עדכן רפואת שיניים - גיליון 152 נובמבר-דצמבר Israel Dental Update. No. 152. November-December 2017

העמותה הישראלית להשתלות דנטליות

רופאי שיניים ורישום-יתר של אנטיביוטיקה - האם יש מה לעשות בנדון? עבור העמותה הישראלית להשתלות דנטליות (ע.ר.) DMD, MBA ד"ר ולדי דבוייריס,

ככלל, על התרופות האנטיביוטיות שנרשמות במקרים אלה להיות צרות-טווח, בעלות 7,6 תופעות לוואי מעטות ככל האפשר, ולהינתן במינון מתאים ומוגבל. הדגים התערבות 2017 מחקר מעניין שנערך בבית-חולים בדרום-קוריאה ופורסם בנובמבר מטופלים בריאים, ללא זיהום פעיל, לאחר ביצוע 22,000- בנהלי רישום האנטיביוטיקה ב עקירות ושתלים. ההתערבות, אשר תכליתה הייתה "החבאת" התרופות האנטיביוטיות בתוך המערכת הממוחשבת לניהול תיק המטופל וביטול האפשרות לרשום מספר תרופות "בחבילה אחת", גרמה לכך שידם של רופאי השיניים הייתה קלה פחות על הדק רישום האנטיביוטיקה, בקבוצת 91.4%- והביאה לירידה משמעותית ברישום אנטיביוטיקה לאחר השתלות – מ 8 בלבד לאחר סיום ההתערבות. 69%- הביקורת ל Chen , סקרו American Journal of Dentistry ב- 2017- בסקירה שיטתית שפורסמה ב ועמיתיו מחקרים שונים, כדי למצוא קשר אפשרי בין מתן אנטיביוטיקה קדם- ובתר-ניתוחית וכשל של שתלים. מתוצאות הסקירה עולה כי מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית אמנם הוריד את היארעות כשל השתלים, אך לא גרם להפחתה בזיהום. עם זאת, נראה כי לא היה הבדל משמעותית סטטיסטית בין מתן מנה יחידה של אנטיביוטיקה בטרם הניתוח, לבין מתן 9 אנטיביוטיקה לאחר הניתוח, הן באחוזי כשל השתלים והן באחוז הזיהומים הבתר-ניתוחיים. ,2013- ועמ' ב Esposito ממצאים אלה אף עולים בקנה אחד עם מטא-אנליזה שביצעו גרם אמוקסיצילין בטרם ההליך הכירורגי 2 שאחת ממסקנותיה הייתה שמתן מנה בודדה של הנו בעל השפעה מיטיבה ומפחית את הסיכון לכשל שתל. ברם, הסוקרים נזהרו מלהסיק 10 מסקנות בדבר נחיצותו של טיפול אנטיביוטי בתר-ניתוחי. לפיכך, נראה כי רופאי השיניים תורמים רבות לרישום-היתר של האנטיביוטיקה ברחבי העולם, והנטייה הגורפת היא לרשום אנטיביוטיקה רחבת-טווח ולהעדיף קורסים ארוכים ימים, וזאת למרות שהמחקר המדעי מראה כי ניתן 7-10 של טיפול אנטיביוטי, עד כדי במרבית המקרים להסתפק במנה אחת של אנטיביוטיקה מניעתית בטרם ההליך הכירורגי. למרות זאת, במקרים מסוימים יידרש הקלינאי להחליט פר מקרה, תוך שקילת הרקע הרפואי וההיסטוריה של המטופל הספציפי. אנו מזמינים את חברי העמותה הישראלית להשתלות ואורחים להצטרף לכנס העמותה , שם יידון הנושא בהרחבה בהרצאתו של ד"ר אמיר שוסטר. 2017 בינואר 25 ,' ביום ה פרטים אודות הכנס וההרשמה אליו מצויים בגיליון זה של ה"עדכן" ובאתר האינטרנט .www.iaoi.org.il

