלים

יש לך שאלות? לנו יש תשובות! www.gadalta.org.il

21

רופא ילדים קהילתי- זה יוקרתי? המוניטין של רפואת הילדים בקהילה

shulamitp@goshen.org ד"ר שולמית פינצ'ובר מחלקת מחקר ופיתוח, גושן רקע ושיטה

בישראל, בדומה למדינות רבות בעולם המערבי, קיים מחסור ברופאי ילדים בקהילה בכלל, . בבחינת הגורמים התורמים למחסור זה נראה כי, מעבר 1 ובפריפריה הגיאוגרפית בפרט לגידול באוכלוסייה ומחסור בתקנים, קיים קושי למשוך רופאים מתוך בתי החולים לעבודה . לרוב, קיים בעולם הרפואה דירוג היררכי של יוקרה מקצועית בין התמחויות 2 בקהילה ותחומי רפואה שונים. רפואה בקהילה נתפסת לעתים קרובות כיוקרתית פחות, מאתגרת פחות, חדשנית פחות ומושכת פחות מרפואת בית החולים בקרב סטודנטים לרפואה, . בתחומים פחות אטרקטיביים רופאים מתמודדים עם סטיגמה, עומס 2 מתמחים ורופאים עבודה גבוה יותר, תחושות של בידוד מקצועי, והזדמנויות מוגבלות לפיתוח קריירה. תנאים אלו, בתורם, הופכים לעיתים את הרופאים לפחות מרוצים ויוצרים מעגל קסמים של חוסר איזון בכוח העבודה של שירותי הבריאות ותוצאות בריאות לא מיטביות, במיוחד בתחומי הטיפול הראשוני כגון רפואת ילדים. המאמר הנוכחי הינו חלק ממחקר שנועד להשמיע את הקולות האישיים של רופאי ילדים העובדים בקהילה בנוגע לזהות המקצועית שלהם. מאמר זה מתמקד בתפיסת הרופאים העובדים בקהילה את המוניטין של רפואת רופאי ורופאות ילדים מרחבי 11 ילדים בקהילה. במסגרת המחקר זכינו לפגוש ולשמוע הארץ, העובדים בקהילה, במתכונת של שיחה פתוחה ושאלות מכוונות (ראיון חצי-מובנה), ובה תיארו הרופאים בפתיחות על בחירתם ברפואת ילדים בקהילה, הזהות המקצועית שלהם והתמודדותם עם אתגרים שונים בעבודה. הנתונים נותחו בניתוח איכותני-תמתי. ממצאים מן הראיונות עלה כי הסטיגמה כלפי רפואת ילדים בקהילה באה לידי ביטוי בכל שלבי ההתפתחות המקצועית, החל משלב ההתמחות, דרך שלב הבחירה בקריירה לאחר ההתמחות, ועד העבודה היום יומית בקהילה. . על פי המשתתפים במחקר, החשיפה לרפואה בקהילה במהלך הלימודים ההתמחות וההתמחות הינה חלקית ולא מייצגת במקרה הטוב, ושלילית במקרה הרע. חשיפה זו מייצרת מוניטין שלילי אצל המתמחים כלפי המקצוע:

פ

"בהתמחות אתה לא נחשף לקהילה כל כך... אתה גם כאילו אתה חושב... מה אני אשב שם ואראה רק ילדים מנוזלים ומשלשלים? רוצה משהו יותר מאתגר..." (ז.)

