איל - ביטאון האגודה הישראלית לסוכרת - גיליון 135 - נובמבר 2019

גלגולו של אינסולין

מאת משה גלנץ - YNET כתב מדעי ב- וד”ר שלומית קורן - מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת יחידת סוכרת במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) והעורכת המדעית של עיתון האגודה הישראלית לסוכרת

405 הסוכרת העולמי ממשיך לעלות ועמד על מיליון 150- . על פי הערכה כ 2018- מיליון איש ב איש בעולם משתמשים באינסולין. המצאת האינסולין הצילה ומצילה עד היום את חייהם של מיליוני בני אדם ברחבי העולם. מהו האינסולין, כיצד גילו אותו, וכיצד הוא מסייע לחולי סוכרת להמשיך פחות או יותר בשגרת חיים יחסית תקינה? הנה סיפור גלגולו של האינסולין. אנחנו יודעים שבסוכרת יש סוכר גבוה (היפרגליקמיה), אך פחות ידועה העובדה שבכל סוגי הסוכרת קיים חסר של אינסולין. בסוכרת (סוכרת נעורים) קיים חסר מוחלט של 1 מסוג אינסולין (בשל הרס של תאי ביטא המפרישים קיימת תנגודת 2 אינסולין בלבלב) ובסוכרת מסוג לאינסולין המלווה בחסר יחסי של אינסולין. הבעיה, בשני המקרים, היא כמות לא מספקת של אינסולין יחסית לדרישה של הגוף לאינסולין. מתחילים להבין את המנגנון של הגוף , הייתה התקדמות רבה 20- בתחילת המאה ה בהבנת מנגנון מחלת הסוכרת: ידעו שבמחלה זו יש סוכר גבוה בדם ובשתן. כמו כן היה ידוע שהמחלה נגרמת מבעיה בלבלב. אולם, דבר לא השתנה בתחום הטיפול בחולים. גורלם של חולי הסוכרת ) נחרץ כמעט 1 התלוי באינסולין (סוכרת מסוג עם האבחנה לגורל מוות. החולים טופלו בדיאטות נטולות פחמימות, או בדיאטות רעב. טיפול זה “דחה את הקץ”, אך לא שינה אותו, והיה כרוך בייסורים, תשישות ורזון קיצוניים. התנהל 20- בשני העשורים הראשונים של המאה ה מעין “מרוץ” של חוקרים שניסו להפיק תרופה מהלבלב על ידי מיצוי החומר ההיפוגליקמי (חומר 1906 שמוריד סוכר) מבלי שאיש ידע מה הוא. ביוני מיצוי לבלב מחיית ניסוי Zuelzer בגרמניה, הזריק לאדם חולה סוכרת, והביא לשיפור של התופעות הקליניות. ההזרקה הייתה חד-פעמית, כי חומר המיצוי היה מועט. חלה התקדמות רבה באמצעי 1920- ל 1910 בין בדיקת הסוכר בדם, והתהליך הפך מהיר יותר וצרך כמויות הולכות וקטנות של נסיוב (מרכיב של הדם). במקביל, מספר רב של חוקרים ניסו לעסוק במיצוי חוקרים 400 הלבלב (יש האומדים מספר שיא של באותה עת ובזמנים שונים). )Israel Kleiner( הצליח ישראל קליינר 1919- ב בארה״ב למצות לבלב במי מלח ולהזריק את המיצוי לכלבים שהסירו להם את הלבלב.  נמצאה ירידה ברמות הסוכר בדם ובשתן של אותם כלבים,

ותופעות הלוואי כללו רק חום קל. מסיבה לא ברורה נטש החוקר את הניסויים בלי להשלימם. יצירת האינסולין בטורונטו ) היה רופא כללי F. Banting( פרדריק בנטינג ומנתח בעיר לונדון שבמחוז אונטריו בקנדה. כאדם קורא, היה מודע למתרחש בחקר הסוכרת. בנטינג החליט לנסות להפיק את מיצוי הלבלב לצורך ביקש את עזרתו של פרופ׳ 1920- טיפול בסוכרת. ב מקלאוד מאוניברסיטת טורונטו. מקלאוד העמיד לרשותו מעבדה, חיות ניסוי, תקציב ואת עזרתו של ) , שהיה תלמיד מחקר. מקורו של CH. Best.( בסט רוב המידע על התקדמות הניסויים שלהם ביומן שניהלו, שמור עד היום בארכיון האוניברסיטה. , החלו בנטינג ובסט בניסיונות להפיק 1921 במאי מיצוי לבלב מכלבים. החוקרים בדקו את יעילות המיצוי שלהם על ידי גרימת היפוגליקמיה (ירידה ברמות סוכר) לחיות בריאות. הוזרק מיצוי שהוכן על ידי בנטינג 1922 בינואר 1- ב , חולה סוכרת נעורים, בשם 14 ובסט לנער בן לאונרד תומפסון. לא היו תופעות לוואי, אולם 23- הזריקה הבאה שתומפסון קיבל ניתנה רק ב בינואר בשל מחסור בחומר. מעתה ואילך, תמיסות ההזרקה הוכנו, וחולים נוספים טופלו והראו תוצאות מצוינות. הציגו בנטינג וחבריו את הישגם בכינוס 1922 במאי איגוד הרופאים האמריקנים בוושינגטון. הצלחת המוצר, שכונה “אינסולין”, הביאה לדרישה מוגברת , ועדת 1923- שהצוות לא יכול היה לעמוד בה. ב פרס הנובל העניקה לבנטינג ומקלאוד במשותף את פרס הנובל לפיזיולוגיה. בנטינג מיהר לחלוק את הפרס עם בסט. מחלת הסוכרת – כבר לא גזר דין מוות פנו החוקרים לחברת התרופות 1923 בשנת “אלי לילי” שפיתחה תהליך מסחרי ראשון לייצור אינסולין. האינסולין יוצר ממיצוי לבלב של חזירים ופרות. לראשונה בהיסטוריה האנושית, סוכרת לא הייתה יותר גזר דין מוות. עם זאת, למרות המצאתם של בנטינג ובסט, חייהם של הסוכרתיים נשארו קשים. אמנם הטיפול מנע מוות מידי, אך כמות האינסולין המוזרקת לא הייתה מדויקת, והטיפול היה כרוך בתופעות אלרגיות קשות. גילה רופא וחוקר דני בשם הנס כריסשן 1936- ב ) שניתן Hans Christian Hagedorn( הגנדורן להאריך את פעילות האינסולין על ידי הוספת חלבון פרוטמין. חברת נובונורדיסק החלה בשיווק Neutral( ( 1950- מסחרי של אינסולין פרוטמין ב

שנים חלפו מאז פיתח 100 כמעט הרופא פרדריק בנטינג את האינסולין שהפך את הסוכרת ממחלה סופנית למחלה כרונית שניתן לחיות איתה. מהו האינסולין וכיצד הוא הפך לאחת התרופות הכי נפוצות ומוכרות בעולם? לכבוד יום הסוכרת הבינלאומי יצאנו למסע בעקבות האינסולין לנובמבר מציינים ברחבי העולם את 14- ביום ה יום הסוכרת הבינלאומי. למה דווקא בתאריך הזה? זהו יום הולדתו של פרדריק בנטינג, שזכה בפרס ) לאחר גילוי 1923( נובל לפיזיולוגיה או לרפואה (יחד עם צ’ארלס בסט). 1922- האינסולין ב מחלת הסוכרת נמצאת במגמת עליה בארץ את 2006 ובעולם וממדיה הובילו כבר בשנת ארגון הבריאות העולמי להכריז עליה כמגיפה כלל עולמית. ההערכה היא, שמספר חולי הסוכרת מיליון 153- בעולם הוכפל בשלושה עשורים, מכ . מספר חולי 2008 - מיליון ב 347- ל 1980- איש ב

