רפואת הפה והשיניים - עיתון ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - כרך ל"ז, גיליון מס' 3 אב תש"פ

ת ש ״ פ , א ב 3 ׳ כ ר ך ל ״ ז , ג י ל י ו ן מ ס V o l u m e 3 7 , n o 3 , J u l y 2 0 2 0

יותר של המשנן, הגנה יעילה לשון, לחיים וחניכיים

: בחוברת זו

האם הקורונה משפיעה על הלימודים הקליניים ברפואת שיניים? בני פרץ ׳ פרופ

5

על פניו

מאמרים

6

תכונות מכניות במתיחה של שלוש ממברנות קולגן נספגות ח. טל, ג.רונן ׳ ת. ברוש, פרופ ׳ ר פ. רז, פרופ ״ ד Promoting toothpicks in fitness-sports centers may contribute to optimal oral self-care and a healthy lifestyle J.J.C. Gortzak, Dr. Y.A.B. Buunk-Werkhoven

19

מטרות ותהיות בטיפול במתרפא אורתוגנטי ר ח. רושינק ״ ר מ. פרידמן, ד ״ ר ע. יצחקי, ד ״ ד

24

שתלי זירקוניה ברפואת השיניים ר י. מאייר ״ ר ה. אבו - חוסין, ד ״ ד Local anesthesia in pediatric dentistry - How much is enough? Dr. E. Mass, Dr. Y. Palmon, Dr. U. Zilberman

32

39

תקצירים באנגלית

44

Does the Coronavirus epidemic affect clinical studies in dentistry? Prof. Benny Peretz

Editorial

48

ארטישוק ירושלמי צילום השער: פרופ׳ בני פרץ צילום:

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020. 3

מטרות אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון, הפרסום, לרבות תוכנו, הינם באחריותו הבלעדית של המפרסם, כך שלא תוטל בגינם כל אחריות, מכל סוג שהוא, על הר״ש ו/או על הר״ש ייזום וניהול פרויקטים בע״מ. כל חבר הר״ש מתבקש לבדוק את הפרסום ולהחליט, ע״פ שיקול דעתו, אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו. עם זאת, חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל.

עורך: פרופ' בני פרץ

המחלקה לרפואת שיניים לילדים, ביה"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת אביב. ־ אביב, תל ־ תל E-mail: bperetz@post.tau.ac.il Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim חברי המערכת: ר מאיר אדוט ״ ד ר מיכאל אטינגר ״ ד אילנה אלי ׳ פרופ

תפוצה העיתון יופץ כרבעון בין כלל חברי ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל.

הוראות למחברים מאמרים יש לשלוח במייל, בקבצי וורד, לכתובת העורך, פרופ׳ בני פרץ, המופיע בדף זה. תמונות יש לשלוח בקובץ .) 300 DPI באיכות דפוס ( PDF או JPEG נפרד ב- המאמר החומר המוגש אמור לכלול ממצאים או סקירות שלא התפרסמו או הוגשו לפרסום בעיתון אחר. החומר ייכתב בעברית נכונה ועדכנית, בתוספת תקציר באנגלית. שמות של מחלות ומונחים רפואיים יופיעו בשמם השגור בפי הרופאים, ולאו דווקא בשמם העברי. יש להשתמש באותו שם או מונח באופן עקבי לאורך כל המאמר. רצוי שעם הופעתו הראשונה של השם בגוף המאמר הוא יובא גם באנגלית, בסוגריים. ניתן להשתמש בשמות מקוצרים. התקציר באנגלית בדף נפרד יופיע תקציר המאמר באנגלית. בדף התקציר יופיע שם המאמר, שמות המחברים ושם המוסד שאליו הם קשורים. דגש מיוחד יש לתת בתקציר לתוצאות מילים. 500 ולמסקנות המאמר. אורך התקציר עד רשימת המקורות ההפניות לרשימת המקורות שמהם מצטט המאמר או שעליהם הוא מסתמך יופיעו בגוף המאמר במספרים בסוגריים על־פי סדר הופעתם. רשימת המקורות באנגלית תצורף בדף נפרד. כל מקור יכלול, בסדר הבא: שמות המחברים (שם משפחה מלא ואחריו שמות פרטיים בראשי תיבות), שם המאמר, שם כתב העת שבו הוא מופיע, השנה, מספר הכרך ומספרי העמודים. אם מספר המחברים במאמר המצוטט עולה על שלושה, יופיעו רק שלושת הראשונים . שם העיתון המצוטט et al ברשימה בתוספת המילים .

יופיע בהתאם לקיצור שמות העיתונים כפי שהם . Index Medicus מופיעים בכרך חודש ינואר של ספרים יופיעו ברשימה על־פי שם מחבר הפרק המצוטט, שאחריו יבואו שם הפרק, שם הספר, שם העורך, שנת ההוצאה ומספרי העמודים. דוגמה לרשימת מקורות 1. Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using Laser equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95: 32-37. 2. Co h e n A . D e n istr y i n Is rae l, In : Lev i B. Textbook in Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993: p. 95-98. טבלאות טבלאות יופיעו בגוף המאמר בקובץ וורד. הפניית הקורא בגוף המאמר לתמונה או לטבלה תיעשה תוך ציון מספרם בסוגריים. המערכת שומרת לעצמה את הזכות לערוך שינויים בעריכה ובסגנון כמו גם לדחות את המאמר, חלקו או כולו. אין המערכת אחראית לתוכן הכתוב ולדעות המובעות. לכותבים זרים תיתן המערכת שירות של תרגום המאמר לעברית. מדיניות פרסום אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון. עם זאת, חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. המאמרים הם על דעת המחברים ומתפרסמים על פי אמות מידה מקצועיות-מדעיות בלבד.