22

"קראנו לזה (להתמחות בקהילה) בעצם 'היחידה לסתימת חורים'... מזיזים אותך מטיפת חלב, לקהילה, לכל דבר שהמערכת צריכה אותך באותו רגע... זה סוג של טראומה שאתה חוטף בהתמחות, (המערכת) בעצם אומרת לך שרפואת קהילה זה לא משהו שאתה רוצה להתעסק אתו" (ר.) לאחר ההתמחות (או במהלכה) נדרשים המתמחים לבחור בין הבחירה בקרירה בקהילה. רפואה בבית החולים לבין עבודה בקהילה. ה"יציאה" מבית החולים לקהילה מלווה על פי חלק ממשתתפי המחקר בביקורת ותגובות שליליות מצד הסובבים אותם בבית החולים: "האתגר הכי גדול בלצאת לקהילה, היה התמודדות עם האגו... איך אני מסבירה לחברים שלי ללימודים... לכל הפרופסורים שליוו אותי ושציפו ממני ליותר... שבסוף שנים בקהילה... למרות הוותק 10 אני 'רק' רופאת קהילה... (אני) כבר נגיד עוד מעט והמעמד וההערכה... יש איזשהו צורך עדיין להתנצל..." (ש.) בעבודה היומיומית בקהילה, המשתתפים תיארו תחושות של העבודה היומיומית בקהילה. התנשאות וזלול מצד צוותי בתי החולים, שלא מאפשרות שיתוף פעולה מקצועי, פוגעות במתן טיפול מיטבי לילדים העוברים בין הטיפול בקהילה לטיפול בבית החולים ולהפך, ומחריפה את תחושת חוסר היוקרה של המקצוע: "הייתה תחושה שבתוך בית החולים יש התייחסות לא טובה...ואפילו מתנשאת ומזלזלת לרופאי הקהילה, אלה ששלחו את הילדים לחדר מיון. ממש הרבה רופאים לא היו קוראים בכלל את מכתבי ההפניה או שהיו אומרים כל מני דברים על הרופאים ובעיקר מקרינים כלפי ההורים - 'טוב הוא לא יודע, מה הוא יודע'". (ס.) דיון מן המחקר עולה כי הביקורת והסטיגמה כלפי רפואת ילדים בקהילה מובנים בהתייחסות של המערכת לעבודה בקהילה, ונוכחים גם בקרב הרופאים והעמיתים למקצוע. ממצאים . 3 אלו תואמים ממצאים קודמים בנוגע להיררכיה, יוקרה וסטיגמה בקרב מקצועות הרפואה בעוד שלתמריצים כספיים הייתה השפעה חיובית קצרת טווח על גיוס רופאים למקצועות . על מנת למשוך 2 יוקרתיים פחות ולעבודה בקהילה, לא הייתה להם השפעה ארוכת טווח רופאי ילדים לעבודה בקהילה, יש לשנות את התפיסה את המקצוע, למשל באמצעות קידום המודל הביו-פסיכו-רפואי כתשתית מובנית לרפואה קהילתית משמעותית והכרחית. אולם, ישנם דרכים נוספת למשוך רופאים לקהילה. נמצא כי הפחתת תחושות הבידוד המקצועי וחיזוק תחושות הכשירות והאוטונומיה אצל רופאים, ופעילויות הכשרה רפואית מתמשכת הינן אסטרטגיות המבטיחות גיוס ושימור של רופאים בהתמחויות פחות אטרקטיביות. עמותת גושן פועלת למען שינו בתפיסת הבריאות, הטיפול והרווחה של

23

ילדים ומשפחות במסגרת הקהילתית, דרך הכשרת רופאים לעבודה בקהילה, פיתוח קשרים בין מקצועיים ושינוי מדיניות. פעולות אלו נועדו לחולל את השינוי שעולה בעוצמה מהשטח- לשנות את התפיסה כלפי רפואת ילדים קהילתית, ולספק מסגרת תומכת ונותנת משמעות לרופאים העובדים בקהילה. מקורות: 1. שפירו נ., קיים א., קובץ ע., בלינסקי א., ברנר שלם ר., מספר הרופאים בישראל: מגמות והצעות מדינית. , משרד הבריאות 2 פברואר . 2. Thi Nguyen, V.A., Könings, K.D., Scherpbier, A.J.J.A. et al. Attracting and retaining physicians in less attractive specialties: the role of continuing medical education. Hum Resour Health 19, 69 (2021). https://doi.org/10.1186/s12960-021-00613-z 3. Harris M, Wainwright D, Wainwright E. What influences young doctors in their decision making about general practice as a possible career? A qualitative study. Educ Prim Care. 2020 Jan;31(1):15-23. https://doi.org/10.1080/14739879.2019.1697967

פ

המחקר והמאמר של גושן עוסקים בעקרון של עבודתינו בקהילה. לכן, הזמנו גם את הנציגים של רפואת ילדים של המעסיקים שלנו בקהילה, קופות החולים ומשרד הבריאות, להסביר את מאמציהם בקידום העבודה שלנו בקהילה.