6 איל

2019 נובמבר

.Protamin Hagedom = NPH )Sanger( חמש שנים מאוחר יותר פיצח סנגר בקיימברידג׳ בבריטניה את המבנה החלבוני הבסיסי של האינסולין, וזכה בפרס נובל’ וב- אינסולין היה החלבון האנושי הראשון שיוצר 1963 יוצר לראשונה 1978- בשלמותו באופן סינטטי. ב אינסולין “הומני” (אנושי ) בשיטות מתקדמות מה שגרם לאינסולין להפוך לחלבון הראשון ההומני שיוצר בשיטות ביוטכנולוגיה מתקדמות וארבע ) הוחל שיווק של 1982 שנים מאוחר יותר (שנת אינסולין הומני - שמקורו בבני אדם ולא בחיות. 1985 אך ההתקדמות לא נעצרה בזה. עד לשנת המטופלים שאבו אינסולין מבקבוקון למזרק קטן ואז הזריקו את מנת האינסולין, אך באותה שנה כבר פותחה 1992- פותחו עטי האינסולין הראשונים, וב משאבת האינסולין הראשונה שהקלה מאוד על חיי החולים. נערך הניסוי הראשון של השתלת 2000 בשנת ובכך 1 חולי סוכרת מסוג 470 תאי לבלב בקרב גרם לגופם של החולים להתחיל לייצר בעצמם את האינסולין. למרבה האירוניה, בניסוי זה ובבאים אחריו המטופלים אמנם נותרו “חופשיים” מאינסולין, אך נזקקו לתרופות המדכאות את מערכת החיסון. אינסולין – הדור הבא ניתן לומר שהמצאת האינסולין הצילה ומצילה את חייהם של מיליוני בני אדם ברחבי העולם. מחלת הסוכרת שקטלה רבים במהלך השנים – גם כאלו שלא יכלו לדעת מהו גורם למחלתם, הפכה ממחלה סופנית למחלה כרונית שניתן לחיות איתה. ועדיין, ניצבים בפני החוקרים אתגרים מרובים ולא פשוטים. הגדול בהם, הוא פיתוח אינסולין שניתן ללא הזרקה. כיוון שאינסולין הינו חלבון, הכנסתו לגוף בגלולה רגילה דרך הפה תוביל לרוב לפירוקו המהיר על ידי אנזימי מערכת העיכול ובכך לפגוע ביעילותו.

בשנים האחרונות עמלו חברות על פיתוח אינסולין הניתן בשאיפה, באופן העוקף את מערכת העיכול, 2006 ונספג בגוף דרך דרכי הנשימה. בינואר )FDA( אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי לראשונה אינסולין באבקה הניתן בשאיפה ) כתחליף לאינסולין הניתן בהזרקה, Exubera( אולם שיווק המוצר הופסק כעבור מספר שנים אישר 2014 בשל בעיות שנגרמו לחולים. ביוני . עם Affrez המנהל אינסולין בשאיפה לפה בשם זאת, נכון להיום המוצר אינו צובר תאוצה בעולם, ואינו מצוי בשימוש בישראל. במקביל, מספר קטן של חברות הזנק ברחבי העולם, עמלות על פיתוח גלולת אינסולין מתוחכמת, שמאפשרת לעקוף את מחסום אנזימי מערכת העיכול שהורסים את האינסולין: הוא ORMD-0801 אחד הפיתוחים הקרוי כיום השוכנת בירושלים, Oramed של חברה ישראלית על תוצאות יעילות לגלולה 2016 שדיווחה בתחילת שבפיתוח בהפחתת רמות הסוכר בדם בשעות . נוסף על כך 2 הלילה אצל אנשים עם סוכרת סוג קיימות כיום צורות נוספות שנוסו למתן אינסולין: דרך האף, מדבקה עורית, ככדורי מציצה - ספיגת אינסולין דרך רירית הפה, אך עדיין אינסולין הניתן בהזרקה תת עורית, הינה האופציה הנפוצה ביותר. אין ספק שבלעדי פיתוחו של פרדריק בנטינג, העולם היה נראה היום שונה לגמרי. ואכן, חוקרים, רופאים וממציאים עשו ועושים כברת דרך עצומה במאה השנים האחרונות כדי למצוא מזור למחלות שנראו בעבר חשוכות מרפא, אך האם יימצא הפתרון או תימצא התרופה שיגרמו לחולי הסוכרת להחלים לחלוטין? את זה רק נדע בעתיד.

7 איל 2019 נובמבר

סוכרת וטכנולוגיות מה יש ומה יהיה

ד”ר איתן רויטמן המכון לסוכרת, ט כ נ ו ל ו ג י ו ת ומחקר, מחוז שרון שומרון,

בנוזל הבין תאי כל מספר דקות באופן אוטומטי. התוצאה של המדידה מייצגת את רמות הסוכר בדם. לאור העובדה כי התהליך של מעבר הסוכר מהדם לנוזל הבין תאי לוקח מספר דקות, התוצאה אינה מראה במדויק את ערך הסוכר בדם (ישנו אלגוריתם אשר מטרתו לשפר את התוצאה המוצגת). מעבר לכך יתכנו סטיות בין מדידות הסוכר בדם לבין הנוזל הבין תאי אשר גורמות לעיתים לפערים. על מנת לשפר את הדיוק, המכשירים דורשים כיול יומי על ידי ביצוע מדידות סוכר בגלוקומטר. מכשירים מתקדמים יותר אינם דורשים ביצוע כיול ומאפשרים שימוש ללא צורך בדקירות כלל. מדי הסוכר הרציף נמצאים בסל התרופות – ילדים 1 בהתוויות מוגדרות אך ורק לסוכרת מסוג , נשים בהריון ומטופלים מעל גיל 18 מתחת לגיל אירועי היפוגליקמיה על ידי 2 עם תיעוד של 18 מד״א או מיון (את רשימת ההתוויות המלאה ניתן למצוא באתר משרד הבריאות). מדי הסוכר הרציף אשר MEDTRONIC ו- DEXCOM כולל את ה- משדרים את הנתונים לטלפון החכם ובעלי יכולת לשדר את הנתונים לענן, לשתף את הנתונים עם משפחה או מטפלים וכמו כן עם התרעות מראש על היפוגליקמיה צפויה. הינו מקבוצת FREESTYLE LIBRE מכשיר ה- מדי הסוכר הרציפים אך עובד בצורה שונה מהקודמים בכך שעל מנת לראות את התוצאות יש לבצע סריקה יזומה עם הקורא או לאחרונה עם הסמארטפון. המכשיר אינו דורש ביצוע כיולים ובגרסתו הנוכחית ללא התרעות אך בדגם הבא עם יכולת התרעות. בזכות עלותו הזולה יחסית למדי הסוכר הרציפים האחרים הוא נמצא בשימוש נפוץ יותר גם במטופלים עם סוכרת סוג . המכשיר נמצא בסל התרופות למטופלים עם 2 .18 מעל גיל 1 סוכרת מסוג מד סוכר רציף נוסף אשר אמור להכנס לשימוש EVERSENSE בשנה הבאה הוא מד סוכר הנקרא והחיישן שלו מושתל מתחת לעור כאשר המשדר נמצא על העור וניתן להשמה והסרה ללא צורך יום. 180 בדקירה. אורך החיים של החיישן הינו המכשיר גם משדר את התוצאות לטלפון הנייד. ניתן לתייג הזרקות אינסולין, פעילות גופנית ועוד במכשירים אלו כאשר נתונים אלו יכולים לסייע לאפליקציות השונות המתחברות למכשירים וכמו כן לאפשר לצוותים הרפואיים ניתוח טוב יותר של הגרפים המתקבלים.

מדי הסוכר הרציף המתקדמים יותר הינם בעלי יכולת תקשורת עם משאבות אינסולין ובכך מאפשרים יצירת לבלב מלאכותי (פרטים בהמשך). משאבות אינסולין משאבת אינסולין הינו מכשיר אשר מזליף אינסולין באופן רציף מהמשאבה אל מתחת לעור. המכשיר יכול להוות תחליף להזרקות אינסולין אצל מטופלים אשר נדרשים למספר הזרקות ביום. הטיפול בזריקות אינסולין מרובות (כאשר ישנו צורך) לרוב מתבסס על שיטת בולוס – משמעות הדבר שישנו אינסולין + הבאזל 24- אחד ארוך טווח (באזל) אשר נותן כיסוי ל שעות לפעילות השגרתית של הגוף וכאשר אוכלים יש לתת זריקה נוספת של אינסולין קצר טווח (בולוס) אשר נותן כיסוי מספר שעות ומטרתו העיקרית למנוע את עליית הסוכר לאחר האוכל. תפקידה של משאבת האינסולין הוא להחליף שעות ואת הזריקות 24- את הזריקה היומית ל היומיות המרובות על ידי מתן פקודות למשאבה כמה אינסולין להזריק. המשאבה אינה מבצעת את ההזרקה באופן אוטומטי ויש להכניס באופן יזום את כמות האינסולין שיש להזריק עם האוכל וניתן להשתמש במחשבון אשר מסייע בהחלטה על כמות האינסולין שיש להזריק על ידי הכנסת כמות הפחמימות וערך הסוכר בדם. ישנם סוגים שונים של משאבות אינסולין עם מספר הבדלים כגון עם או בלי צינורית, יכולת תקשורת למד סוכר רציף, תמיכה בשפות שונות ועוד. משאבות אינסולין נמצאים בסל התרופות וגם למטופלים עם 1 למטופלים עם סוכרת מסוג כאשר למטופלים אלו ההתוויה היא 2 סוכרת מסוג יח’ של אינסולין למשקל הגוף 1 צריכה של מעל (את רשימת ההתוויות המלאה ניתן למצוא באתר משרד הבריאות). ההתקדמות המשמעותית בשנים האחרונות היא יכולת התקשורת עם מדי הסוכר הרציפים. עטי אינסולין חכמים תחום עטי האינסולין החכמים הינו תחום אשר מתפתח מאוד בשנים האחרונות. לרוב מדובר ברכיב אשר “מתלבש” על עט האינסולין החד פעמי ובעזרת טכנולוגיות שונות מאפשר לדעת האם הוזרק אינסולין ובאיזו כמות. ישנם אתגרים רבים בפיתוח טכנולוגיות אלו ורק לאחרונה הם מתחילים להיכנס לשימוש בעולם. ישנן חברות