ר גלית אלמוזנינו ״ ד ר מיכאל אלתרמן ״ ד דורון אפרמיאן ׳ פרופ

ר רן יהלום ״ ד ר יצחק חן ״ ד מרק ליטנר ׳ פרופ יהושע מושונוב ׳ פרופ ר חיים נוימן ״ ד עודד נחליאלי ׳ פרופ יוסי ניסן ׳ פרופ אושו ׳ גבי צ ׳ פרופ אושו ׳ סטלה צ ׳ פרופ ניקולאי שארקוב – בולגריה ׳ פרופ

איילה שטבהולץ ׳ פרופ אדם שטבהולץ ׳ פרופ ר טלי שקרצי ״ ד

הוצאה לאור: ההסתדרות לרפואת שיניים - מרכז הפקות

מנהלת המערכת: ד יפה זגדון ״ עו

03-6283707 : טל 03-5287751 : פקס yaffaz@ida.org.il דואר אלקטרוני: עריכה לשונית: מירי לביא/ ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ עיצוב ועריכה גרפית: ה.ר. / ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ הפקה: ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע"מ E-mail: newyork@bezeqint.net

4

.3 ז, גיליון ״ פ, כרך ל ״ רפואת הפה והשיניים, אב תש

על פניו...

האם הקורונה משפיעה על הלימודים הקליניים ברפואת שיניים?

טיפולים בסך הכל? כמובן שפחות טיפולים משמעותו פחות הכשרה. ומצד המטופלים - יש כמובן מטופלים שנמצאים בבידוד, או כאלה שאינם יכולים להגיע אלא בתחבורה ציבורית, שגם שם ישנן מגבלות על מספר נוסעים וכו’... ויש מטופלים שפשוט... חוששים ומעדיפים לא להגיע לטיפולים אלקטיביים בימים אלה. האם המשמעות של כל זה היא, שתלמידי רפואת שיניים המתחילים בקרוב את השנים הקליניות, יסיימו עם פחות הכשרה ופחות יכולת לטפל במטופלים לכשיצאו לשוק החופשי? השאלה מטרידה בתי ספר לרפואת שיניים רבים בכל העולם ופתרון חד משמעי אין. רבות דובר על קיצור מספר שנות הלימוד לקראת התואר דוקטור לרפואת שיניים, האם זה רלוונטי גם עכשיו? אין ספק, שמגפת הקורונה הביא לחשיבה מחדש בכל הקשור ללימוד והוראה. תבניות ישנות אינן רלוונטיות עוד וחובה על כולנו למצוא תובנות שמתאימות למצב שונה, שגם הוא נתון לשינויים מתמידים מיום ליום.

בגיליון הקודם, נכתב כאן על השפעת הקורונה על הלימודים העיוניים ברפואת שיניים. ברור שלמידה מרחוק היא שם המשחק עכשיו, אבל מה עם לימוד מעשי? לימוד הסטודנטים תוך טיפול במטופלים במרפאה? במרבית בתי הספר לרפואת שיניים, הטיפול על ידי הסטודנטים במטופלים נעשה בקליניקה גדולה, המכילה לעיתים ), תנאים open space עשרות יחידות טיפול ובחלל פתוח ( המקשים על שמירה של מרחק בטחון כמובן. בנוסף, צריך מיגון מתאיםשכולל גםחלוקארוך (עדיף חד פעמי), שיוחלף לאחר כל טיפול, מסכה ומשקף המכסה את כל הפנים. אגב, קשה לעבוד עם משקפי הגדלה, מסכה ומשקף, אבל זה כבר סיפור אחר, כאן מדובר בהכרח! יש להביא בחשבון, שאם נמצא מטופל (או מטפל) שהוא חולה קורונה מאומת, יש לכך השלכה על כל הקליניקה, על מטופליה ומטפליה גם יחד. מעבר לטיפול תוך שמירה על מרחב בטחון, מקטין כמובן את מספר הסטודנטים והמטופלים בכל קליניקה. אפשרות אחת היא לעבודה במשמרות, אלא שאז הדבר דורש עבודה כפולה מצד מדריכים. במידה ובוחרים בפתרון של משמרת ראשונה של סטודנטים בחצי קליניקה ולאחר מחצית הזמן משמרת שניה, בהשתתפות החצי השני של הסטודנטים, האם פירוש הדבר שהסטודנטים יבצעו פחות

חומר למחשבה...

פרופ׳ בני פרץ

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020. 5

מאמרים

תכונות מכניות במתיחה של שלוש ממברנות קולגן נספגות

מבוא חוצצים ביולוגים, ממברנות, לטיפול בפגמים גרמיים וברגנרציה מודרכת של מנגנון התאחיזה הפריודונטי ), נמצאים GBR ) ושחזור הרכס האלבאולרי ( GTR ( ). הבנת המנגנון הביולוגי והתכונות 1-3( בשימוש נפוץ המכניות של ממברנות הקיימות בשוק, הכרחיים לבחירת הממברנה המתאימה להשגת תוצאות קליניות מיטביות. על התכונות של ממברנה כחוצץ ביולוגי, ללא קשר , לעמוד בדרישות הבאות: GTR או GBR לשימוש בין אם א. ביוקומפטביליות, כזו המאפשרת השתלבות של החוצץ ברקמות המאכסן מבלי לעורר תגובה דלקתית. ב. אטימות למעבר תאים ובכך פעולה כחסם ביולוגי העוצר כניסת תאים לא רצויים לחלל אותו היא מבודדת. רצוי שפרופיל פירוק ממברנה יהיה תואם את קצב יצירת הרקמה החדשה. ג. תכונות מכניות ופיזיקליות המאפשרות את הנחת הממברנה ועיצובה לאתר הטיפול. ד. יציבות מספקת שמונעת את תמט הממברנה וקריסתה .)4-5( ובכך פגיעה בתפקיד החציצה מחקרים קליניים סיפקו הוכחות רבות ליעילות ממברנת קולגן בטיפול רגנרטיבי בפגמים תת-גרמיים, עם/ללא ). תרומת תחליפי העצם, 13-6( הוספת תחליפי עצם בשילוב ממברנת קולגן, היא בכך שהם יוצרים פיגום מכני המסייע למנוע קריסה אפשרית של הממברנה