רפואת קהילה בקרב רופאי טיפת חלב ד"ר דינה רחל צימרמן, מנהלת המחלקה לאם ילד ולמתבגר שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות

קשורה להתפתחות, התנהגות ורפואה מונעת על כל 21 חלק חשוב ברפואת ילדים במאה ה הבטיהם. עיסוק בנושאים אלו היא לב ליבה של עבודת רופאי טיפת חלב. לשם כך, משרד חודשים בשנה) של ימי עיון לרופאי טיפת חלב. 8 הבריאות מעביר השתלמות חודשית ( בהשתלמויות אלו מלמדים טובי המרצים בתחומים אלו, זאת על מנת לדאוג לכך שרופאי טיפות החלב יהיו מעודכנים. השנה הותחלה תכנית השתלמות נוספת בשיתוף עם עמותת גושן. זאת כפעולה משלימה של התוכנית של גושן עם אחיות טיפת חלב. ההכשרה מתבצעת בליווי של חברת לוטם ומימון של יד הנדיב וקרן ון ליר. כל הצוות בטיפת חלב לומד את "גישת השל"מ." שותפות להורות . במטרה PARENT PARTNERSHIP MODEL מיטיבה (של"מ), היא גישה מבוססת על ה- להטמיע שפה והתנהגות הרואה את ההורים והמטפלים כשותפים להשגת מטרה משוטפת – טובת הילד.

24

בנוסף לתוכנית של"מ שמיועדת לכלל רופאי טיפת חלב, התחיל פיילוט של הכשרת "רופאים יועצים" בתחומי התנהגות בטיפת חלב. הפיילוט מבוסס על "קורס גושן" בו הקבוצה עוברת הכשרה ממושכת בנושאי התנהגות, כולל התנסות בשדה קליני בעבודה בטיפת חלב. המטרה היא להכשיר רופאים שיוכלו לתת "יעוץ טווח קצר" לנושאים כמו אתגרי גמילה, שינה אכילה וכדומה. התקווה היא שרופאי טיפת חלב יוכלו לתרום חלק חשוב בדאגה לשלומם של ילדים deena.zimmerman@moh.gov.il ומשפחותיהם. לפרטים ניתן לפנות ל-

כללית ד"ר איילת נבט, מומחית לרפואת ילדים ראש מחלקת רפואת ילדים, חטיבת הקהילה, קופ"ח כללית

הרפואה הקהילתית עוברת שינויים משמעותיים בשנים האחרונות שמטרתם לחזק את הידע והמקצועיות של רופא הילדים, להקל בעבודה השוטפת, להעשיר ולהעצים את הרופא בעבודתו הייחודית והחשובה ולאפשר התפתחות במגוון מסלולים. אנו מפתחים תהליכים לשיפור הרצף הטיפולי, המידע הרפואי והספרייה הרפואית נגישים בלחיצת כפתור, הבינה המלאכותית מסייעת באיתור מטופלים ובהמלצות טיפוליות, התייעצות עם מומחים מתקיימת במספר ערוצים ובזמינות גבוהה, ולמרות כל אלו, השינוי התדמיתי מתמהמה. הסיבה לכך היא שההכשרה ברפואת ילדים מתבצעת רובה ככולה במחלקות הילדים. חשיפת סטודנטים ומתמחים לרפואה הקהילתית תאפשר להם לראות את היופי שבמקצוע, את הקשר העמוק עם המטופלים, את הידע הרחב שהרופאים נדרשים לו, את הגיוון בעבודה, את האוטונומיה, את מודל העבודה הרב מקצועי ואת אפשרויות הצמיחה וההתפתחות. אנו מקיימים השתלמויות שבועיות לרופאי הילדים בכל המחוזות. פתחנו קורסים רב מקצועיים בנושאים מגוונים (הפרעות אכילה, איתור ילדים נפגעי אלימות, טיפול בהשמנה ועוד). השנה התחלנו הכשרות למתמחים על תקני הקופה בשיתוף עמותת גושן. הכללית מממנת תקנים להתמחויות על וכך מאפשרת לרופאים לשלב בין רפואה ראשונית ויועצת.