קופת חולים כללית. יועץ סוכרת לאגף רפואה בחטיבת הקהילה, קופת חולים כללית. השימוש בטכנולוגיות בשנים האחרונות הולך וגובר בעולם בצורה מהירה, ואינו פוסח על תחום הבריאות. בעולם הסוכרת ישנם שינויים בולטים – אם בעבר הורגלנו לחשוב כי טכנולוגיות כוללות רק משאבות וסנסורים הרי שהיום אנו מדברים על מדי סוכר חכמים ומתקדמים, אפליקציות למטופלים וגם למטפלים. הטכנולוגיות אשר נתפסו כנחלת בלבד היום 1 מטופלים עם סוכרת סוג 2 משמשות גם מטופלים עם סוכרת מסוג והמידע המצטבר על השימוש בטכנולוגיות אלו הולך וגובר. חשוב לזכור כי המטרה של הטכנולוגיות היא להקל על חיינו ולא להפוך אותם למסורבלים יותר. מדי סוכר (גלוקומטרים) מדי הסוכר האישיים נמצאים בשימוש נרחב אצל רוב המטופלים. בעוד הדגמים הישנים שימשו רק למדידת רמות הסוכר בדם ולהצגת המדידות בין אם על המכשיר או עם חיבור פיזי למחשבים ושימוש בתוכנה ייעודית, הרי שהמכשירים מהדור החדש הינם בעלי יכולות נוספות. מדי הסוכר החדשים הם בעלי יכולת סנכרון של המידע באופן אוטומטי לטלפונים החכמים ומלווים לרוב באפליקציה וקישוריות לענן. האפליקציות השונות מציגות תצוגות וסטטיסטיקות, דוחות, תובנות העולות מתוך המדידות ואף המלצות. ניתן לתייג באפליקציות גם פעילות גופנית, מזון, תרופות ועוד. חלק מהאפליקציות מקושרות באופן אוטומטי לענן ומאפשרות אפשרות של צפייה מרחוק של הנתונים המתקבלים ללא צורך בפעולה יזומה – יכולות אלו בעזרת עיבוד נכון יאפשרו שיפור האיזון. מדי סוכר רציפים (סנסורים) מדי הסוכר הרציפים מודדים את רמות הסוכר

10 איל

2019 נובמבר

אשר מייצרות אינסולין ובעזרת שימוש בעטים רב פעמיים מסוגלות להתגבר על חלק מהמכשולים הטכנולוגיים. העטים משדרים את הנתונים לאפליקציות בסמארטפון לרוב ומשם לענן. חלק מהמכשירים עובדים גם בתקשורת עם מדי סוכר רציף. ניטור לא פולשני בשנים האחרונות ישנם מאמצים גדולים לפיתוח מכשירים לא פולשניים למדידת הסוכר בדם. המאמצים מתרכזים בעיקר במדידות סוכר דרך העור, הרוק והעין אך עד כה אין עדיין מכשירים מאושרים הנמצאים בשימוש. ישנן גם מספר חברות הזנק ישראליות אשר עובדות על פתרונות במרץ ובתקווה נוכל לראות פתרונות אלו בשנים הקרובות. לבלב מלאכותי 3 הלבלב המלאכותי הינו למעשה שילוב של רכיבים: משאבת אינסולין, מד סוכר רציף ו”מוח”. המוח יכול להיות חלק ממשאבת האינסולין או לעבוד כיחידה עצמאית שאינה תלויה באיזו משאבה או מד סוכר רציף משתמשים. המוח מאפשר למעשה למשאבה ומד הסוכר הרציף לתקשר אחד עם השני ולפיכך לעצור את הזלפת האינסולין מהמשאבה או להגביר את קצב האינסולין. ללא ספק מדובר בפריצת דרך בתחום אך חשוב לזכור כי עדיין בטכנולוגיות הקיימות כיום המטופל נדרש להזרקת אינסולין

תחום התוכנות לצוותים המטפלים גם הוא תופס תאוצה, החל מתוכנות אשר מסוגלות להכיל לתוכן נתונים של הטכנולוגיות השונות, ועד לתוכנות אשר נותנות המלצות טיפוליות ותומכות החלטה. תוכנות אלו מתבססות לדוגמא על נתונים ממשאבת אינסולין והסנסור וממליצות על שינוי קצב אינסולין. ישנן בנוסף תוכנות אשר ממליצות על טיפול תרופתי לפי פרמטרים שונים של המטופל ומאפיינים של התרופות.

לפני ארוחות בצורה נכונה – העובדה כי המערכת אינה מבצעת את כל הפעולות באופן אוטומטי היא מאחר והאינסולין הקיים היום בשוק אינו מהיר באמת כמו האינסולין הפיזיולוגי אשר מופרש אצל אדם ללא סוכרת. ישנם שיפורים מתמידים של האלגוריתמים כל הזמן ושילוב של סנסורים נוספים אשר מטרתם לשפר את הביצועים עוד יותר. אפליקציות סוכרת ניתן כיום למצוא אלפי אפליקציות לסוכרת, החל ממעקב אחר ערכי הסוכר, ניהול המחלה, ספירת פחמימות, אפליקציות של מדי הסוכר הרגילים והרציפים. אפליקציות אלו מטרתן לסייע בהתמודדות ובניהול המחלה והן בעלות יכולת שיתוף נתונים. יחד עם זאת מרבית אפליקציות אלו לא נבדקו ולא אושרו באופן רשמי ויש לנקוט משנה זהירות בשימוש בכלים אלו.

ה ֶ ר – ז ֶ שׂוֹת כּוֹשׁ ֲ ע ַ י ל

ִ תּ ְ ק ַ ס ְ פ ִ ה

ישׁוּן...

ִ ע ָ י ל

ִ ל

ַ יע

ִ ר ְ פ ִ ה

11 איל 2019 נובמבר

אחות ל(כל) צרה...

גילה לביא - אחות מומחית קלינית, מרכזת תחום סוכרת במרכז הרפואי אסף הרופא כשהסוכר עולה החשק יורד שלום לכם מטופלים יקרים, כולנו יודעים שתפקוד מיני תקין הוא חלק בלתי נפרד משלמות חיינו. יחד עם זאת למה קשה לנו כל כך לדבר על זה כשמבינים ומרגישים ש”משהו לא בסדר?” כאחות מומחית קלינית בסוכרת אני פוגשת מטופלים רבים אשר מתקשים להודות ולדבר על הנושא. הסיבות לכך די ברורות: תרבות, אמונות, בושה, הערכה עצמית. כיום קווים מנחים של אירגוני הסוכרת העולמית מחייבים ביצועתשאול על פגיעה בתפקוד המיני בכל מפגש עם המטופל הסוכרתי. יחד עם זאת, בפועל, רוב אנשי הצוות מעדיפים שהמטופלים יעלו את נושא התפקוד המיני במידה והם מבחינים או מרגישים בבעיה כלשהי. בטור זה החלטתי לנסות לשבור את קשר השתיקה, ולענות על מספר שאלות שאולי חשבתם עליהן ולא העזתם לשאול... האם סוכרת עלולה לגרום לפגיעה בתפקוד המיני? סוכרת היא מחלה מטבולית המתאפיינת בריכוז גבוה של גלוקוז בדם ובשתן, ומכאן שמה , שפירושו: “שתן Diabetes mellitus : בלטינית מתוק”. המחלה מתאפיינת בסיבוכים כרוניים רבים, שמובילים, בין היתר, לפגיעה באיברי המין ובתפקוד המיני. מחקרים רבים עסקו בתפקוד המיני של גברים חולי סוכרת. רק מעטים בחנו את השפעת המחלה על התפקוד המיני של נשים סוכרתיות. הפרעות בתפקוד המיני עלולות להחמיר אצל כל אדם עם העלייה בגיל, ואצל סוכרתיים שכיחותן גבוהה יותר והן עשויות להיות חמורות יותר ואף להתפתח בגיל צעיר יותר. מקורן של הפרעות בתפקוד המיני אצל אנשים עם סוכרת קשורה בסיבוכים האופייניים למחלת הסוכרת - התפתחות סיבוכים בכלי

