האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 24 - אוגוסט 2021

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

חידושים בלוקמיה לימפובלסטית חריפה בילדים פרופ' שי יזרעאלי, ד"ר שרה אליצור המערך ההמטו-אונקולוגי ע"ש פרופ' רנה זייצוב, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא לוקמיה לימפובלסטית חריפה – לל"ח ) Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL ( היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בילדים. פריצת הדרך הראשונה בטיפול על ידי סידני פרבר, שפיתח 1948- דווחה ב ]. ריפוי החל רק 1[ את האנטי פולאט הראשון בסוף שנות השבעים. מאז חל שיפור דרמטי בתוצאות הטיפול, וכיום הסיכוי להירפא ]2[ !90%- מהמחלה עומד על קרוב ל בסקירה הזו נעסוק בשני נושאים עיקריים: מרבים לדבר היום על מהפכת "רפואה מדויקת מותאמת אישית" ו"טיפול ביולוגי ממוקד מטרה". כמו בתחומים רבים, אונקולוגיית ילדים הייתה חלוצה. זה שנים שהטיפול בלל"ח מותאם אישית לשורה של מאפיינים של הלוקמיה ולתגובה המולקולרית לטיפול, שנמדדת באמצעים טכנולוגיים מתקדמים. בנוסף, נכנסו תרופות ממוקדות מטרה. הטיפולים האימונותרפיים החדשניים מייצגים מגמה הפוכה לטיפול ממוקד מטרה. הם מכוונים נגד מטרות המשותפות לכל תאי הלוקמיה. חשוב לציין שההתקדמות הושגה לא רק הודות לפריצות מדעיות במחקר מעבדתי, אלא גם משום שכל הילדים עם לוקמיה מטופלים במסגרת פרוטוקולים בינלאומיים. . רפואה מותאמת אישית ולל"ח. 1 . המהפכה האימונותרפית בלל"ח. 2 לבסוף נציין את האתגרים המרכזיים העומדים בפני הטיפול בלל"ח היום.

לשינויים מסוימים המתגלים בעיבוד גנטי מתקדם יותר משמעות פרוגנוסטית. לוקמיה היא הצטברות קלונאלית (שמוצאה בתא אחד) של תאים לא ממוינים. כך למשל, ניתן למצוא B במרבית הלוקמיות מסוג מוטציות בגנים המקדדים לפקטורי שיעתוק . פגיעה B האחראיים להתמיינות תאי בחלבונים האלה גורמת להצטברות תאים לא ממוינים. חסר באחד מהגנים האלה, "איקארוס", הוא בעל משמעות פרוגנוסטית חמורה. חסר שלו בתוספת חסר בגנים אחרים גורם לסיווג החולים לקבוצת סיכון גבוהה יותר .]3[ המטופלת בכימותרפיה אינטנסיבית יותר , אימונופנוטייפ המצביע T בלוקמיות מסוג ) מרמז על ETP על תאים צעירים במיוחד ( פרוגנוזה גרועה אך איננו משמש בדרך כלל ]. חלק מהלוקמיות הן 4[ להחלטות טיפוליות בעלי אפיון אימונולוגי מורכב יותר – מיאלואידי או אפילו קרוב יותר T או מיאלואידי ו- B ו- לתאי גזע המטופויטים. בקבוצת הלוקמיות הביפנוטיפיות האלה קשה יותר לטפל, .]5[ והפרוגנוזה שלהם, ככלל, גרועה יותר הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר הוא התגובה בשלבים הראשונים של הטיפול למספר תרופות מוגבל יחסית. בשנים האחרונות פותחו אמצעים טכנולוגיים מתקדמים במיוחד MRD - למדידה מדויקת של מחלה שאריתית ( .) Measurable or Minimal residual Disease )FACS( flow cytometry מדידה באמצעות מאפשרת זיהוי תא לוקמי אחד מתוך תאים, בעוד שמדידה מולקולרית 5,000-1,000

אמנם פרוטוקולים אלה הם מחקר לכל הסטנדרט בטיפול בלוקמיה, דבר, אבל ולמעשה בכל סוגי הסרטן בילדים, הוא . רק כך בפרוטוקולי מחקר בינלאומיים נאספים נתונים בצורה מבוקרת וחלה התקדמות. הפרוטוקולים האלה תלויים לחלוטין בפילנתרופיה, ותרומת האגודה למלחמה בסרטן לפרוטוקולים האלה בישראל ראויה לציון. רפואה מותאמת אישית באבחון, סיווג לקבוצות סיכון וטיפול בלל"ח כל לל"ח עוברת עיבוד ציטוגנטי ומולקולרי מפורט לקביעת תת-הסוג המדויק של הלוקמיה. שינויים מסוימים הם בעלי משמעות פרוגנוסטית .]2[ המחייבת התאמת זרוע הטיפול סוג הלוקמיה הנפוץ ביותר הוא של . השינוי הגנטי הנפוץ ביותר הוא B תאי הטרנסלוקציה שמביאה לאיחוי בין הגנים שמנבאת בדרך כלל פרוגנוזה RUNX1-ETV6 מצוינת ומביאה בפרוטוקולים רבים לסיווג בסיכון נמוך ולהפחתת טיפול. כך גם ריבוי כרומוזומים – לוקמיה היפרדיפלואידית ). שתי הלוקמיות hyperdiploid leukemia ( הנ"ל הן הנפוצות בילדים. לעומת זאת, מיעוט כרומוזומים – לוקמיה היפודיפלואידית - היא בעלת פרוגנוזה גרועה במיוחד, ומחייבת בדרך כלל השתלת מח עצם. כך גם חלק מהלוקמיות עם טרנסלוקציה , במיוחד בתינוקות. MLL המערבת את הגן

24