עדכן רפואת שיניים גיליון 201 ינואר-פברואר Israel Dental Update no.201 January-February 2026

.1 השתלות דנטליות לאחר הקרנות לאזור הלוע והלסתות - סקירת הספרות המדעית העכשווית האפשרות לשיקום מבוסס שתלים במטופלים שעברו הקרנות לאזור ראש-צוואר עברה שינוי תפיסתי משמעותי בעשור האחרון. אם בעבר עצם החשיפה לקרינה נתפסה לעיתים קרובות כהתוויית-נגד כמעט מוחלטת, הרי שהספרות המודרנית מציגה תמונה מורכבת יותר: הצלחת השתלים אפשרית גם ברקמות מוקרנות, אך שיעורי הסיבוכים גבוהים יותר ותלויים בשילוב גורמים ביולוגיים, דוזימטריים ותפקודיים. הדיון העכשווי מתמקד פחות בשאלה האם ניתן לשתול, ויותר בזיהוי התנאים שבהם הסיכון הביולוגי עולה והאופן שבו הדבר משפיע על פרוגנוזת השיקום. אחת התובנות המרכזיות שעולות מהמחקר בשנים האחרונות היא שאין להתייחס למטופלים שעברו הקרנות כקבוצה הומוגנית. ההשפעה של הקרינה על העצם איננה אחידה, והיא תלויה במנה שנספגה באתר האנטומי הספציפי. טכנולוגיות הקרנה מתקדמות מאפשרות חלוקה מרחבית מדויקת יותר של המנה, ולכן באותה לסת עשויים להתקיים אזורים שקיבלו מינון VMAT ו- IMRT כגון נמוך יחסית לצד אזורים שנחשפו למנות גבוהות. עבודות שבחנו מינון קרינה ממוצע באזורי שתלים מצאו קשר בין עלייה במנה המקומית לבין אובדן עצם פרי-אימפלנטרי מוגבר ושיעורי כישלון ביולוגי גבוהים יותר. ממצאים אלה חיזקו את הגישה הרואה בדוזימטריה מקומית משתנה מרכזי בהערכת הסיכון, מעבר לעצם הידיעה שהמטופל "עבר קרינה". לצד המינון, מתוארים בספרות גורמים נוספים המשפיעים על התנהגות העצם והרקמות הרכות לאחר הקרנה. פגיעה מיקרו-וסקולרית, ירידה בתכולת תאים חיוניים בעצם ושינויים ביכולת הריפוי יוצרים סביבה ביולוגית שברירית יותר. כאשר לכך מצטרפים גורמים כמו עישון, סוכרת לא מאוזנת, מחלת חניכיים פעילה או קסרוסטומיה משמעותית – מתחדדת ההבנה שהתגובה הביולוגית לשתל מושפעת ממכלול תנאים ולא ממשתנה יחיד. הספרות מדגישה אפוא את האופי הרב-גורמי של הכישלונות ברקמה מוקרנת, וממקמת את השתל כחלק ממערכת ביולוגית רחבה יותר ולא כגורם מבודד. נושא התזמון ממשיך להיבחן, אך כיום מקובל לראות את פרק הזמן שחלף מסיום הקרינה כמדד עקיף בלבד למצב הרקמה. מחקרים מוקדמים נטו להמליץ על דחייה ממושכת של השתלות, אך מחקרים מאוחרים יותר מצביעים על כך שאיכות הרקמה בפועל, המינון המקומי והמצב הכללי של המטופל עשויים להיות בעלי משמעות גדולה יותר מהזמן שחלף כשלעצמו. גם בהקשר זה ניכרת מגמה ברורה בספרות: מעבר מהסתכלות כרונולוגית כללית להערכה ביולוגית-אישית. הדיון הכירורגי והשיקומי בספרות משקף בעיקר ניסיון לצמצם טראומה לרקמות שכבר עברו פגיעה קרינתית. מתוארת נטייה להעדיף גישות המגבילות חשיפה גרמית נרחבת, להפחית משך ניתוח וטראומה תרמית, ולהתייחס לעומסים הפרותטיים כגורם ביולוגי לכל דבר. בהיבט השיקומי, מספר עבודות מדגישות כי שיקום מבוקר עומסים וניטור ממושך של הרקמות סביב השתל הם מרכיבים משמעותיים בשימור תוצאות לאורך זמן, במיוחד באוכלוסיות עם יובש פה ושינויים תחושתיים. הוא תהליך ביולוגי מורכב ORN סוגיית האוסטאורדיונקרוזיס ממשיכה לעמוד במרכז הדיון. קווי הנחיה עדכניים מדגישים כי שאינו נובע רק מטראומה כירורגית ישירה, אלא משילוב בין נזק וסקולרי, היפוקסיה, פיברוזיס ופגיעה בתהליכי ריפוי. בהתאם לכך, גם ההמלצות אינן מבוססות על פתרון יחיד. השימוש בחמצן היפרברי כמניעה שגרתית נותר שנוי במחלוקת, והגישה העכשווית עצמו נידונות גם גישות תרופתיות כגון שילוב ORN נוטה להערכה פרטנית ורב-תחומית. במקביל, בספרות העוסקת בטיפול ב פנטוקסיפילין וטוקופרול, אם כי אלו מתוארות כחלק מניהול מצבים קיימים ולא כתחליף להבנה ביולוגית של הסיכון מלכתחילה. סיכום במבט רחב, הספרות הנוכחית מציגה את השתלות השיניים לאחר הקרנות כתחום שבו ההצלחה תלויה באינטראקציה עדינה בין פיזיולוגיה פגועה, טכניקה כירורגית, תכנון שיקומי ותחזוקה ארוכת טווח. הדגש איננו על פרוטוקול אחיד, אלא על זיהוי משתני הסיכון והבנת מגבלות הרקמה המוקרנת. גישה זו משקפת מעבר מתפיסה דיכוטומית של "אפשר/אסור" להבנה ביולוגית רציפה של סיכון, שבה כל מקרה ממוקם על ספקטרום ולא בקטגוריה קשיחה.

רשימת ספרות Peterson DE, Koyfman SA, Yarom N, et al. Prevention and management of osteoradionecrosis in patients with head and neck cancer treated with radiation therapy: ISOO-MASCC-ASCO guideline. J Clin Oncol. 2024;42(16):1975-1996.

12