לפתח הפרעות אלה. 30%- סיכון גבוה ב הפרעות בתפקוד המיני אופייניות לגברים עם סוכרת הם: הפרעה בזקפה (הפרעה בעוררות המינית): הפרעה בזקפה היא הפרעה בעוררות המינית אצל גברים, ועלולה להתבטא בחוסר יכולת לייצר זקפה באיבר המין (אימפוטנציה) או בחוסר יכולת לשמר זקפה לאורך המגע המיני. היקף התופעה אינו ברור, ולפי מחקרים שונים 75% עד 20% סובלים מהפרעות בזקפה מהגברים הסוכרתיים, וההערכה כי סוכרת את הסיכון להפרעות בזקפה 3 מגדילה פי בהשוואה לגברים באוכלוסייה הכללית. כמו כן, אצל סוכרתיים עם ערכי סוכר לא מאוזנים 15 עד 10 ,הפרעות בזקפה נוטות להתפתח שנים מוקדם יותר. ישנם מצבים רפואיים 45 בקרב גברים עד גיל נוספים המעלים את הסיכון להפרעות בזקפה כגון: יתר לחץ דם, סיבוכים בתפקוד הכליות, מחלות בכלי הדם וכן שתייה מופרזת של אלכוהול. הפרעות בזקפה אף עלולות להתפתח כתופעת לוואי על רקע עישון סיגריות, הפרעות הורמונאליות ומצוקה נפשית שאופיינית יותר בקרב חולים כרוניים. מה קורה אצל נשים? מחקרים שסוכמו במכון הלאומי לבריאות 27% עד 18% ) העלו כי NIH( 2008 בארה”ב ,ב 42% ועד 1 מהנשים עם סוכרת לא מאוזנת מסוג עלולות 2 מהנשים עם סוכרת לא מאוזנת מסוג לסבול מהפרעות מיניות. ההפרעות המיניות של נשים סוכרתיות עשויות להיות: • • יובש בנרתיק. • • כאבים בעת מגע מיני. • • ירידה/העדר של תשוקה המינית. • • ירידה/העדר בעוררות המינית שעשויה להתבטא בחוסר יכולת להגיע לעוררות מינית או לשמר אותה לאורך המגע המיני וכן עשויה להתבטא בתחושה ירודה או חוסר תחושה באזור איברי המין הנשיים וחוסר יכולת להגיע לאורגזמה. גורמי הסיכון המובילים להפרעות בתפקוד המיני אצל נשים סוכרתיות הם: פגיעה בכלי

הדם הקטנים – ‘’סיבוכים מיקרוואסקולריים”, וסיבוכים במערכת עצבים המובילים ל’נוירופתיה סוכרתית’. עשויים לפגוע בזרימת הדם סיבוכים בכלי הדם לאיברי המין ולגרום לקשיים בזקפה אצל הגבר ובירידת תפקוד הנרתיק אצל האישה. והתפתחות נוירופתיה סיבוכיםבמערכתהעצבים סוכרתית עלולים אף הם לגרור סיבוכים בתפקוד ובחשק המיני – ובעיקר פגיעה במערכת העצבים האוטונומית השולטת באיברי גוף פנימיים – תופעה הקרויה “נוירופתיה אוטונומית”. עצבים המשגרים אותות למוח מאיבר המין מנווטים את זרימת הדם לאיברי המין ואת שחרור רקמות השריר באיברי המין ויוצרים תחושת שחרור. פגיעה באותם עצבים עשויה להוביל לירידה בזרימת הדם ולפגיעה בתפקוד שרירי איברי המין ולהוביל לפגיעה בתפקוד המיני. האם כל סוכרתי בסיכון לפתח הפרעות בתפקוד המיני? מחקרים הצביעו על מספר גורמים המעלים את הסיכון להתפתחות הפרעות מיניות אצל סוכרתיים, כגון: • • המתפתחת 1 סוג הסוכרת - בסוכרת סוג על רקע אוטואימוני יש יותר נטייה לפתח הפרעות בתפקוד ובחשק המיני בהשוואה .2 לסוכרת סוג

.40 גיל - מעל

• • • • • • • • • • • • • •

חוסר איזון ברמות הסוכר בדם לאורך זמן.

רמות גבוהות של כולסטרול בדם.

יתר לחץ דם.

חוסר הקפדה על תזונה ועודף משקל.

עישון סיגריות.

חוסר פעילות גופנית. מה קורה אצל גברים?

לפי מחקרים, הפרעות בתפקוד ובחשק המיני מהוות מצבים שכיחים אצל סוכרתיים, למרות שלא תמיד מאובחנות על רקע מבוכה של צוותים רפואיים לשאול או לבדוק את הימצאותן. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת הארוורד Diabetes בכתב העת 2002 שפורסם באוגוסט ”” העלה כי לגברים עם סוכרת לא מאוזנת Care לפתח הפרעות בתפקוד 3 סיכון גבוה פי 1 מסוג 2 המיני ולגברים עם סוכרת לא מאוזנת מסוג

20 איל

2019 נובמבר

הדם ובעצבים כסיבוכים של הסוכרת לא מאוזנת, בדומה למה שמאפיין גברים סוכרתיים שמתמודדים עם הפרעות בתפקוד המיני, באופן שמתבטא בירידה בזרימת הדם לרקמות באיברי המין וכן שינויים הורמונאליים. כמו כן, הפרעה בתפקוד המיני עלולה להתפתח על רקע עישון סיגריות, שתייה מופרזת של אלכוהול, מצוקה נפשית כגון דיכאון או חרדה, זיהומים באיברי המין ומחלות נוספות, וכן עלולה להתפתח על רקע היריון או כאחת התופעות של גיל המעבר. למי ניתן לפנות? מומלץ לשתף את הצוות הרפואי שבמרפאת הסוכרת בה אתם מטופלים. בנוסף, ניתן לפנות למומחה לטיפול מיני. בשנים האחרונות צוותים רבים של רופאים ואחיות עברו הסמכה לקידום וטיפול בריאות תפקוד המיני. כיום קיימות מרפאות ציבוריות העוסקות בתחום זה בבתי החולים ובקהילה מצרפת לנוחיותכם קישור לרשימת מרפאות אלו באתר האגודה הישראלית לטיפול מיני (איט”ם): /מרפאות- http://www.itam.org.il ציבוריות/ האם ניתן למנוע הפרעות בתפקוד המיני אצל סוכרתיים? סוכרתיים יכולים לצמצם את הסיכון להתפתחות הפרעות בתפקוד המיני או לדחות את התפתחותן, באופן דומה לאפשרות לעכב את שאר סיבוכי הסוכרת, וזאת על ידי מספר פעולות: • • איזון ברמות הסוכר בדם באמצעים תרופתיים ותזונתיים, כפי שמתבטא בשמירה עקבית על רמות המוגלובין ) בדם הנמוכות מערך HbA1C( מסוכרר . (או בהתאם להמלצת רופא mg%7 של הסוכרת שלך)

ואף יש mg/dL 100- על רמה נמוכה מ mg/dL 70- לשאוף לרמה הנמוכה מ פחות מ BMI(. שמירה על משקל גוף תקין )kg/m^2 25

ולהתרגל אליהם כדי למנוע לחץ שעלול לפגוע בהצלחת הזקפה ובהנאה. במקרה של קושי בעוררות המינית – שינוי בתנוחה בעת המגע המיני עשוי לשפר את המצב. הימנעו משתיית אלכוהול לפני מגע מיני. אמנם אלכוהול עשוי לשפר את ההרגשה הנפשית ואת העוררות המינית, אך הוא עלול לגרום לירידה חדה ברמות הסוכר בדם ולפגוע בתפקוד המיני.. מומלץ לשמור על היגיינת הפה: פטרת הפה והלוע היא מצב רפואי שהסיכון לו עולה אצל סוכרתיים ועלול לשבש משמעותית את היכולת לקיים יחסי מין ו/או את ההנאה מהם. שמירה על רמה מאוזנת של סוכר בדם מסייעת למנוע מצב זה. מומלץ לשמור על היגיינת הגוף: גם איברי המין של סוכרתיים נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול מפטרת, מאחר והפטרייה משגשגת באזורים חשוכים, לחים וניזונה בין השאר מסוכרים. אל תחששו מפנייה לטיפול לשיפור התפקוד והחשק המיני – ומומלץ בעיקר לפנות למרפאות הציבוריות המוסמכות לכך. The secret to living well and longer“ is: eat half, walk double, laugh triple, ”and love without measure שלכם, גילה

• •

• •

• • גמילה מעישון. לסיכום-מספר עצות שימושיות: טיפים עשויים לסייע לשיפור התפקוד המיני והחשק המיני של סוכרתיים: • • אנא אל תתביישו ושתפו אותנו, הצוות הרפואי!!! • • התייחסו לסקס כמו לפעילות גופנית מהנה. • • קיימו מגע מיני כשהגוף רגוע. מאחר וסוכרת עלולה להוביל להתפתחות בלתי צפויות – מגע מיני כשהגוף במצב של רוגע, נוחות וביטחון עצמי תורם לשיפור ההנאה.