עקב לחצי הרקמה שמעל, פנימה לפגם, וזאת בעיקר non- בפגמים גרמיים המוגדרים כ״לא מכילים״ ( ). סקירות ספרות שיטתיות הראו, כי 10( ) contained השימוש בממברנות לרגנרציית עצם מודרכת משפר ). בשחזור הרכס 13-11( את התוצאות הקליניות ,) GBR האלבאולרי לצורך התקנת שתלים דנטלים ( מונחת הממברנה על הפגם הגרמי ומבודדת את קריש הדם הנוצר בה מהרקמות הרכות המקיפות אותו; בכך מאפשרת הממברנה אכלוס תאים סלקטיבי של האתר, ושגשוג תאי עצם פרוגניטורים- המתמיינים .)14( לאוסטיאובלסטים ניתן לסווג ממברנות בהתאם לחומר הייצור, כגון: פולימרים סינתטיים (אי-פולי-טטראפלורואתילן- ), חומצה PLA ), חומצה פולילקטית ( E-PTFE ), קולגן סינטטי או טבעי, מתכת PGA פוליגליקולית ( דוגמת טיטניום, תרכובות אנאורגניות דוגמת קלציום סולפט ועוד. סיווג נוסף של ממברנות מתייחס ). ממברנות קולגן 15( לעמידותן או להיותן נספגות נספגות הן החוצצים הביולוגים הנפוצים בשימוש בפרוצדורות רגנרטיביות של העצם ומנגנון התאחיזה הפריודונטלי. מקור הקולגן למטרה זו הוא קסנוגני, ממקור חיות, ובעיקר רקמות שונות ). היתרון העיקרי של 13 ( עתירות קולגן ממקור בקר שימוש בקולגן בממברנות נספגות, הוא בעצם היותו

ר פ. רז* ״ ד ת. ברוש ** ׳ פרופ ח. טל* ׳ פרופ ג.רונן ***

*המחלקה לפריודונטיה ואימפלנטולוגיה, ** המחלקה לביולוגיה אורלית, *** סטודנט- עבודת גמר כחלק מהשלמת דרישות DMD הסיום לתואר ש ״ ס לרפואת שיניים ע ״ ביה מוריס וגבריאלה גולדשלגר, ש ״ הפקולטה לרפואה ע סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

׳ ברוש ולפרופ׳ טל ׳ לפרופ תרומה שווה למאמר.

6

.3 ז, גיליון ״ פ, כרך ל ״ רפואת הפה והשיניים, אב תש

) ומכאן ECM מרכיב מרכזי במשתית החוץ תאית ( הביוקומפטביליות שלו והזיקה התאית ע״פ חומרים ). בין היתרונות של ממברנות נספגות 16 ( סינתטיים בכלל וקולגן בפרט, ניתן למנות את הקטנת הסיכון לחשיפת הממברנה לחלל הפה והזדהמותה, תופעה האופיינית לממברנות בלתי נספגות, דבר העשוי לעכב ריפוי ולהפחית בהישגים הקליניים. וכמובן, העובדה שאין צורך בהליך נוסף להוצאת הממברנה .)17-18 ( בסוף תהליך ההתגרמות לצורך הבקרה על זמן ספיגת הממברנה, פותחו מגוון שיטות להגדלת עמידות הממברנות בפני פירוק. השיטות העיקריות מיועדות להגדלת צפיפות קשרי צילוב בין מולקולות הקולגן, וזאת ע״י חשיפה להקסמתילן-דיאיזוציאנט, לדיפניל פוספורילאזיד .)19( לגלוטראלדהיד ולקרינה אולטרה סגולה כמו כן, קשרי הצילוב של קולגן באמצעות סוכרים אלדהידים, מתבצעת בתגובת גליקציה לא- אינזימטית, ובכך נוצר קולגן בעל קצב פרוק איטי .)20( העמיד יותר לספיגה לקיבוע הממברנה וייצובה באתר המטופל השפעה רבה על ייצוב קריש הדם, ובהמשך גם על שגשוג התאים והתמיינותם, זאת כחלק מצימוח הרקמה מחדש. ייצוב ממברנות נעשה ע״י חיבורן לפריאוסט הסמוך, או לעצם ). גם 21( באמצעות תפרים ו/או ברגים ונעצים קשיחים אלה נחלקים למתכתיים או נספגים. בפרוצדורות של שחזור הרכס המכתשי נמצא כי בשימוש בממברנות, שאינן מיוצבות ושאינן משמרות את התווך שמתחתן באופן מספק, תחליף העצם עלול לסבול מחוסר יציבות באתר וזאת עקב תנועתיות ומאמצים המופעלים עליו מהרקמות הרכות הסובבות את הממברנה. חוסר יציבות מכנית גורמת לכשל חלקי או מלא בצימוח גרמי ולתפיסת הנפח ע״י רקמת חיבור ). לאור זאת, רצוי שממברנה אידיאלית תהיה 22( עמידה לכוחות מכניים של הרקמות הנמצאות מעליה, אך בד בבד, נדרשת מידת פלסטיות כזו שתאפשר עיצוב והתאמה נוחים של הממברנה למתאר הפגם המטופל. איזון בין שתי תכונות מכניות אלה, הינו בעל יתרון לממברנה אידיאלית ולו גם השפעה רבה על האפשרות לייצובן בעזרת פינים, נעצים ותפרים.