25

אנו מציעים מסלולי התפתחות נוספים כגון מסלול ניהול ומסלול מחקר. אנו מרחיבים פריסת מרפאות רב מקצועיות (מרפאות מתבגרים, מרפאות לקידום אורח חיים בריא, מרפאות מעקב פגים ועוד) ורופאי הילדים משתלבים בצוותים המטפלים. מרכזי בריאות הילד של הכללית מהווים מודל ייחודי לטיפול בילדים וכוללים בין היתר טיפולים מורכבים, סדנאות לקידום בריאות, טיפות חלב ורפואה יועצת. בעתיד נמשיך לפתח את רפואת הילדים בקהילה ובמקביל נפעל לשינוי מסלול ההתמחות, כך שיכלול פרק משמעותי ברפואה קהילתית. לאומית ד"ר דורון דושניצקי, מומחה ברפואת ילדים מנהל מחלקת פיתוח מערכות רפואיות, חטיבת רפואה, הנהלה ראשית, קופ"ח לאומית כמרכז תחום רפואת ילדים בלאומית שירותי בריאות, בנוסף לתפקידי בוועד חיפ"א ובוועד גושן, בהחלט אני ער לממצאים של המחקר על מעמד רופאי הילדים בקהילה. אפרט על מספר צעדים שנוקטת לקופת חולים לאומית כדי להגביר שביעות רצון והפחתת שחיקה. כבר בעת קליטת רופא חדש, לאומית מאפשרת מגוון צורות העסקה כשכירים או עצמאיים בסניפי קופה או קליניקות חיצוניות. מאפשרים לרופא למצוא מסגרת מתאימה למיצוי שעות ההשתלמות. הקופה מנהלת מדי שנה לימודי המשך ברמה גבוהה המותאמת לרפואת ילדים במגוון נושאים, ובנוסף מפגשי ידע המאורגנים במחוזות מעת לעת. כמו כן אנו משלבים את רופאי הילדים כמדריכים פדיאטריים ומרצים בהכשרת מתמחי רפואת משפחה בקופה ובלימודי הדיפלומה באוניברסיטה. בחודשים הקרובים מתוכנן מהלך של הקמת מחלקה להתמחות ברפואת ילדים ובעקבות כך יידרשו רופאי ילדים כמדריכי מרפאה ומרצים למתמחים ברפואת ילדים. נדבך נוסף הוא מחלקת המחקר של הקופה מאפשרת לרופאים עם רעיונות ויוזמות לקדם ולהוביל מחקרים בקהילה. רופאי ילדים גם משולבים בוועדות מלוות בקופה בנושאי פישוט תהליכים מנהליים כגון אישורים או אפיון פיתוח התיק הרפואי של הקופה, ואלו שמתעניינים בתחומי ניהול, מקודמים בהתאם. רופאי ילדים גם מייצגים נושאי פדיאטריה בתקשורת לסוגיה השונים וכן באירועים מלמדים ומקדמי בריאות לציבור הרחב. מתן יחס אישי לרופא וצרכיו הוא עקרון בסיס ארגוני שמועבר לכל דרגי הקופה.

פ

26

מאוחדת ד"ר אפרת ווקסלר, מומחית ברפואת ילדים מנהלת תחום רפואת ילדים, קופ"ח מאוחדת

קופת חולים מאוחדת שמה לה למטרה להגביר את מחוברות הרופאים לארגון , לפעול לשיפור המקצועיות והאיכול ולהעלות את שביעות רצון הרופאים מעבודתם. להלן פירוט חלק מהדברים שנעשו : למידת רופאים: - מונתה רופאה לתפקיד מנהלת תחום למידת רופאים. - הוסדר ופורסם נוהל השתלמויות קופתי. - הוסדרו תוכניות השתלמות שבועיות מקוונות בתחום רפואת ילדים ומשפחה. - נערכו כנסים ארציים. - הושק פורטל הספריה הרפואית. - פורטל הנחיות קליניות , מידע והדרכות. פיתוח מקצועי וניהולי: מאוחדת מאפשרת השתתפות בלימודי המשך, קורסים מקצועיים ומגוונים כגון הפרעות קשב, הפרעות אכילה , גושן ועוד. וכן עבודה במרפאות ייעודיות לאחר מכן. בנוסף, מתקיימים קורסי ניהול ואנו מעודדים רופאים מתאימים להשתלב בתפקידי ניהול רפואי. מחקר: למאוחדת מכון מחקר, ועדת מחקר וועדת הלסיקי. השנה הוקמה רשת מחקר לרופאים שמנוהלת על ידי רופאת משפחה. המטרה היא להגביר שיתופי פעולה ועבודות מחקריות. מחוברות רופאים לארגון: - מינוי מנהלת השירות לרופאים, תפקיד חדש שמטרתו לשפר את שירות הפנים לרופא ואת מחוברות הרופאים. - " - מערכת ייעודית המאפשרת לרופא פנייה בקלות בכל שירות בקליק לרופא הושק " נושא הקשור אליו או למטופלים שלו - : מסך ראשי ובו קיצורי דרך לשירותים ולמערכות עמן עובד יושק דשבורד לרופא הרופא. - הסדרת תכנים מקצועיים, מנהלות ומחשוב בעת כניסה הסדרת תהליכי גיוס וקליטה: לתפקיד וכן מוסדר תפקיד חונך- רופא ותיק שילווה רופא חדש בעת כניסתו לעבודה. במטרה לאפשר קליטה קלה וטובה לארגון וכניסה מיטבית לתפקיד. - ציון "יום הרופא", מתנה לרופא חדש, חגים ומועדים. שימת דגש על רווחת הרופא:

27

מכבי ד"ר יוסי אזולאי, מומחה ברפואת ילדים ראש תחום רפואת ילדים, מכבי שרותי בריאות במכבי כבר שנים רבות שמים כיעד לתת שרותי רפואה קהילתיים מותאמים, מקצועיים ושירותיים יותר. במכבי כלים רבים המאפשרים הנגשה של כלל מקורות המידע, ספריות דיגיטליות , מאמרים , מידע על תרופות, הכשרות פרונטליות ודיגיטליות לרופאים תוך התאמה לצרכי הרופאים, סדרת הפודקאסטים "המסכת" ו"המסכת ג'וניור", סדנאות למיומנויות קליניות כמו תפירה, דיקור יבש כדי לאפשר לרופאי הקהילה להרחיב את אפשרויות הטיפול במרפאה, חדשנות וכישורי עתיד, בנוסף לסדנאות אלה ישנן סדנאות לחיזוק החוסן של המטפלים ובוודאי הכשרות לתחום העסקי- יציאה לעצמאות שכוללת הכשרה מעשית להקמת מרפאה עצמאית ,הפעלתה וליווי בתהליך. תכנים של עמותת גושן פתוחים בצורה חופשית לרופאי הילדים ובאופן מובנה בהכשרת המתמחים. מתמחים בכל 50 בתקופה האחרונה הוקמה המחלקה להתמחות ברפואת ילדים בקהילה, כ זמן נתון עם תוכנית לרפואת קהילה סדורה המשלבת נושאים קליניים, אוריינטציה לרפואת קהילה, חיזוק "גאוות היחדה" של רופאי הקהילה, הכשרת שדות קליניים בקהילה וליווי אישי לכל אחד ואחת מהם.ן. ההבנה שיש צורך בהתאמת "תנאי השרות" לצרכי הרופאים וקיום המתח הנכון בתוך המשולש של אקדמיה, עבודה קלינית ומשפחה (חיים פרטיים) מאפשרת סלילת הדרך לרופאים רבים שמחפשים את האתגר בקהילה- לא בדידות אלא עצמאות ופיתוח יכולת לקבלת החלטות תוך שת"פ רב תחומיי במרפאה או באמצעות כלים דיגיטליים. לכל רופא קיימת האפשרות ל"תפור" קריירה בהתאמה אישית ולפי חזון ההתפתחות המקצועית שלו- שילוב ניהול ועבודה קלינית תוך הכשרה ניהולית מתאימה , שילוב מתמחים ומומחים במחקרים במכון המחקר ואפשרויות מימון לתת התמחות. אנחנו עושים הכל כדי לחזק את הזהות המקצועית ואת תפקידו הערכי של רופאי הקהילה.

פ

28

למה להיות חבר חיפ"א?