• •

• •

• •

תכנון מוקדם של פעילות מינית מסייע, אך אם מתרחש מגע מיני ללא תכנון – אין מה לחשוש שמרו על רמות מאוזנות של סוכר בדם – זהו המפתח לשיפור ההנאה ביחסי מין. מאחר והיפוגליקמיה קשורה גם בהתרגשות ובמאמץ, עלול להתפתח התקף היפוגליקמי בעת מגע מיני. לכן לסוכרתיים מומלץ הן על בדיקת רמות הסוכר בדם בטרם המגע המיני – למניעת התופעה, והן מומלץ שיחזיקו בסמוך למיטה שתיה מתוקה/ טבליות סוכר. מומלץ להשתמש במכשירים לניטור רציף של הסוכר בדם המשפרים את הזמינות לבדוק את רמות הסוכר לפני מגע מיני. למשתמשים באינסולין – מומלץ לבדוק את רמות הסוכר בדם לפני מגע מיני ולקחת חטיף להוספת פחמימות במידה והרמה נמוכה מדי. שימוש של נשים בג’ל לסיכוך איבר המין עשוי לסייע למגע מיני מהנה. יש להשתמש בג’ל סיכוך על בסיס מים או סיליקון ולא בג’ל על בסיס שמן שאינו נשטף בקלות ומעלה את הסיכון לזיהומים לגברים המשתמשים בעזרים לשיפור הזקפה – קחו זמן ללמוד את האביזרים

• •

• •

• •

• •

• •

• •

תזונה נכונה: הקפדה על תזונה בריאה היא הצעד המשמעותי ביותר לעיכוב בהתפתחות הפרעות בתפקוד ובחשק המיני אצל סוכרתיים. דקות 150 פעילות גופנית סדירה, לפחות שבועיות בעוצמה בנונית. הקפדה על איזון לחץ הדם.(רצוי פחות מ”מ כספית) 140/90 מ שמירה על רמות כולסטרול בדם לפי ההמלצות המקובלות. בבדיקת כולסטרול מומלץ לסוכרתיים LDL “הרע” מסוג

• •

• •

• •

• •

• •

• •

21 איל 2019 נובמבר

!

מוצרים עם תו תו האגודה ניתן לכל מוצר בנפרד ולא לחברה או למפעל. המוצרים המאושרים שימו לב! לא יכולים להיות תוספת חופשית בתפריט היומי אלא תמיד כתחליף למנת פחמימות, שומנים, חלבונים או אחרת. אין האישור מהווה המלצה אלא אישור בלבד. ליד תו האגודה המופיע על פני אריזות המוצרים מופיעה הערה: תחליף למזון אחר במסגרת יעוץ דיאטני אישי, והגדרת גודל המנה והכמות המותרת כתחליף. מוצרים הנושאים את תו האגודה הישראלית לסוכרת

מוצרי מזון אחדות, ביח”ר לטחינה חלווה וממתקים (אחוה) עוגה ללא תוספת סוכר עם מילוי בטעם פירות יער. עוגת תפוחים ללא תוספת סוכר עם מילוי מעודן. אסם עסיס סירופ בטעמים: אשכולית אדומה דיאט, פטל דיאט, לימונענה דיאט, אננס דיאט, תפוח דיאט, תפוז דגני בוקר עתירי סובין; FIBRE1 , דיאט ארדי שיווק וסיטונאות בע”מ לחם “לבריאות”; לחם מיוחד על בסיס מחמצת )39 גרם (מספר 500 בתוספת סובין גלידות פלדמן - פלקו מ”ל בטעמים: שוקו וניל, שוקו פקאן, וניל 900 גלידל תות, ריבת חלב. גלידל פרי פירות טרופיים (מאגדת גרם); מאגדת שלגוני “גלידל” 80 יחידות במשקל 8 יח’ במאגדת) בטעמים: שוקו, וניל, וניל תות, וניל 8( 8( ” פסיפלורה, אייס מוקה. מאגדת שלגוני “גלידל פרי יח’ במאגדת) בטעמים: פטל, דובדבן, למון ליים; אננס; 52 יחידות של 6 גלידל וניל עוגיות (משווק במאגדת גרם); 52 גרם וכשלגון בודד במשקל דג טעים גפילטע פיש (קציצות דג) לייט ) בע”מ 1963( דנשר בטעמים: תות שדה, אננס, משמש; תרכיזי Tusso ג’לי מרמולייט בטעמים: ענבים, תפוזים, פטל, תפוחים, שקיות) 20- ו 200 ,100 לימון; שקיות סוכלרוז (אריזת טבליות); ממתיק 300 - ו 150 טבליות סוכלרוז (אריזת אישי נוזלי על בסיס סוכלרוז; ממתיק על בסיס סטיביה שקיות); ממתיק אישי נוזלי על בסיס 150 , שקיות 100( צמח הסטיביה; סוכלרוז סטיקס; סוכלרוז טוויסטר; עוגת מאפינס תפוז ללא תוספת סוכר; TUSSO ד”ר מרק בריאות באפייה בע”מ יחידות), לחמניות 6 לחמניות קלות מקמח מלא (מארז יחידות). לחם קל 5 קלות מקמח כוסמין מלא (מארז מכוסמין מלא, לחם קל מקמח מלא; הדרום תעשיות מזון קונפיטורת תות שדה; קונפיטורה פירות יער; קונפיטורה

ליטר. 1.5 מ”ל ו 500 , מ”ל 330 יער; פפסי מקס יוניליוור ישראל מזון בע”מ )גרם, 340( מוצרי תלמה: פתית שיפון, קרנצים תלמה גרם), ברנפלקס, 340( קרנצים תלמה שפע בד”צ ברנפלקס בד”צ, ברנפלקס ללא תוספת סוכר, ברנפלקס ללא תוספת סוכר בד”צ, ברנפלקס ללא ; ברנפלקס EXTRA FIBER גלוטן. ברנפלקס אקסטרא חלבון, 20( באריזה אישית 778 קונפיטורה תות שדה לייט גרם). י.א.א. עולם הפרי קונפיטורה פירות יער לייט מופחת קלוריות עולם הפרי גרם; קונפיטורה תות שדה לייט מופחת קלוריות 500   גרם; קונפיטורה דובדבן חמוציות 500 עולם הפרי גרם; קונפיטורה 500 לייט מופחת קלוריות עולם הפרי גרם; 500 אוכמניות  לייט מופחת קלוריות עולם הפרי קונפיטורה משמש לייט מופחת קלוריות עולם הפרי גרם; 500 יפאורה תבורי      לימון NO SUGAR; RCQ קולה RC  , קולה RC דיאט ליים; תפוזינה דיאט משקה תפוזים, תפוזינה דיאט משקה אשכוליות, ספרינג דיאט משקה תפו”ע, ספרינג דיאט אננס-אשכולית, ספרינג (קולקשן) נקטר חמוציות דיאט, ספרינג תה אפרסק דיאט, קריסטל אשכוליות דיאט, שוופס דיאט לימון ליים, שוופס תפוח WATER קלוריות, שוופס 0 אפרסק WATER קלוריות, שוופס סודה בטעם לימון, שוופס סודה 0 גזוז בטעם תפוח nosugar בטעם נענע ליים, שוופס גזוז בטעם לימונדה nosugar ליטר).  שוופס 1.5( גזוז בטעם אננס nosugar ליטר). שוופס 1.5( אדומה ליטר); שוופס 1.5( ליטר); שוופס 1.5( גזוז בטעם תות ליים no sugar ליטר); שוופס מי 1.5( סודה בטעם למון גראס וג’ינג’ר ליטר); 1.5( טוניק ללא סוכר כרם תעשיות מזון מן הטבע ע.ל בע”מ סוכרלייף – שקיות ממתיק אישי על בסיס סוכלרוז; מאפיית אגמי דגנים,  9 לחם בריאות ושובע, לחם בריאות ושובע