מטרה נתונים השוואתיים מועטים פורסמו באשר לתכונות המכניות של ממברנות קולגן. מטרת מחקר זה היא הערכת התכונות המכניות של שלוש ממברנות קולגן נספגות, לכוחות מתיחה במצב יבש ורטוב. המחקר נועד לספק לקלינאי וליצרן נתונים העשויים לשפר את היכולת של הקלינאי לקבל החלטה מושכלת בבחירת ממברנה, ועידוד יצרנים לשפר את תהליכי ייצור ממברנות לשם קבלת תוצר משופר שיאפשר קבלת תוצאות קליניות מיטביות. שיטות וחומרים שלוש ממברנות קולגן הנמצאות בשימוש קליני שגרתי בישראל שימשו כקבוצת הניסוי; שתי ממברנות מיוצרות מקולגן טבעי ביו-גייד* ורימקס** וממברנת אוסיקס פלוס *** הבנויה קולגן מצולב. * Bio-Gide® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden, Germany) ** RemaixTM (RX; Matricel GmbH, Herzogenrath, Germany) ***Ossix-plus® (Datum Dental biotech, Lod, Israel ). ממברנת ביו-גייד הינה ממברנה דו-שכבתית המיוצרת המופק מחזיר. השכבה האחת שלה III ו- I מקולגן סוג פונה לרקמה הרכה ומשמשת כמחסום רקמתי/חוצץ ביולוגי והשכבה השניה ספוגית ומחוררת המעודדת ). ממברנת 23( אינטגרציה של הרקמה החדשה רימקס מורכבת מרשת של סיבי קולגן, השזורים בסיבי אלסטין ממקור חזיר. ממברנת אוסיקס-פלוס ממקור I הינה ממברנת קולגן העשויה מקולגן סוג גיד החזיר; ממברנה זו מצולבת בתגובה כימית של גליקציה לא אינזימטית, היוצרת קשרי ריבוז בין ). לקבלת דוגמיות אחידות, נחתכו 24( סיבי הקולגן מ״מ (רוחב 15 x 5 הממברנות לפיסות בגודל קבוע של אורך, בהתאמה), באמצעות מתקן ייחודי שתוכנן x לחיתוך אחיד של הממברנות הנבדקות. עובי כל Kafer ( )caliper דוגמית ממברנה נמדד ע״י מד-זחיח ( ) אנלוגי בשלוש נקודות שונות לאורך F1101/30 1 הדוגמית. רזולוציית המדידה של מד-הזחיח היא מיקרון. 3 מיקרון עם טווח שגיאה של עד

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020. 7

Sartorius TE64 הדוגמיות נשקלו במאזניים אנליטים ( ) וצפיפות הדוגמית חושבה Talent Analytical Balance כמנה של משקל הדוגמית בנפח המחושב. דוגמיות הממברנות ה״רטובות״ הוכנו ע״י השריית הממברנות בתמיסת סליין בהתאם להוראות היצרן: דקות, 30 דקות, ביו- גייד למשך 3- אוסיקס פלוס ל רימקס למספר שניות עד שהפכה ללחה. מכל אחד 10- דוגמיות יבשות ו 10 מסוגי הממברנות נכללו במחקר Instron, רטובות. הדוגמיות נבדקו במכונת העמסה ( ) עם Model 4502, Buckinghamshire, England ניוטון. כל דגימה הוצמדה למכונה 100 תא עומס של מ״מ נותר בין שני קצותיה. 10 בתופסנים, כך שמרחק של cross כוח מתיחה התפתח תוך תזוזת ראש המכונה ( מ״מ/דקה עד לנקודת 1 במהירות קבועה של )head הקריעה של הממברנה. הכוח נמדד בצורה מקוונת באופן רציף כפונקציה של התארכות הדגימה (עקומת כוח- תזוזה). התכונות המכניות של הממברנות הוגדרו ע״י ארבעה משתנים: א. כוח העמסה מקסימלי (ניוטון) נמדד בנקודת העומס המקסימלית, טרם קריעת הממברנה. ) (מגה- tensile strength ב. מאמץ מתיחה מקסימלי ( ) חושב כעומס המקסימלי מחולק לשטח MPa פסקל החתך של כל דגימה. ג. המתיחה המקסימלית (מ״מ) בנקודת העומס המקסימלי. ד. האנרגיה שהושקעה במהלך ההעמסה (ג׳אול). האנרגיה חושבה כשטח מתחת לעקומת עומס-תזוזה עד לנקודת כיוון שהמשתנים לא התפלגו בצורה נורמלית, בוצע נרמול התוצאות לצורך אנליזה סטטיסטית על-ידי הוצאת שורש ריבועי של הנתונים. השוואות בין המשתנים בוצעה עם חזרות ANOVA Two Way באמצעות אנליזת שונות מרובות לשני פקטורים: סוג הממברנה (יצרן), מצב הממברנה (לח/יבש), לאחר מכן בוצע מבחן פוסט-הוק. בוצע למציאת ההבדלים בין כוחות הקריעה T-test מבחן הקבוצות. קורלציות בין המשתנים השונים והצפיפות 3 בין בוצעו ע״י קורלציית פירסון. הבדלים נחשבו משמעותיים .2 גרסה SPSS בשימוש בתוכנה p value < 0.05 כאשר ערכי העומס המקסימלי. אנליזה סטטיסטית:

תוצאות א. מתיחה - כללי

הממברנות שאינן מצולבות, רימקס וביו-גייד, הראו תגובה לא לינארית בעת ההעמסה הן במצב יבש והן במצב רטוב. הממברנה אוסיקס-פלוס המצולבת, הראתה תגובה לינארית להעמסה במצב היבש. לפיכך חושבה האנרגיה שנדרשה לפעולת ההעמסה כשטח מתחת לעקומת ההעמסה על-פני שיפוע העקומה (המייצג את ). הן סוג הממברנה והן מצבה 1 מודול האלסטיות) (גרף (לח/יבש) השפיעו משמעותית על המשתנים שנמדדו העומס המקסימלי של שלוש קבוצות הממברנה . העומס המקסימלי היה גבוה 2 מתואר בגרף מס יותר משמעותית עבור הממברנות במצב יבש לעומת ): רימקס (יבשה: p < 0.001 הממברנות במצב רטוב ( ניוטון), ביו-גייד 7.66±2.65 : ניוטון, רטובה 15.67±5 ניוטון), 3.7±1.43 : ניוטון, רטובה 9.41±3.16 : (יבשה אוסיקס פלוס הציגה את הכוח המקסימלי הנמוך ביותר ניוטון). 1.63±0.24 ניוטון, רטובה 7.07±2.29 : (יבשה ג. חוזק מתיחה: tensile מייצג את החוזק הממוצע למתיחה ( 3 ׳ גרף מס ). רימקס הראתה חוזק למתיחה גבוה לעומת strength MPa , רטובה: MPa 10.4±2.66: השתיים האחרות (יבשה ) ביוגייד תפסה את המקום השני: (יבשה: 5.25±1.35 ) ואוסיקס פלוס MPa 1.2±0.14 , רטובה MPa 5.13±2.48 ) את MPa 1.2±0.14 , רטובה MPa 5.13±2.48 (יבשה המקום השלישי. לא נמצא הבדל משמעותי בין אוסיקס .) p > 0.05( פלוס לביו-גייד בחוזק למתיחה ד. התארכות הממברנות: התארכות הממברנות בעומס המקסימלי (בעת קריעה) . כל הממברנות נמתחו לאורך רב יותר 4 מוצגת בגרף משמעותית במצב רטוב בהשוואה לממברנות במצב ). ממברנת רימקס p < 0.05 Tukey יבש (מקורי) מבחן ( נמתחה יותר מהאחרות הן במצב יבש והן במצב רטוב מ״מ). אורך 12.83±1.23- מ״מ, ו 7.01±1.38 (יבשה המתיחה המקסימלי של ביו-גייד היה נמוך יותר (יבשה מ״מ) בעוד שממברנת 2.3±0.25 מ״מ, רטובה 1.9±0.15 אוסיקס פלוס הציגה את הערכים הנמוכים ביותר של .) p<0.001 במבחן המתיחה( ב. עומס מקסימלי/קריעה

8

.3 ז, גיליון ״ פ, כרך ל ״ רפואת הפה והשיניים, אב תש

מצולב בקשרי ריבוז. בשלושת הממברנות מקור הקולגן הוא חזיר. תוצאות המחקר מציגות הבדלים משמעותיים בין המשתנים שנבדקו בממברנות השונות. על אלה נמנים tensile עומס מקסימלי לקריעה, מאמץ מקסימלי ( ), התארכות מקסימלית והאנרגיה המושקעת strength לצורך קריעת ממברנה. על פי סדר יורד, רימקס הראתה את הערכים הגבוהים בכל המשתנים, ביו-גייד מוצבה אחריה ואוסיקס-פלוס דורגה שלישית. התוצאות הנ״ל נכונות הן לממברנות במצב יבש והן למצב רטוב. הכוח למתיחה של כל הממברנות היבשות היה גבוה יותר בהשוואה לממברנות הרטובות, למעט המשתנה של אורך המתיחה המקסימלי שהיינו, ממברנות במצב רטוב הן מתיחות יותר. ראוי לציין, שצפיפות הממברנה נמצאה בקורלציה חיובית ומשמעותית למשתנים המכנים שנבדקו. שטח הפנים נמצא גם הוא בקורלציה חיובית למשתנים המכניים אך המתאם לא היה משמעותי סטטיסטית. עובי הממברנה לא השפיע משמעותית על התכונות המכניות של הממברנות השונות; לדוגמא, אף שרימקס לא היתה הממברנה העבה ביותר, היא נמצאה בעלת התכונות המכניות שהוגדרו כאן כטובות ביותר. אין מידע השוואתי בספרות המשווה ספציפית את תכונות שלוש הממברנות ששימשו אותנו, יחד עם זאת, תוצאות הבדיקות תאמו ) שבדקו את התכונות 25( ועמיתיו Bozkurt את אלה של המכניות של ביו-גייד ורימקס. הם מצאו כי המאמץ ) של רימקס היה כפול מזה “stress at break ״ למתיחה ( של ביו-גייד והצעתם היא שהתכונות המכניות המשופרות של רימקס מעלות את טווח השימושים שלה כממברנת קולגן נספגת ומדגישים כי עמידותה הגבוהה למאמץ מתיחה נדרשת למצבים של פגמים נרחבים הדורשים אוגמנטציית עצם משולבת ורטיקלית והוריזונטלית וקיבוע של ממברנה בנעצים. Ortolani ניוטון נמצא ע״י 1.84 כוח דומה לקריעה של ועמיתיו אשר בחנו את המאפיינים המכנים של ביו-גייד. ) תוצאות המחקר נמצאות בהתאמה גם למחקר 26( ) אשר בדק מעבדתית את 27( ועמיתיו Roeder של במשתית של סיבים I התכונות המכניות של קולגן סוג .) stress-strain diagram שונים בעקומת מאמץ-עיבור (