• השתתפות בכנסים ומפגשים מקצועיים של חיפא ואיגוד רופאי הילדים • להיות מעודכן במה שקורה ברפואת ילדים בקהילה בישראל • להיות מעודכן בחידושים מקצועיים ברפואת ילדים קהילתית • להיות שייך למשפחה של מטפלים הרואים את רפואת הילדים בקהילה כקריירה עבורם • להיות חבר באיגוד הפועל ברמת קבלת החלטות של מדיניות ברפואת ילדים בקהילה, ולהיות מסוגל להשפיע על המדיניות. • להיות שותף בפעילות מחקר והוראה הנתמכים על ידי חיפ"א • למצוא עמיתים לייעוץ קליני

להצטרפות לחץ כאן

www.pediatrics.org.il

29

טיפול בקוצר ראיה בילדים ונוער - סיכום הידע הנוכחי ושיטות הטיפול המקובלות

עדכון מהאיגוד לרופאי העיניים בישראל וחוג עיניים ילדים 3 ד"ר עלוית וולף , 2 פרופ' גד דותן , 1 פרופ' אוריאל שפירר . יחידת עיניים ילדים ופזילה, המרכז הרפואי א. וולפסון, חולון 1 . יחידת עיניים ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה 2 . מחלקת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה 3

מסמך זה איננו משקף הנחיות לטיפול אלא מהווה סיכום תמציתי של הידע שנרכש עד כה. על כל רופא עיניים להפעיל שיקול דעת רפואי בהחלטה כיצד לטפל בכל מטופל ומטופל. הקדמה התפתחות קוצר ראיה קשורה לגורמים גנטיים, אתניים וסביבתיים. תהליך האמטרופיזציה מתוכנן להיות מותאם להתארכות גלגל העין עם השינויים בקמירות הקרנית והעדשה. בקוצר ראיה, על פי רוב, גלגל העין ארוך מהרגיל. ככל שקוצר הראיה מופיע בגיל צעיר יותר, כך קוצר הראיה הסופי יהיה גבוה יותר. השכיחות ההולכת ועולה של קוצר הראיה וסיבוכי קוצר הראיה, מניעים את המחקר בדבר ההתערבויות והטיפולים 1 בכל העולם האפשריים במניעה והאטת ההתקדמות של קוצר ראיה. אפידמיולוגיה , במזרח אסיה שכיחותה הינה 15-49% בעוד בעולם המערבי שכיחות הקוצר ראיה הינה 16-19 בקרב מועמדים לגיוס בגילאים 26.2% . בישראל נמצאה שכיחות של 2 80-90% , ושכיחות 49.8% , צפויה השכיחות העולמית של קוצר ראיה להיות 2050 . עד שנת 3 שנים , כך שמדובר בפתולוגיה עינית 1 9.8% ומעלה) צפויה להיות -6 קוצר הראיה הגבוה ( משמעותית מבחינת בריאות הציבור. בנוסף, מצטברות עדויות על כך שמגיפת הקורונה קשורה לעליה בשכיחות קוצר הראיה בילדים, כנראה עקב הסגרים וכתוצאה מכך ירידה . 4 בשהייה בחוץ ועליה בעבודה לקרוב, ובפרט שימוש במסכים גורמי סיכון : 5 גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות קוצר ראיה כוללים . אתניות. לילדים ממוצא מזרח ודרום אסייתי סיכוי גבוה יותר להיות בעלי קוצר ראיה 1 לעומת ילדים ממוצא אירופי, גם אם הילדים ממוצא אסייתי חיים במדינה אירופית וחשופים לאותה סביבה בית-ספרית. . היסטוריה משפחתית של קוצר ראיה. ילדים להורים עם קוצר ראיה הינם בעלי סיכוי של 2 ומעלה להיות עם קוצר ראיה. 3 פי

פ

30

. גורמים סביבתיים, ובעיקר: 3 - .)outdoor activity פחות פעילות בחוץ ( - ), ובעיקר קריאה מקרוב. near work activity עבודה לקרוב ( - יותר פעילויות של לימוד, בעיקר לקרוב, ובפרט כשיש היסטוריה משפחתית חיובית לקוצר ראיה. - ויחס גבוה של accommodative lag נוכחות של

. accommodative convergence to accommodation (AC/A) - התפתחות קוצר ראיה בגיל צעיר הינו גורם סיכון לקוצר ראיה גבוה. הרגלי חיים