אוכמניות; קונפיטורה דובדבנים; הרמזית הרמזית הממתיק הקלאסי – טבליות ממתיק על בסיס סכרין ללא קלוריות. החברה המרכזית למשקאות (קוקה קולה) ליטר, 1.5 קוקה-קולה זירו: קוקה-קולה זירו בקבוק ליטר, קוקה-קולה זירו בקבוק 1 קוקה-קולה זירו בקבוק מ”ל, קוקה-קולה 500 ליטר; קוקה-קולה זירו בקבוק 2 מ”ל; 330 מ”ל, קוקה-קולה זירו פחית 350 זירו בקבוק ליטר, 1.5( קוקה-קולה זירו מארזים לנשיאה ששיה פחיות 6 ליטר); קוקה-קולה זירו מארזים לנשיאה 2 1.5 (פרידג’פק), קוקה קולה זירו ללא קפאין באריזות 330 - ליטר ו 1.5 ליטר, קורה קולה זירו לימון באריזות 1.5 מ”ל, דיאט קוקה-קולה: דיאט קוקה-קולה בקבוק מ”ל, דיאט קוקה- 500 ליטר, דיאט קוקה-קולה בקבוק 330 מ”ל, דיאט קוקה-קולה פחית 350 קולה בקבוק 1.5( מ”ל, דיאט קוקה-קולה מארזים לנשיאה ששיה פחיות 6 ליטר) דיאט קוקה-קולה מארזים לנשיאה מ”ל, ספרייט 350 (פרידג’פק)   ספרייט זירו בקבוק ליטר,ספרייט זירו בקבוק 1.5 זירו: ספרייט זירו בקבוק מ”ל, ספרייט זירו 330 מ”ל,ספרייט זירו פחית 500 פחיות 6 ליטר), ספריט זירו מארז 1.5( מארז ששיה (פרידג’פק), ליטר, דיאט פיוז תה 1.5 דיאט פאנטה אורנג’ בקבוק בטעם אפרסק: דיאט פיוז תה בטעם אפרסק בקבוק 500 ליטר דיאט פיוז תה בטעם אפרסק בקבוק 1.5 מ”ל. זנלכל בע”מ (יכין) יכין סירופ דיאט בטעם אשכולית; יכין סירופ דיאט בטעם לימונענע; יכין סירופ דיאט בטעם אננס; יכין סירופ דיאט בטעם מנגו; יכין סירופ דיאט בטעם ענבים; יכין סירופ דיאט בטעם פטל; יכין סירופ דיאט בטעם תות בננה; יכין סירופ דיאט בטעם תות; יכין סירופ דיאט בטעם תפוזים; יכין סירופ דיאט בטעם תפוחים; יכין סירופ דיאט בטעם דובדבן; יכין סירופ דיאט בטעם לימון; טמפו משקאות בע”מ ליטר; סודה 1.5 , מ”ל 500 , מ”ל 7UP FREE  330 בטעם למון ליים; סודה בטעם אננס; סודה בטעם פירות

26 איל

2019 נובמבר

המשך בעמודים הבאים

Muller ; יוגורט ביו דובדבן simply fruit 0% יוגורט ביו תפוח אגס; משקה סויה simply fruit 0% לייט משק צוריאל; מכוורת עמק חפר מעדן לייט מנה א. י. בע”מ פריכיות אורז מלא, פריכיות אורז מלא ללא תוספת מלח, פריכיות אורז מלא עם פשתן, פריכיות אורז מלא עם תירס, פריכיות אורז מלא עם קצח, פריכיות אורז עוגיות קלות אביבה ללא תוספת סוכר בטעמים: וניל, קפוצ’ינו, לימון, עוגיות קלות ללא תוספת סוכר מחיטה מלאה; עוגיות קלות ללא תוספת סוכר מקמח כוסמין מלא בתוספת גרעיני צ’יה; נביעות טבע גליל בע”מ 0.5 ליטר ו 1.5( אפס קלוריות בטעם אפרסק + נביעות ליטר) 0.5 ליטר ו 1.5( אפס קלוריות בטעם  תפוח + נביעות ליטר) נסטלה גלידות – נגה יח’), מאגדת 6( מאגדת שלגוני לייט בטעם ריבת חלב יח’) 6(  שלגוני לייט בטעם שוקו יח’) ,מאגדת 6( מאגדת שלגוני לייט בטעם וניל עוגיות יח’) לה קרמריה 8( קרחון לייט מנגו וקרחון לייט לימון  סוכר בטעמים : אשכולית ZERO סירופ דל קלוריות אדומה, למון ליים, פטל ופירות יער, קולה, סירופ דיאט בטעם פטל חמוציות, סירופ דיאט בטעם אננס- אשכולית; סוויטאנגו אבקת ממתיק על בסיס אריטריטול Sweetango גרם. 200 וסטיביה, באריזות סוכרזית בע”מ 300 שקיות, סוכרזית פטריה 100 סוכרזית סוכרלוז טבליות, סוכרזית קנקן 700 טבליות, סוכרזית פטנט טבליות, סוכרזית כמו סוכר, סוכרזית קלאסי נוזלי, 1200 שקיות, סוכרזית סוכלרוז נוזלי, 100 סוכרזית סוכלרוז 300  טבליות, סוכרזית סוכלרוז 75 סוכרזית סוכלרוז טבליות, סוכרזית סוכלרוז כפית לכפית, סוכרזית ליטר) 1.4( לייט תות מנגו סודה סטרים ישראל. דגנים. 5 מלא מצות אביב

קל מחיטה מלאה; לחם טבע קל; לחם שיפון אמיתי שיפון; + קל; לחם ירוק מקמח מלא; לחם חיטה מלא כוסמין; לחם חיטה מלא שגם ילדים + לחם חיטה מלא אוהבים; לחם חיטה מלא קל בתוספת שיפון; מאפיית עלית (מזרחי) בע”מ יחידות); 10 פיתות מיני דל קלוריות מקמח מלא (מארז לחם דגנים קל; חלה קלה; לחמניות קלות מקמח מלא יחידות); לחם חיטה נבוטה; 10( בע”מ, קרית שמונה 1986 מאפייה מרחבית לחם חיטה מלא-לחם מקמח חיטה מלא בתוספת פחות קלוריות; 25% ויטמינים פרוס; לחם עינב אווריריות כוסמת דקיקות עם מלח; אווריריות כוסמת דקיקות ללא מלח; אווריריות כוסמין דקיקות עם מלח; אווריריות כוסמין דקיקות דל נתרן; מאפיית פולנסקי לחם שיפון אוקראיני, לחם סקנדינבי שיפון טבעי, לחם שיפון בורודינסקי, לחם חיטה נבוטה, לחם שיפון קל; לחם כוסמין מלא; לחם בסגנון כפרי מקמח שיפון וחיטה מלאים; המאפיה של הרמן יח’ 8( לחמניות מקמח כוסמין מלא 8 , דינה דרך חיים פיתות מקמח כוסמין 8 , גרם); דינה דרך חיים 65 - של כ ג’בטות 8 , גרם); דינה דרך חיים 45 - יח’ של כ 8( מלא גרם), 70 - יח’ של כ 8( מקמח כוסמין מלא ללא גרעינים לחם כוסמין אדמה. מבשלות בירה בינלאומיות בע”מ נקטר חמוציות דיאט פריגת, פריגת משקה קל דיאט משקה קל light  מ”ל; פריגת 330 , ליטר 1.5 אשכוליות משקה קל light בטעם לימונענע דל קלוריות, פריגת בטעם תפוזים דל קלוריות; מור ים מרקטינג מחית תפוחים, מחית תפוחים אורגנית, מחית תפוחים עם אפרסק, מחית תפוחים עם תות

