עדכן רפואת שיניים גיליון 198 יולי-אוגוסט Israel Dental Update no.198 July-August 2025

.9 התמודדות עם נגעים נפוצים בחלל הפה נגעים בחלל הפה מהווים חלק משמעותי מהמקרים הקליניים שמטופלים במרפאת השיניים. זיהוי מדויק ומוקדם של נגעים אלו חיוני לטיפול יעיל ולמניעת סיבוכים. מאמר זה סוקר את הנגעים השכיחים ביותר בחלל הפה, מציג גישה שיטתית לאבחון דיפרנציאלי ומתאר את אפשרויות הטיפול העדכניות. רופא השיניים נמצא בעמדה ייחודית לזיהוי מוקדם של פתולוגיות בחלל הפה. הבנה מעמיקה של הביטויים הקליניים השונים של נגעים נפוצים מאפשרת אבחון מהיר וטיפול הולם. נגעים אלו ניתנים לסיווג לשלוש קטגוריות עיקריות: נגעים שפירים הכוללים נגעי רקמה רכה וקשה ונגעים דלקתיים, נגעים עם פוטנציאל ממאיר כגון לויקופלקיה ואריתרופלקיה, ונגעים ממאירים כמו קרצינומה של תאי קשקש וסרקומות שונות. כיבי אפטה מהווים את הסיבה השכיחה ביותר לכיבים בחלל הפה. הם מופיעים כנגעים כואבים, עגולים או אליפטיים עם בסיס ס"מ המחלימה תוך שבועיים, אפטה 1 צהבהב ועליון דלקתי אדום. ניתן לחלקם לשלוש קטגוריות: אפטה מינורית בקטר עד שבועות, ואפטה הרפטיפורמית המופיעה כמקבצים של כיבים קטנים. הטיפול 2-6 ס"מ המחלימה תוך 1 מייג’ורית בקטר מעל כולל אמצעים סימפטומטיים כמו אנטיהיסטמינים מקומיים ומשככי כאבים, קורטיקוסטרואידים מקומיים, ובמקרים חמורים טיפול סיסטמי בקורטיקוסטרואידים. הרפס סימפלקס הוא זיהום ויראלי הגורם לנגעים שלפוחיתיים הופכים לכיבים רדודים. במקרה של זיהום ראשוני, הוא יכול להיות מלווה בחום וחולשה כללית. חשוב להבדיל בין הרפס לכיבי אפטה - הרפס מופיע בדרך כלל על רקמות קרטיניות כמו החיך הקשה והחניכיים, בעוד שאפטה מופיעה על רקמות רכות. הטיפול כולל אציקלוביר מקומי או סיסטמי, ואלאציקלוביר לטיפול סיסטמי, לצד טיפול תומך במשככי כאבים ושמירה על הגיינה מתאימה. קנדידה בחלל הפה היא זיהום פטרייתי המופיע במספר צורות. הצורה הפסאודומממברנוזית מתאפיינת ברובד לבן הניתן למחיקה, הצורה האריתמטוזית באזורים אדומים חלקים, והצורה הכרונית היפרפלסטית בכתמים לבנים שאינם נמחקים. גורמי הסיכון כוללים מערכת חיסונית מופחתת, טיפול באנטיביוטיקה, סוכרת לא מאוזנת ושימוש בתותבות. הטיפול מתבסס על ניסטטין מקומי, פלוקונזול סיסטמי במקרים חמורים, וטיפול בגורמים הבסיסיים. לויקופלקיה מוגדרת ככתם או רובד לבן בחלל הפה שאינו ניתן למחיקה ואינו מיוחס לגורם אחר. זהו נגע פרה-ממאיר עם פוטנציאל להתפתח לקרצינומה. חשיבות מיוחדת יש להעלאת חשד במקרים של לויקופלקיה לא הומוגנית, מיקום בקצה הלשון 3-17% של או רצפת הפה, והיסטוריה של עישון וצריכת אלכוהול. הטיפול כולל ביופסיה לאישור האבחנה, הסרת גורמי גירוי, כריתה במקרים מסוימים ומעקב קבוע. אריתרופלקיה מתאפיינת בכתם אדום קטיפתי שאינו מיוחס לגורם דלקתי. למרות שהיא נדירה יותר מלויקופלקיה, יש לה פוטנציאל . במקרים אלו נדרשת ביופסיה דחופה, הפנייה מיידית לאונקולוג וכריתה רדיקלית. 90% ממאיר גבוה יותר המגיע עד לישן חד הוא מחלה דלקתית כרונית המופיעה במספר צורות: רשתי עם פסים לבנים ברקמה, אטרופי עם אזורים אדומים דקים, וכיבי עם כיבים כרוניים. הטיפול מתבסס על קורטיקוסטרואידים מקומיים, אימונומודולטורים ומעקב קבוע בשל פוטנציאל ממאיר נמוך. פיברומה פריפרית היא גידול שפיר של החניכיים, בדרך כלל כתגובה לגירוי כרוני. היא מופיעה כצמיחה ורודה-אדומה, לרוב ללא כאב. הטיפול כולל כריתה כירורגית, הסרת גורמי הגירוי ובדיקה היסטופתולוגית. גרנולומה פיוגנית, למרות השם המטעה, אינה זיהומית ואינה גרנולומה אמיתית. היא מופיעה כצמיחה אדומה, רכה, בעלת נטייה לדימום. הטיפול דורש כריתה כירורגית קמפלטה, קטרזציה של הבסיס וטיפול בגורמי הגירוי. הגישה השיטתית לאבחון מתבססת על בדיקה קלינית מקיפה הכוללת אנמנזה מפורטת על משך הנגע, כאב או חוסר תחושה, שינויים בגודל ובמראה והיסטוריה של טבק ואלכוהול. הבדיקה הפיזיקלית כוללת בדיקה ויזואלית של כל חלל הפה, מישוש של הנגע והצוואר ותיעוד צילומי. בדיקות משלימות כוללות ביופסיה במקרים חשודים, תרבית במקרה של חשד לזיהום ובדיקות דם במקרים מסוימים. אינדיקציות לביופסיה כוללות כל נגע החשוד כממאיר, נגעים שאינם מגיבים לטיפול שמרני, שינוי במראה נגע קיים ונגעים עם מאפיינים לא טיפוסיים. עקרונות הטיפול כוללים טיפול שמרני המבוסס על הסרת גורמי גירוי ושיפור הגיינת הפה, התערבות כירורגית במקרים הדורשים ביופסיה או כריתה, ומעקב קבוע עם תיעוד מדויק ובקרה היסטולוגית. המניעה מתמקדת בהתמודדות עם גורמי הסיכון המרכזיים כמו עישון וצריכת אלכוהול, גירוי מכני כרוני, הגיינת פה לקויה ומחלות רקע. ההמלצות למניעה כוללות הפסקת עישון, מגבלה על צריכת אלכוהול, שיפור הגיינת הפה ותיקון גורמי גירוי מכניים.

46