). זהו אמצעי פשוט ויעיל בהורדת שכיחות קוצר outdoor activity . פעילות בחוץ ( 1 ראיה, אם כי מנגנון פעולתו איננו ברור דיו. בעוד פעילות בחוץ הוכחה כמפחיתה את הסיכון להתפתחות קוצר ראיה, השפעת פעילות בחוץ על האטת קצב התפתחות קוצר 2 . ההמלצה העכשווית לילדים היא לשהות כל יום לפחות 6 הראיה פחות ברורה או מוכחת . 7 שעות בחוץ . מסכים. צפייה מרובה במסכים משפיעה לרעה ומזיקה לילדים בתחומים רפואיים שונים 2 ולימודיים. על פי נייר עמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל בשיתוף עם איגודי רפואה ישראליים שונים, ההמלצה היא למנוע חשיפה של ילדים מתחת לגיל שנתיים למחשבים, שנים יש להגביל את 2-5 טלוויזיה, טלפונים חכמים, משחקי וידאו ודומיהם. בגילאי שנים יש לאפשר מסכים עד שעתיים ביום. 6-18 השימוש במסכים לעד שעה ביום, ובגילאי . 8 ס"מ מעייני הילד 30 בנוסף, על המסך להיות במרחק של מעל . תאורה חזקה. יש עדות לכך כי הגברת התאורה בכיתות מפחיתה את שכיחות קוצר 3 . 9 ראיה ? 10 מדוע לטפל בהתקדמות קוצר ראיה . קוצר ראיה מוריד את איכות הראיה גם כשהיא מתוקנת באופן מיטבי. 1 . ככל שהטעות הרפרקטיבית הסופית תהיה קטנה יותר, כך הסיכוי לניתוח רפרקציה 2 בעתיד להתבצע ולהיות בעל תוצאות טובות יותר, גבוה יותר. . הפחתה בסיכון לליקוי ראיה בעתיד עקב סיבוכי קוצר ראיה הידועים מזה שנים רבות 3 וכוללים: - שינויים ניווניים במקולה. - סיכון מוגבר להיפרדות רשתית.

31

- ירוד בגיל צעיר. - התפתחות גלאוקומה פתוחת-זווית.

. כך 11 לא רק קוצר ראיה גבוה משויך לסיבוכים אלה, אלא גם קוצר ראיה נמוך ובינוני 3.15- למשל, הסיכוי להיפרדות רשתית באנשים עם קוצר ראיה נמוך או בינוני, גבוה פי . הנובע מכך הוא, שכל קוצר ראיה, עלול להשליך בעתיד על 11 מאשר באמטרופיים 8.74 בריאות העין ועל הראיה. מודעות לסיבוכי קוצר ראיה בקרב מטפלים ומטופלים וכן בקרב מנהיגי מערכת הבריאות הינה חשובה, בכדי לפתח אסטרטגיות טיפוליות, בדגש על מניעה והאטת התקדמות קוצר ראיה. יעילות הטיפול נבדקה בהתקיים התנאים הבאים: סביר להניח כי ישנה יעילות, אולם אין -6 . בקוצר ראיה גבוה מ- -0.5 . קוצר ראיה מעל 1 בנמצא מספיק מחקר. שנים. יש לשקול טיפול גם בגילאים צעירים או מבוגרים יותר, אולם אין 4-12 . גילאים 2 מספיק מחקר בנידון. . התקדמות קוצר הראיה בחצי דיופטר או יותר בשנה. 3 לאור סיכונים של קוצר ראיה גבוה בהמשך החיים והקושי לחזות במדויק מי יתקדם לקוצר ראיה גבוה, במקרים מסויימים יש לשקול טיפול בילדים צעירים עם קוצר ראיה גם ללא תיעוד של התקדמות, ובפרט בנוכחות היסטוריה משפחתית משמעותית. טיפולים בקוצר ראיה מנגנון התפתחות קוצר ראיה הוא רב-גורמי ומובן רק בחלקו. בהתאם לכך, גם הטיפולים השונים, המטפלים רק במנגנון אפשרי אחד, יעילים בחלקם, ומנגנון פעילותם לא תמיד ברור דיו. המחקרים שפורסמו בנושא כוללים תקופת מעקב של שנים ספורות בלבד. בנוסף, הניסיון עם חלק מהטיפולים הוא רק של מספר שנים. לכן, גם ההשלכות ארוכות הטווח והסיכונים ארוכי הטווח לא ידועים מספיק. ככלל, המועמד האידיאלי לטיפול, גיל המטופל, סוג הטיפול המותאם לכל מטופל, מתי להתחיל טיפול, משך הטיפול ומתי להפסיקו – כל אלה אינם ברורים דיים עדיין. השיקולים בבחירת הטיפול קשורים למיומנות וניסיון הרופא המטפל, העדפות ההורים . כל טיפול להאטת 12 והילד, יכולת הילד ומשפחתו להיענות לטיפול, עלות וזמינות הטיפול קוצר ראיה מצריך מעקב והשגחה על ידי רופא עיניים. 5 30-80% . הטיפולים היעילים ביותר יכולים להפחית את קצב עליית המספר בממוצע ב- 1 וכוללים: - אטרופין במינון נמוך: ישנם מספר מחקרים מבוקרים ממדינות שונות ובאוכלוסיות