לחם בריאות ושובע קל, לחם מלא מלא קל, לחם מלא מלא, לחם קל, לחם דגנים קל, מארז לחמניה קלה ביס 100% קמח חיטה מלאה, מארז פיתה ביס קלה 100% ביוטי (פיתה ביס עם תוספת PRE קמח מלא, אגמי סיבים פרה ביוטיים); לחם מלא יום יום; לחמניות ביס גרם); פיתה ביס 50 לחמניות במשקל 8 כוסמין (מארז גרם); 50 יחידות של 10 כוסמין (מארז מאפיות אנג’ל בע”מ לחם אנג’ל קל בתוספת שיפון; לחם אנג’ל קל; לחם קל’ בתוספת שיפון; 100 שבעה דגנים קל; לחם אנג’ל 100% לחם שיפון כפרי (אנג’ל אורנים); לחם פת חי 6 מלא (אנג’ל אורנים); הלחמנייה הקלה (אריזת יחידות); לחם עינן פרוס; לחם פשוט מלא; לחם שיפון קל; אנג’ל חיטה מלאה; לחם מלא (מותג רמי 100% לוי), לחם שיפון קל (מותג רמי לוי); לחם אנג’ל צרפתי כוסמין; לחם עינן קל; אנג’ל ילדים; אנג’ל שיפון 100% וחיטה מלאה; מאפיית ברמן חלה קלה; שיפון קל; לחם דגני קלות; לחם לעניין- מחיטה טרום נבוטה; לחם ברמן קל לעניין; לחם חיטה שיפון; לחם ברמן אקטיב; 100% מלאה קל; לחם קל ;E free לחם פרוס מלא מקמח חיטה לחמניות דגני קלות; לחם שיפון קל; חלה קלה; לחם דגני קלות; לחמניה קלה; לחם שחור קל; לחם כנען; לחם שחור מקמח מלא; מאפיית לחם הארץ מקבוצת ברמן דגנים; לחם 5 לחם שיפון; לחם שיפון עם אגוזים; לחם שיפון; לחם כוסמין ; 100% חיטה מלאה קל; לחם קל מאפיית לחם חן (מקבוצת ברמן) לחם דני קל, לחם גלילי קל, לחם קל קמח מלא מאפיית דוידוביץ 100% חיטה מלאה; לחם FIX לחם ריחיים קל; לחם גרם 600 כוסמין 100% גרם; לחם 500 כוסמין מאפיית יוסף ברון בע”מ לחם בריאות מקמח מלא; לחם “מיוחד”; לחם משפחתי; לחם קל מקמח שיפון מלא; לחם שיפון בורודינסקי מאפיית דגנית - עין בר לחם דגנים קל; לחם חיטה מלא; לחם אחיד קל; לחם E free לחם פרוס מלא שיפון מאפיית ודש מקבוצת ברמן

מחלבות גד שיווק בע”מ גרם) 150 שיבולת שועל (גביע מילקו תעשיות בע”מ (טרה)

גרם) 125( שומן 0% מעדן חלב בטעם שוקולד יוגורט Muller simply fruit 0% ; מארז רביעייה יוגורט ביו Muller simply fruit 0% , ביו אפרסק יוגורט ביו תות, Muller simply fruit 0% , פירות יער Muller , יוגורט ביו אננס Muller simply fruit 0%

27 איל 2019 נובמבר

שקיות, סוכרזית סטיוויה נוזלי,  סוכרזית 100 סטיוויה טבליות, 300 טבליות, סוכרזית סטיוויה 75   סטיוויה סוכרזית קלאסי כפית לכפית, סוכרזית שקיות ממתיק 0 קלוריות, סוכרזית שקיות ממתיק סוכלרוז 0 סטיוויה קלוריות. סוכרה דיאט בע”מ (מתוק וקל) 25,100( סוכרה דיאט - שקיות להמתקה בישול ואפיה שקיות); סוכרה דיאט לבישול ואפיה - (אריזת 250 - ו גרם); סוכרה דיאט טיפות לבישול אפיה והמתקת 100 משקאות; מתוק וקל סטיביה (שקיות ממתיק אישי ); מתוק וקל (שקיות ממתיק 20 - ו 100,50 סטיביה יחידות). מתוק וקל זהב (שקיות 250 - ו 50 אישי סכרין שקיות). 100 - ו 50 ממתיק אישי אספרטיים סופר פארם ישראל עוגיות קלות מחיטה מלאה ללא תוספת Wellness שקיות; 100 סוכר (מותג לייף); לייף וולנס סטיביה שקיות; לייף וולנס סוכריות ללא 100 לייף וולנס סוכרלוז תוספת סוכר בטעמים: מנטה, לימון. ענבי ציון גרם, 600 קונפיטורה ביתית פירות יער לייט באריזה של גרם, 600 קונפיטורה ביתית תות שדה לייט באריזה של גרם, 600 קונפיטורה ביתית משמש לייט באריזה של גרם, 600 קונפיטורה ביתית פטל לייט באריזה של גרם 600 קונפיטורה ביתית אוכמניות לייט באריזה של פוגל תעשיות מזון בע”מ גרם, 20 ממרח תות שדה ללא תוספת סוכר באריזת גרם 20 ממרח משמש ללא תוספת סוכר באריזת פיתה אקספרס בע”מ פיתה קלה מקמח מלא; פיתה כוסמין מלא; פיתה ביס מקמח מלא; ריאו גלידת וניל שוקו, שלגון גלידה קלה שוקו וניל, גלידה קרחונים ללא 8 קלה בטעמים וניל ריבת חלב, מאגדת בטעמים: קולה לימון, משמש, Litgh Ice תוספת סוכר לימון ר.ס. יבוא וייצור מזון בע”מ גרם 0.8 סוויטלוז – ממתיק על בסיס וכלרוז (שקיות -  ממתיק על בסיס סוכלרוז HILDA ) בתפזורת

סבילות לקויה לגלוקוז. היבואן: פרומדיקו ארומה קוסמטיקה ייחודית B.LAOR קרם רגליים ארומטי אופציה, סוכנות לביטוח ביטוח סיעודי לחולי סוכרת, ביטוח נסיעות לחו”ל לחולי סוכרת, ביטוח חיים לחולי סוכרת, ביטוח בריאות לחולי סוכרת, ביטוח אי כושר עבודה לחולי סוכרת, ביטוח משכנתא לחולי סוכרת. אלטמן בריאות שותפות כללית פלקסיטול – משחה לכף הרגל; פלקסיטול – קרם ידיים לעור יבש מאוד; פלקסיטול – קרם לטיפוח הציפורן; פלקסיטול קרם לעור יבש מאד; פלקסיטול איזי סטיק; אלפא ליפואית; ברייסון שיווק בע”מ מוצרים לטיפול בטוח ללא צבתיות וחתכים בכפות - מסיר ללא מאמץ cuticle away : הידיים והרגליים - מסיר עור גס callus away . את העור סביב הציפורן דקות. 5- וקשה מכפות הרגליים ב - קרם לריפוי ומניעה של עקבים יבשים dry heel – לשימוש על ידי אנשי Callus eliminator . וסדוקים – לשימוש על ידי אנשי Cuticle eliminator . מקצוע מקצוע. גאמידה בע”מ מערכת גבס לתמיכה ברגל סוכרתית, משחה   מד סוכר פריסטייל לייט; מד סוכר פרידום לייט; מד סוכר אופטיום נאו; סטיקים פריסטייל לייט; סטיקים אופטיום; סטיקים אופטיום קטנים; משאבת אינסולין אומניפוד; מחטים קליק פיין; מחט ויטרקס סופט; מד סוכר נצמד לזרוע, משדר במשך כשבועיים; מד המוגלובין מסוכרר; רייז ננו אופטיקס בע”מ מסנן אופטי למניעת רטינופטיה וקטרקט בחולי סוכרת ויטאמד, תעשיות פרמצבטיות בע”מ. קרם טיפולי פורטה לרגליים טופ נייל שיווק בע”מ מ”ל; קלירנס – 250/ ליטר 1 קלירנס – סבון טיפולי מחזק ציפורניים טיפולי; קלירנס – קרם ידיים טיפולי; קלירנס – תערובת ציפורניים אקטיבית; קלירנס – דיאודורנט ספריי לכף הרגל; כצט לקטופיל - יאנג מוס ניקוי טיפול לפנים; לקטופיל - קרם dermagran-B גפן מדיקל בע”מ