0.06±0.00 מתיחה, הן במצב היבש והן הרטוב (יבשה מ״מ). השוואה סטטיסטית 1.33±0.26 מ״מ, רטובה הראתה שההבדלים במתיחה מקסימלית שונים משמעותית בין סוגי הממברנות הן במצב יבש והן במצב .) p < 0.01( רטוב ה. אנרגיה האנרגיה שהושקעה במבחן המתיחה של הממברנות . נמצא כי למתיחה מכסימלית של 5 מוצגת בגרף ממברנות יבשות, מושקעת אנרגיה גבוהה יותר משמעותית לעומת מתיחת הרטובות עד לקריעתן ). האנרגיה שנדרשה לקריעת רימקס p < 0.001( ג׳אול, 64.15±21.77 הייתה הגבוהה ביותר (יבשה ג׳אול) לאחריה ביו-גייד (יבשה 30.11±17.01 רטובה ג׳אול) ולבסוף 2.41±0.68 ג׳אול, רטובה 4.12±1.05 0.712±0.11 רטובה 2.65±1.51 לאוסיקס-פלוס (יבשה ג׳אול). הנתונים הפיזיקליים הממוצעים של כל קבוצת ממברנה, . צפיפות הממברנות 1 עובי ונפח וצפיפות, מוצגים בטבלה חושבה ונמצאה דומה עבור ממברנות יבשות ורטובות. יותר 47%- ממברנת ביוגייד הייתה משמעותית עבה ב לעומת אוסיקס- 58%- מרימקס, וגם משמעותית עבה ב פלוס. במצב יבש רימקס נמצאה צפופה יותר מאשר מ״ג/ 0.43±0.028( ביוגייד ואוסיקס-פלוס בהתאמה )3 מ״ג/מ״מ 0.22±0.03 , 3 מ״ג/מ״מ 0.33±0.04 , 3 מ״מ .)1 (טבלה נבדקה קורלציה בין המשתנים הפיזיקליים והמכניים של ,)30= כל הממברנות במצב יבש או רטוב (מספר דגימות על מנת לבחון מה הוא המדד הפיזיקלי המשמעותי המשפיע על התכונות המכניות של הממברנה. נמצאה קורלציה גבוהה ומשמעותית בין צפיפות ממברנה וכל המשתנים המכניים בכל שלושת סוגי הממברנות שנבדקו .)2 (טבלה דיון המטרה המרכזית של מאמר זה הייתה לבחון את החוזק למתיחה של שלוש ממברנות קולגן הנמצאות בשימוש נפוץ בישראל. שתיים מהן, ביו-גייד ורימקס מיוצרות מקולגן טבעי, רימקס מכילה בנוסף לקולגן גם סיבי אלסטין. אוסיקס-פלוס מיוצרת מקולגן

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020. 9

מודרכת ו/או אוגמנטציה גרמית, יש לקחת בחשבון את המאפיינים המכניים והפיזיקלים של הממברנה וזאת מתוך איזון בין המטרה למנוע את תמט הממברנה לחלל המבודד, קביעת משך התפרקותה ברקמה, האפשרות לייצבה ולהתאמתה באתר הניתוח וכמובן הנוחות בשימוש. פיתוחים מתקדמים בייצור ממברנות שואפים לשלב תכונות רצויות וגם חומרים תרופתיים ופקטורי ). השאיפה היא לעצב ממברנה למטרה 32( גדילה רגנרטיבית עם מבנה שכבתי כזה המותאם בשכבותיו לשלבים הביולוגיים ובנוסף, ישמר את המימדים והחוזק של הממברנה במשך תפקודה ובכך לשפר את התוצאות הטיפול המתקבלות. אולם שיטות הייצור מובילות להפקת ממברנות המקשות על השימוש הקליני עקב .)33( צפיפות גבוה מידי, הטרוגניות וקצב פרוק לא אחיד יש צורך במחקרים נוספים שיבחנו את הקורלציה בין מבנה הממברנה וצפיפותה למול מאפייניה הביולוגיים והשפעתם על איכות התוצאות הקליניות של הממברנה. מסקנות מחקר זה בדק תכונות מכניות המשפיעות על איכותן של שלוש ממברנות קולגן שבשימוש קליני נפוץ. מבין הממברנות, רימקס נמצאה עמידה יותר משמעותית לכוחות מתיחה לעומת ביו-גייד ואוסיקס פלוס, בעוד שאוסיקס פלוס נמצאה משמעותית שבירה/פריכה יותר משתי הממברנות האחרות. רימקס וביוגייד מאפשרות ייצוב ומתיחה ע״י תפרים שלא כאוסיקס המחייבת שימוש בשיטות אחרות. לכל שלוש הממברנות עמידות גבוהה יותר משמעותית לכוחות מתיחה במצב יבש לעומת מצב רטוב. צפיפותה של הממברנה הינה תכונה חשובה משמעותית המגדילה את עמידותה לקריעה.