פ

32

שונות שמראים על יעילות טיפול זה. אסטרטגיה טיפולית הגיונית תהיה להתחיל במינון פעם אחת בערב, ובמידה ואין תגובה מספקת להעלות מינון לפעמיים ביום או 0.01% פעם אחת בערב. בילדים צעירים יש לשקול להתחיל ישר עם 0.05% או 0.025% ל- 0.05% שקיבלו 6 , שכן נמצא שהתקדמות קוצר הראיה בילדים בני 0.05% מינון של 10 אטרופין וילדים בני 0.025% שקיבלו 8 אטרופין הייתה דומה לזו של ילדים בני . 13 אטרופין 0.01% שקיבלו - peripheral defocus עדשות מגע מולטיפוקליות או ביפוקאליות: פועלות בעיקרון שעות כל יום, שישה ימים 10 . פרוטוקול הרכבה מוצע הינו הרכבה של 14 ברשתית לפחות בשבוע. קיימות גם עדשות משקפיים חדשניות שנועדו לפעול בעיקרון דומה. - אורתוקרטולוגיה: עדשות מגע קשות בעלות גיאומטריה הפוכה שמורכבות בשינה נמצאו כמאטות את קצב התקדמות קוצר הראיה ובנוסף מייתרות את הצורך 15 בלילה בתיקון אופטי במהלך היום. . טיפולים נוספים אפשריים בעלי יעילות קטנה-בינונית: 2 - משקפיים מולטיפוקליות או ביפוקאליות הינם בעלי יעילות פחותה ביחס לטיפול . 16 פרמקולוגי - ניתן לשקול גם תוספת של lag of accommodation בילדים עם קוצר ראיה מתקדם ו- . 17 לסגמנט לקרוב של משקפי הביפוקל base-in פריזמה . סיכוני הטיפולים: 3 הסיכון המשמעותי ביותר בעדשות מגע הוא זיהום בקרנית שעלול להביא לפגיעה בלתי הפיכה בראיה. זהו סיבוך נדיר בעדשות מגע רכות, ובאופן כללי עדשות מגע רכות יומיות הינן בטוחות לשימוש בילדים. בטיחות האורתוקרטולוגיה ברורה פחות, כאשר קיימים . סיבוכים נוספים של 18 דיווחים בספרות על זיהומים בקרנית לאחר הרכבת עדשות אלה עדשות מגע כוללים בין השאר: דלקת מקומית, תגובה אלרגית ושריטות בקרנית, שהינם לרוב קלים וחולפים בדרך כלל עם הפסקת השימוש בעדשה. הורים לילדים המרכיבים עדשות מגע צריכים להיות ערים לסיכונים אלה ולדעת כי בכל מצב בו יש כאב, אי נוחות או אודם יש להסיר באופן מיידי את עדשות המגע ולפנות לבדיקת רופא עיניים ללא דיחוי. בשימוש בעדשות מגע מולטיפוקליות/ביפוקאליות יתכן והמטופל ידווח על טשטוש ראיה מסויים בימים הראשונים לטיפול, אך תלונה זו חולפת. תופעות הלוואי עקב טיפות אטרופין הן בעיקר צריבה קלה בזמן טפטוף הטיפות, הרחבת 0.01% אישונים וקושי בקריאה עקב פגיעה באקומודציה. תופעות אלה אינן שכיחות במינון וחולפות עם הפסקת הטיפול. . מכיוון שאין אסטרטגיה טיפולית אחת שהראתה יעילות מלאה בעצירת התקדמות קוצר 4 ראיה, הגיוני לשקול טיפול בשני אמצעים או יותר (העובדים במנגנונים שונים) בכדי להגביר יעילות, אולם נושא זה כמעט ולא נחקר עדיין.

33