של ה"עדכן" (ספטמבר-אוקטובר 145 בעדכון המדעי של העמותה להשתלות שפורסם בגיליון ), עסקנו כבר בשאלה "האם יש צורך באנטיביוטיקה לפני ואחרי השתלות דנטליות?". 2016 בשנה האחרונה עסקה הקהילה המדעית רבות בנושא זה, ולכן חשנו צורך להביא נתונים חדשים אשר יצביעו על הקונצנזוס ההולך ומתהווה בתחום. הסיכון לזיהום בכל הליך של השתלה דנטלית תלוי בגורמים שונים, ביניהם המטופל עצמו, )asepsis( הפעולות המתבצעות תוך-כדי ההשתלה והשמירה על עקרונות החיטוי והאל-אלח במהלך ההליך הכירורגי. למרות שכירורגים רבים מאמינים שאין צורך בכיסוי אנטיביוטי למעשה, 1 בהשתלות, הם עדיין ממשיכים לרשום אנטיביוטיקה מחשש לתביעות רשלנות. ברפואת השיניים ככלל קיימת מגמת רישום-יתר של אנטיביוטיקה על-ידי המטפלים, עלה אחוז רישום 4 ואוסטרליה 3 במדינות המערב כגון קנדה 2 לצורך טיפולי ומניעתי כאחד. במהלך שני העשורים האחרונים. 50-60%- האנטיביוטיקה ב בדק את מגמות רישום JADA של 2017 . שפורסם בגיליון דצמבר Durkin et al מחקרם של 22- האנטיביוטיקה באחת מרשתות בתי המרקחת הגדולות בארה"ב על-בסיס יותר מ . החוקרים הראו כי רופאי השיניים נמצאים במקום 2015 מיליון מרשמים שניתנו בשנת השלישי מבין כלל ההתמחויות הרפואיות מבחינת מספר מרשמי האנטיביוטיקה שניתנו, יתר 5 מן המרשמים). 57%( והתרופה האנטיביוטית הפופולרית ביותר הייתה אמוקסיצילין על כן, בין התרופות שנרשמו היו גם כאלה שכבר מזמן אינן מומלצות לשימוש ברפואת שיניים, כגון אריתרומיצין. השימוש הנרחב באנטיביוטיקה גורם להגדלה המשמעותית באחוז החיידקים העמידים לאנטיביוטיקה, הנצפה כבר כיום ברחבי העולם ומעורר דאגה רבה. לפיכך, יש צורך לבדוק בזהירות כל הליך בו נרשם טיפול אנטיביוטי פרופילקטי ולבדוק את יעילותו. ישנן ארבע התוויות עיקריות לרישום אנטיביוטיקה: . יש להתייחס לחומרת הזיהום עם קבלת המטופל, ולרשום אנטיביוטיקה במידה ונראית 1 נפיחות קשה או צלוליטיס. . אם אין באפשרותנו לעקור שן מזוהמת באופן מיידי, יש לרשום אנטיביוטיקה על-מנת 2 להפחית את רמת הזיהום. . יש לרשום אנטיביוטיקה למטופלים הסובלים מפגיעה במערכת החיסון. 3 . יש לרשום טיפול אנטיביוטי מניעתי בניסיון למנוע סיבוכים אפילו במטופלים עם 4 מערכת חיסון בריאה.

1. Morris HF, Ochi S, Plezia R, Gilbert H, Dent CD, Pikulski J, et al. AICRG, Part III: the influence of antibiotic use on the survival of a new implant design. J Oral Implantol. 2004;30:144–151. 2. Isla A, Canut A, Gasc_on AR, Labora A, Ardanza-Trevijano B, Solin_ıs MA, et al, Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of antimicrobial treatments of orofacial odontogenic infections. Clin Pharmacokinet. 2005;44:305–316. 3. Marra F, George D, Chong M, Sutherland S, Patrick DM. Antibiotic prescribing by dentists has increased: why? JADA. 2016;147(5):320-327 4. Ford PJ, Saladine C, Zhang K, Hollingworth SA. Prescribing patterns of dental practitioners in Australia from 2001 to 2012: antimicrobials. Aust Dent J. 2017;62(1):52-57. 5. Durkin et al, An evaluation of dental antibiotic prescribing practices in the United States, JADA 2017:148(12):878-886 6. Oberoi SS, Dhingra C, Sharma G, et al. Antibiotics in dental practice: how justified are we. Int Dent J. 2015;65:4–10. 7. Koyuncuoglu CZ, Aydin M, Kirmizi NI, et al. Rational use of medicine in dentistry: do dentists prescribe antibiotics in appropriate indications? Eur J Clin Pharmacol. 2017;73:1027–1032 8. Kim H et al, Reduced antibiotic prescription rates following physician-targeted interventions in a dentalpractice. Acta Odontol Scand, 2017 Nov 21:1-8 9. Chen Z, Chen D, Zhang S, Tang L, Li Q, Antibiotic prophylaxis for preventing dental implant failure and postoperative infection: A systematic review of randomized controlled trials. Am J Dent, 2017, 30(2), 89-95 10.Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD004152. doi: 10.1002/14651858.CD004152.pub4.

61