עדכן רפואת שיניים - גיליון 159 ינואר-פברואר Israel Dental Update. No. 159. January-February 2019

בקרב החיידקים בביופילם). שינוי זה בקהילות החיידקים הקשור במצבי בריאות, מביא לשבירת מערכת היחסים המועילה עם המאכסן, המזיקה לבריאות. בהגדרתה כמחלה, תוארה המוקוזיטיס סביב השתל כנגע דלקתי של הרקמות הרכות סביב שתל תוך-גרמי בהיעדר אובדן של העצם התומכת. ישנן גם ראיות חזקות כי הרובד הינו הגורם האטיולוגי של המוקוזיטיס סביב השתל. ישנן אף ראיות לכך כי נגעי מוקוזיטיס של שתלים עשויים לעבור ריפוי לאחר הנהגת נהלים נאותים של בקרת הרובד. המאפיינים הקליניים של אתרים המציגים מצב של פרי אימפלנטיטיס הינם סימנים קליניים של דלקת, הופעת דימום או תפליט בעת בדיקה, עלייה בעומק כיסים וסימנים רדיוגרפיים של אובדן העצם. ההבדלים המיקרוביאליים הקיימים בין אתרים סביב לשתלים בריאים ומצבי מחלה נחקרו בפירוט. הוכח כי עלייה בעומק הכיסים סביב שתלים קשורה בשינויים משמעותיים במבנה החיידקים התת-חניכיים ועלייה ברמות מצבי הדיסביוזה. מחברי המאמר מציינים, כי אמנם קיימים קווי דמיון ברורים בכל הקשור למאפיינים הקליניים בין פרי אימפלנטיטיס ומחלות החניכיים המתפתחות סביב השיניים, אך ישנם גם הבדלים בסיסיים בין שני המצבים בכל הנוגע לתחילת התפתחותם ודפוסי התקדמותם. בהתאם לכך מצביעים הנתונים, כי התחלת ההתפתחות של פרי אימפלנטיטיס עשויה להתרחש מוקדם במהלך המעקב אחרי השתל. נוסף לכך, פרי אימפלנטיטיס בלתי מטופלת מתקדמת בצורה בלתי ליניארית, בקצב בעל דפוס מואץ, הנראה מהיר יותר מזה של מחלות החניכיים שמסביב לשיניים טבעיות. הסיבות לאופי השונה של התקדמות המחלה בין פרי אימפלנטיטיס ומחלות החניכיים, אינן מובנות דיין. עם זאת, ניתוח מעמיק של המאפיינים ההיסטופתולוגיים של שתי המחלות, מספק תובנה חשובה לגבי הבדלים פוטנציאליים הקשורים לתגובת המאכסן. נגעי פרי אימפלנטיטיס מציגים שלוש תכונות עיקריות, השונות מנגעים פריודונטליים. בעוד שבאתרים עם פרי אימפלנטיטיס מתרכזות כמויות משמעותיות של רובד בתוך הכיס, אפיתל הכיס אינו מכסה את כל הממדים של רירית הכיס. אי לכך, השליש האפיקאלי של הכיס מכיל רקמת חיבור חשופה, עם דלקת חמורה הקשורה לכמות מסיבית של מיקרואורגניזמים המתיישבים על פני השטח של השתל. הבדל שני הוא היעדרו של ליגמנט פריודונטלי סביב שתלים ומכאן חוסר היכולת של רקמת החיבור סביב השתל להפריד בין התפליט התאי הדלקתי לבין העצם. הבדל שלישי בין מחלות החניכיים לבין נגעים של פרי אימפלנטיטיס, הינו בגודל הכולל וההרכב התאי של התפליט הדלקתי. נגעים של פרי אימפלנטיטיס הינם גדולים יותר מאשר כפליים ומכילים מספרים גדולים יותר וצפיפות גבוהה יותר של תאי קרופאגים. הסיבות להבדלים ההיסטופתולוגיים בין מחלות החניכיים לבין נגעי פרי אימפלנטיטיס ָ פלזמה, נויטרופילים ומ קשורות להיעדר הצמנט של השורש, הליגמנט הפריודונטלי וסיבי החיבור סביב השתלים. מחברי המאמר הציגו בקצרה מספר מושגים בנושא הטיפול בנגעי פרי אימפלנטיטיס, אך הדגישו כי מניעת המחלה חייבת לקבל תשומת לב בראש סדר העדיפויות של נושא ההשתלות ברפואת השיניים. לדבריהם, המרכיבים המרכזיים של תכנית למניעת מחלות סביב שתלים הינם: מתן מידע יסודי והדרכה לביצוע עצמי של טיפולי היגיינת הפה סביב השתלים; תכנית מעקב ותמיכה מותאמת אישית תוך התחשבות בצרכים הספציפיים ובגורמי הסיכון והאינדיקטורים הפוטנציאליים לסיכון המוצגים על ידי המתרפא האינדיבידואלי. ישנן ראיות חזקות לסיכון מוגבר לפתח פרי אימפלנטיטיס במתרפאים עם היסטוריה של מחלת חניכיים חמורה, שליטה גרועה ברובד וללא טיפולי תחזוקה שוטפים לאחר טיפולי ההשתלה. עם זאת, נתונים המזהים עישון וסוכרת כאינדיקאטורים פוטנציאליים לסיכון להתפתחות פרי אימפלנטיטיס, אינם חד-משמעיים. ביקורי המעקב צריכים לכלול בדיקה קלינית, וכאשר קיים צורך, בדיקה רדיולוגית לאיתור מחלות סביב השתלים. קיים אף צורך לבדוק את סביבת רקמות השתל באמצעות מחדר על מנת להעריך את הנוכחות של דימום ולנתר שינויים בעומק כיסים ונסיגה בשוליים של הרירית. מומלץ כי מיד לאחר השלמת טיפולי השתלים, יבצע הרופא מדידות רדיוגרפיות וקליניות בסיסיות.

Berglundh T, Jepsen S, Stadlinger B, et al. Peri-implantitis and its prevention. Clin Oral Implants Res 2019 Jan 12. doi: 10.1111/ clr.13401. [Epub ahead of print]

16