ממתיק על בסיס סטיוויה ; שוקו נטול לקטוז ללא ליטר (מתוצרת מחלבות רמת הגולן, 1 תוספת סוכר המשווק על ידי שופרסל); רסק תפוחי עץ טבעי אורגני גרם), 113 יחידות של green (4 ללא סוכר שטראוס גלידות בע”מ מאגדת שלגוני לייט פרי פירות יער עם יוגורט וציפוי בטעם פרי יער; מאגדת שלגוני לייט וניל עוגיות; מאגדת שלגוני לייט שוקולד עם ריפל שוקולד; מאגדת שלגוני לייט פרי אפרסק עם יוגורט וציפוי בטעם אפרסק; מאגדת לייט מיני סנדוויץ’’; מאגדת אייס לייט לימון ליטר ,לייט שוקו 1.33 אשכולית אדומה ומנגו; קרמיסימו וניל. שטראוס בריאות בע”מ טריפל זירו בטעמים:  תות, וניל; PRO דנונה לבן; דנונה טריפל זירו בטעמים: תות, PRO 0% דנונה 200 0% גרם); דנונה 100 גרם ו 150( אננס, אפרסק גרם 150 1.7% גרם; דנונה 150 1.5% גרם; אקטיביה שומן 0% גרם; מעדן שטראוס בטעם שוקולד 100 ו גרם; 130 שלגוגו קרחוני ארטיקל בטעמים: לימון, פטל, משמש, אננס, לימונענע, תה אפרסק; קרחוני פריטיקל בטעם: פסיפלורה. תנובה עם אוכמניות בתחתית; דיאט יופלה 0% דיאט יופלה 150 אפרסק 0% עם מנגו בתחתית; דיאט יופלה 0% דיאט 1 גרם בד”צ 150 תות 0% גרם בד”צ; דיאט יופלה אפרסק 0% גרם; דיאט יופלה 150 אננס 0% יופלה גרם; דיאט 150 דובדבן 0% גרם; דיאט יופלה 150 עוגת גבינה 0% גרם; דיאט יופלה 150 תות 0% יופלה גרם; 150  פירות יער 0% גרם; דיאט יופלה 150  ותות 0% גרם;       דיאט יופלה 150 קוקוס 0% דיאט יופלה בטעם פאי 0% גרם; דיאט יופלה 150  תות בתחתית בטעם אלפחורס; יופלה לבן 0% לימון; דיאט יופלה 200 גביע 0%  גרם; יופלה לבן דיאט 200 גביע 1.5% 1.5% גרם; יוגורט תנובה משקה סויה תנובה לייט; מעדן תנובה סויה ביו במתיקות מעודנת; מעדן תנובה סויה ביו בטעם טבעי; תוספי מזון, תרופות, מכשור רפואי ומוצרי עזר (גלוצרנה) ABBOTT - GLUCERNA מזון רפואי מועשר בסיבים תזונתיים מיועד לחולים עם

גרם בתפזורת). 0.8 (שקיות שופרסל (מותג פרטי)

ברנפלקס ללא תוספת סוכר, גדלים שונים(מותג שקיות 100, פרטי שופרסל); ממתיק על בסיס סוכרלוז (מתוצרת ביסקול, המשווק על ידי שופרסל); שקיות

28 איל

2019 נובמבר

ABSOLUTE  COMFORT 8413 סוכרת; נעליים ABSOLUTE  COMFORT לחולי סוכרת; נעליים לחולי סוכרת 4302 רקיט בנקיזר (ניר איסט) בע”מ סטרפסילס תות ללא סוכר-  להקלה על כאב גרון, נורופן לילדים בטעם תות, נורופן לילדים בטעם תפוז; סטרפסילס ללא סוכר לימון, גביסטון נוזל מנטה, גביסטון מנטה טבליות; קרם טיפולי לסדקים בעקב ;Scholl בתוספת קרטין מבית חברות תרופות – תרופות במרשם רופא בלבד: , נובונורדיסק MSD , ברינגר אינגלהיים ישראל בע”מ (פארמדיה), סנופי, אלי לילי.

משחה לשפתיים יבשות במיוחד; סילון ספורט שיווק בע”מ 411V2; 1080 V6; 860 V6; 880 V5; 990 V4; 928 V2; 847 V2 סם-און בע”מ נוירובטיק – קפליות חומצה אלפא ליפואית לסיוע Gluco-Gel(( במניעת נוירופתיה, גלוקו ג’ל טיפות, די- 200 לספיגה מהירה; די-ויט טבליות, די-ויט טיפות. 400 ויט פישר תעשיות פרמצבטיות בע”מ יו-לקטין סדרה טיפולית לעור יבש-יבש במיוחד: יו- לקטין קרם טיפולי / יו-לקטין פורטה טיפולי (מכיל בריכוזים שונים), יו-לקטין קרם פורטה טיפולי Urea לכף הרגל, יו-לקטין תחליב גוף טיפולי, יו-לקטין קרם ידיים טיפולי, יו-לקטין ג’ל פילינג טיפולי לכף הרגל, יו- לקטין אל סבון טיפולי, יו-לקטין שמפו טיפולי, יו-לקטין קרם פנים טיפולי. אייקר / אייקר פורטה - מגבונים לאחר סטריליזציה לניקוי יסודי של העיניים. אמול / אמול פורטה / אמול נטורל - שמן אמבט. פדיסול קרם לריכוך וטיפול בכף הרגל, פדיסול תרסיס דאודורנט לכף הרגל - מרענן, סופג זיעה ומונע ריח; פדיסול – דיאודורנט ספריי לכף הרגל; פדיסול – קרם טיפולי EYE CARE SENSITIVE לכף הרגל; מגבונים ;EXTRA פריגו ישראל – טאיקו דיאגנוסטיקה ואביזריו. גלוקומטר XL גלוקומטר אסנסיה עלית אספרי ואביזריו, גלוקומטר אסנסיה קונפירם ואביזריו. Bayer: ASCENSIA ערכותלבדיקתסוכרשלחברת ELITE , ASCENSIA ELITE XL , ASCENSIA ), משאבת unilet( , מגוון מחטים עדינות ESPRIT 2 Insulin Pump Cozmo אינסולין מתקדמת קארט קוסמטיקס בע”מ משחה טיפולית לכף הרגל, ציפורנית, מוקוסווט, קורנקס ג’ל, תחליב טלק טיפולי, קרם טיפולי לכף רגל יבשה וסדוקה, ג’ל ספורט; פילינג לציפורן; נוזל לציפורניים; פילינג אניזמטי לכף הרגל;  קבקב יבוא הנעלה בע”מ ABSOLUTE  ; נעליים 11035  גרביים לסוכרתיים דגם לחולי סוכרת; נעליים COMFORT 4412 לחולי סוכרת; ABSOLUTE  COMFORT 4411 לחולי ABSOLUTE  COMFORT 8411 נעליים

גוף טיפולי; לקטופיל - קרם ידיים טיפולי; תחליב סבון X, Calcichew – צרבת TZAREVET X ; טיפולי 3D בטעמים מנטה, לימון ותפוז. קלצ’יצ’ו אקסטרא D3 ;D בטעם לימון; ויטמין

לבנת פורן - זכויות רפואיות שירותים למימוש זכויות רפואיות מורז צמחי מרפא

כפתן – קרם לרגליים. משושת – משחה לטיפול בפצעים פתוחים. משחת עיסוי להמרצת מחזור הדם ולהקלת כאבים ראומטיים. מגן ציפורניים לטיפול בפטריות ובדלקות מתחת לציפורן. מ.א. מוצרי טבע ובריאות – סירופ עם תמציות צמחים ללא תוספת D טננבלוט סוכר; סוכריות ויויל ללא תוספת סוכר בטעמים: בטעם סמבוק, בטעם לימון, בטעם פירות יער, בטעם מנטה, בטעם מנטה חריפה.  מנפאואר  קאר בע”מ מטפלים/ות שעברו השתלמויות בנושאי סוכרת מכבי שרותי בריאות , קרם רגליים שיקומי, 200D ויטמין + סטרפ קאר, סידן .N Care Sense AHAVA מעבדות ים המלח – קרם גוף מזין לעור יבש ורגיש; קרם ידיים לעור יבש ורגיש; קרם רגליים לעור יבש ורגיש; קלינרל ג’ל D-MEDIC קרם לכף הרגל; קלינרל D-MEDIC גרגרים לכף הרגל; מעבדות מדיג’ל בע”מ לציפורניים (סיוע בטיפול Nail Drops Medifoot בפטרת ואקזמת כף הרגל) ) קרם רב Multipurpose cram (Medigel שימושילחות והזנה לעור סיוע בהסרת עור קשה וגס בכף הרגל Medifoot ללא צורך בסכין או משייפים חדים מרקמן את טומשין משרד עו”ד ונוטריון שירותים משפטיים לזכויות רפואיות נטורל ביוטק בע”מ - טבליות למציצה בטעמים: EATLESS – איטלס מנטה, לימון, פירות יער. נובונורדיסק (פארמדיה) NOVOPEN 3 , NOVOLET , : עטי הזרקה מסוג .NEEDLE NOVOLIFE, PENMATE סופר פארם בע”מ קרם ידיים לעור יבש במיוחד; משחה לכף הרגל;

ִ ם מ ָ ד ָ א ָ ר ה ָ מוֹת רוּפוֹת. ְ ת תּ ַ ח ַ ק ָ ה ל ָ שׁוּק ְ תּ ַ ה (ויליאם אוסלר)

ה הוּא ָ מ ֵ ה ְ בּ ַ ן ה

29 איל 2019 נובמבר

Made with FlippingBook - professional solution for displaying marketing and sales documents online