אזורים מוגדרים 3 עקומת מאמץ עיבור ייחודית ובה התואמים את המבנה של סיב הקולגן. האזור הראשון ) toe של המאמץ ההתחלתי נקרא אזור “הבוהן״ ( המקביל לשחרור הסלסול ברמת פיברילות הקולגן ולאחר מכן ברמה המולקולרית. האזור השני נקרא האזור ה״לינארי״ ומייצג את הנוקשות של פיברילות הקולגן המתארכות עם המתיחה. אזור זה נמצא בהקשר למתיחת גדיל הקולגן המשולש שנמצא בקשרי הצילוב בין הגדילים עצמם, ומדגים בעצם את החלקתם של הגדילים הסמוכים אחד האחד על גבי השני. האזור השלישי הוא אזור “הכשל״ ומייצג את הרס מוחלט של מבנה סיב הקולגן. בנוסף נמצא שתגובה של משתית ) strain rate קולגן למאמץ-עיבור רגישה לקצב העיבור ( המאפיין את הויסקו אלסטיות של החומר הנבדק. למעשה האופי של תגובת משתית קולגן לכוח מכני נעוצה במאפיינים ובמרכיבים המבניים של המבנה הייחודי של סיבי הקולגן. הסבר דומה להתנהגות המכנית של הקולגן שמקורה במבנהו הייחודי נמצאה .)28( וקבוצתו Depalle גם בעבודתם של השוני בין הממברנות, כפי שבא לידי ביטוי במחקר זה, מוסבר בהבדל המבני הקיים ביניהן. הטכנולוגיה בממברנת אוסיקס-פלוס מתבססת על קשרי הצילוב בין מולקולת הקולגן למטרת עיכוב פירוק הממברנה והדבר מעניק את תכונת הפריכות של חומר זה. לעומת זאת, הקולגן הטבעי בממברנת ביו-גייד מעניק לממברנה זאת יותר גמישות, וברימקס גם אלסטיות שמקורה בסיבי האלסטין; תכונה שמשפרת את נוחות השימוש וההתאמה של הממברנה. בנוסף, בביו-גייד ניתן לצפות גם בפיברילות קולגן, היוצרות סלילי קולגן המאפשרים .)27( מתיחה נוספת בהתאם להוראות היצרן יש להרטיב את הממברנות בסליין טרם השמתן באתר המטופל. אולם עבודה זאת, כמו זו ) מצאו כי הרטבה של הממברנה 29( ועמיתיו Coïc של משנה באופן ניכר את התכונות המכניות של הממברנות. ממצאים אלה אינם מתאימים לממברנת אוסיקס פלוס הבולטת בעמידות הנמוכה לכוח מתיחה, הן במצב יבש והן במצב רטוב. השפעת קשרי צילוב על התכונות המכניות של .)31-30( פולימרים היא נושא שריכז עניין רב בחיפוש אחר ממברנה אידיאלית לרגנרציית עצם

הערת המחברים מאמר זה פורסם בשפה האנגלית תחת הכותרת: Tensile Properties of Three Selected Collagen Membranes. Biomed Res Int. 2019 Dec Raz P, Brosh T, Ronen G, Tal H .

העיתון הנ״ל אינו דנטלי ולפיכך בחרנו להביא אותו לקוראי רפואת השיניים העשויים לגלות עניין בתוצאותיו.

10

.3 ז, גיליון ״ פ, כרך ל ״ רפואת הפה והשיניים, אב תש

הערכים הממוצעים של הנתונים הפיזיקלים של הממברנות הנבדקות. קבוצות עם אותיות שונות, גדולות וקטנות, לאותו : 1 ׳ טבלה מס ) p< 0.05( חומר ובין חומרים, שונים משמעותית

ס.ת. ± ממוצע

ביו-גייד יבשה 0.4 ±0.11a 30.50±7.98 a 0.33±0.03 a

ביו-גייד רטובה

רימקס רטובה

אוסיקס פלוס יבשה 0.26±0.03 c 18.84±2.22 c 0.22±0.03 c

אוסיקס פלוס רטובה 0.27±0.02 c 19.92±2.08 c 0.23±0.02 c

רימקס יבשה 0.29±0.03 b 22.24±2.22 b 0.43±0.028 b

0.44 ±0.11 a 33.17±8.5 a 0.3±0.03 a

0.28 ±0.04 b 21.54±2.71 b 0.4±0.03b

עובי (מ״מ) נפח (ממ״ק) צפיפות (מ״ג/ממ״ק)

ממברנות מכל סוג, 30 הקורלציה בין המדדים הפיזיקלים של הממברנות והתוצאות המכניות שנמדדו. (גודל המדגם : 2 ׳ טבלה מס p< 0.05, ** p <0.01*) יבשה או רטובה

תוצאות מכניות/ מדדים פיזיקליים

עומס מקסימלי )ניוטון(

התארכות )מקסימלית (מ״מ

אנרגיה (ג׳אול)

מאמץ מקסימלי (מגה-פסקל, ) 2 ניוטון/מ״מ

רטוב

יבש

יבש

רטוב

יבש

רטוב 0.51** 0.02 0.06 0.90** 0.04

יבש 0.42* 0.35 0.37* 0.91** 0.36*

רטוב 0.46** 0.16 0.19 0.85** 0.17

שטח פנים (ממ״ר) עובי ממוצע (מ״מ) נפח (ממ״ק) צפיפות (מ״ג/ממ״ק) שטח פני החתך (ממ״ר)

0.35 -0.19 -0.16 0.90** -0.18

0.10 -0.11 -0.10 0.68** -0.11

0.26 0.30 0.31

0.42* 0.02 0.05 0.84** 0.03

0.33 0.25 0.27 0.92** 0.26

0.78** 0.68**

) b ) ורגע הקריעה ( a בתחילת ההרצה ( Bio Guide ממברנת : 1 תמונה

11

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020.

,) d ), רימקס רטובה ( c ), רימקס יבשה ( b ) , ביו-גייד רטובה ( a ביו-גייד יבשה ( : עקומת כוח-התארכות מייצגת של כל דוגמא : 1 גרף ) f ), אוסיקס- פלוס רטובה ( e אוסיקס-פלוס יבשה (

a

b

c

d

e

f

12

.3 ז, גיליון ״ פ, כרך ל ״ רפואת הפה והשיניים, אב תש

) קבוצות עם אותיות 10= השוואה בין העומס המקסימלי (ניוטון) שנדרש לקריעה/כשל הממברנה יבשה ורטובה (גודל מדגם : 2 גרף ( p< 0.05( שונות, גדולות וקטנות, לאותו חומר ובין חומרים, שונים משמעותית

מגה פסקל) כפי שנמדד בין הממברנות במצב יבש ורטוב. (גודל = השוואה בסטרס המקסימלי (עומס מקסימלי/שטח החתך : 3 גרף ( p< 0.05( ) קבוצות עם אותיות שונות, גדולות וקטנות, לאותו חומר ובין חומרים, שונים משמעותית 10= מדגם

13

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020.

)10= השוואה בין ההתארכות המקסימלית (מ״מ) של הממברנות הנבדקות בנקודת הקריעה/כשל במצב יבש ורטוב. (גודל מדגם : 4 גרף ( p< 0.05( קבוצות עם אותיות שונות, גדולות וקטנות, לאותו חומר ובין חומרים, שונים משמעותית

ההשוואה בין האנרגיה הנדרשת לקריעת/כשל ממברנה כפי שחושבה כשטח מתחת לעקומה. האנרגיה הנדרשת (ג׳אול) לקריעת : 5 גרף ( p< 0.05( ) קבוצות עם אותיות שונות, גדולות וקטנות, לאותו חומר ובין חומרים, שונים משמעותית 10= ממברנה במצב יבש ורטוב. (גודל מדגם

14

.3 ז, גיליון ״ פ, כרך ל ״ רפואת הפה והשיניים, אב תש

References 01. Polimeni G, Xiropaidis AV, Wikesjö UM. Biology and principles of periodontal wound healing/ regeneration. Periodontol 2000 2006; 41:30-47. 02. Greenstein G, Caton JG. Biodegradable barriers and guided tissue regeneration. Periodontol 2000 1993;1(1):36-45. 03. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of theperiodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol1982;9(3):257-65. 04. Wessing B, Lettner S, Zechner W. Guided bone regeneration with collagen membranes and particulate graft materials: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33(1):87–100. 05. Rakhmatia YD, Ayukawa Y, Furuhashi A, et al. Current barrier membranes: titanium mesh and other membranes for guided bone regeneration in dental applications. J Prosthodont Res 2013; 57:3–14. 06. Parodi R, Carusi G, Santarelli G, et al. Guidedtissue regeneration employing a collagen membrane in a human periodontal bone defect: a histologic evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17(3):282-91. 07. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, radiographic, and histologic evaluation of human periodontal defects treated with Bio-Oss and Bio-Gide. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18(4):321-31. 08. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration of human infrabony defects. I. Clinical measures. J Periodontol 1993;64(4):254-60. 09. Brunsvold MA, Mellonig JT. Bone grafts and periodontal regeneration.Periodontol 2000 1993;1(1):80-91. 10. Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, et al. Healing of human intrabony defects following

regenerative periodontal therapy with a bovine- derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Investig 2004;8(2):70-4. 11. Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, et al. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol 2002;29 Suppl 3:117-3. 12. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch- Mays GL, et al. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1):227-65. 13. Stoecklin-Wasmer C, Rutjes AW, da Costa BR, et al. A.Absorbable collagen membranes for periodontal regeneration: a systematic review. J Dent Res 2013;92(9):773-81. 14. Elgali I, Turri A, Xia W, et al. Guided bone regeneration using resorbable membrane and different bonesubstitutes: early histological and molecular events. Acta Biomater 2015; 29:409-23. 15. Bottino MC, Thomas V, Schmidt G, et al.Recent advances in the development of GTR/GBR membranes for periodontal regeneration-a materials perspective. Dent Mater 2012;28(7):703-21. 16. Behring J, Junker R, Walboomers XF, et al. Toward guided tissue and bone regeneration: morphology, attachment, proliferation, and migration of cells cultured on collagen barrier membranes. A systematic review. Odontology 2008;96(1):1-11. 17. Jovanovic SA, Nevins M. Bone formation utilizingtitanium-reinforced barrier membranes. Int J PeriodonRestor Dent 1995;15(1):56-69. 18. Nowzari H, Matian F, Slots J. Periodontal pathogens on polytetrafluoroethylene membrane for guided tissue regeneration inhibit healing. J Clin Periodontol 1995;22(6):469-74.

15

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020.

19. Tanaka S, Avigad G, Eikenberry EF, et al. Isolation and partial characterization of collagen chains dimerized by sugar-derived cross-links. J Biol Chem 1988;263(33):17650-7. 20. Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: a review. J Periodontol 2001;72(2):215-29. Review. 21. Stetzer K, Cooper G, Gassner R, et al. Effects of fixation type and guided tissue regeneration on maxillary osteotomy healing in rabbits. J Oral Maxillofac Surg 2002;60(4):427-36. 22. Buser D, Dula K, Hirt HP, et al. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients, J Oral MaxillofacSurg 1996;54(4):420–32. 23. Sheikh Z, Qureshi J, Alshahrani AM, et al.Collagen based barrier membranes for periodontal guided bone regenerationapplications. Odontology 2017;105(1):1-12. 24. Roy R, Boskey A, Bonassar LJ. Processing of type I collagen gels usingnonenzymatic glycation. J Biomed Mater Res A. 2010 Jun 1;93(3):843-51 25. Bozkurt A, Apel C, Sellhaus B, et al. Differences in degradation behavior of two non-cross- linked collagen barrier membranes: an in vitro and in vivo study. Clin Oral Implants Res 2014; 25(12):1403-11. 26. Ortolani E, Quadrini F, Bellisario D, et al. A. Mechanical qualification of collagen membranes used in dentistry. Ann Ist Super Sanita 2015;51(3):229-35. 27. Roeder BA, Kokini K, Sturgis JE, et al. Tensile

mechanical three-dimensional type I collagen extracellular matrices with varied microstructure. J Biomech Eng 2002;124(2):214-22. 28. Depalle B, Qin Z, Shefelbine SJ, et al. Influence of cross-link structure, density and mechanical properties in the mesoscale deformation mechanisms of collagen fibrils. J Mech Behav Biomed Mater 2015;52:1-13. 29. Coïc M, Placet V, Jacquet E, et al. [Mechanical properties of collagen membranes used in guided bone regeneration: a comparative study of three models]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2010;111(5-6):286-90. French. 30. Tal H, Moses O, Kozlovsky A,et al. Bioresorbable Collagen Membranes for Guided Bone Regeneration, Bone Regeneration, Prof. Haim Tal (Ed.), ISBN: 978-953-51-0487-2, InTechOpen, DOI: 10.5772/34667. 2012. Available from: