האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אונקולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

חידושים בטיפול המשלים בסרטן השד ד"ר הדסה גולדברג מנהלת המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי לגליל, נהריה

מבוא בשני העשורים האחרונים נצפתה ירידה מתמדת בתמותה מסרטן השד, על אף שהיארעות המחלה לא פחתה במשך תקופה זו [1]. ניתן ליחס מגמה זו במידה רבה, להוספת טיפול משלים תרופתי לנשים שאובחנו עם סרטן שד מוקדם. הטיפול המשלים, הניתן לאחר ניתוח להסרת הגידול, כולל טיפול כימותרפי, טיפול הורמונלי ומתן טיפול ביולוגי המכוון כנגד הקולטן . תרומת הטיפול התרופתי המשלים HER2 לסיכויי ההישרדות עבור נשים אלו, הוכחה במחקרים מבוקרים רבים, והפכה לחלק בלתי נפרד מהטיפול בממאירות זו [2-3]. בשנים האחרונות מודגש הצורך ביישום אמצעים שונים, ביניהם שיטות גנומיות, שיסייעו בהתאמה של הטיפול המיטבי עבור כל מטופלת. אמצעים אלה נועדו למנוע מתן טיפול שתרומתו להישרדות קטנה ואינה מצדיקה את הרעילות הכרוכה בו. פריצת דרך זו בגישה הטיפולית בסרטן שד מוקדם, מתבססת על ההבנה כי לא מדובר במחלה אחת, אלא היא כוללת מספר תתי-סוגים ביולוגיים הנבדלים זה מזה בפתוגנזה, בביטוי הפתולוגי והקליני, בסיכויי ההחלמה ובסיכוי לתגובה לטיפולים השונים [4,5]. ההחלטה על טיב הטיפול המשלים לכל מטופלת, מתבססת על שלב המחלה בעת האבחון ועל מאפייניה הביולוגיים, ובראשם נוכחות . )PR( ולפרוגסטרון )ER( הקולטן לאסטרוגן מבוטא HER2 בנוסף יש לבחון האם הקולטן בעודף בתאי הגידול [6]. במאמר שלהלן אדון בהיבטים השונים של הטיפול המשלים, הניתן במקרים של סרטן שד מוקדם, באופן הערכת התרומה של טיפול

זה לעומת הסיכונים הנלווים לו, ומהן ההתוויות למתן התכשירים השונים.

לכל טיפול, את הגיל הביולוגי של המטופלת, מצבה הבריאותי הכללי, כולל מחלות רקע, וכן את העדפותיה האישיות. חלק נכבד מהידע הנצבר לגבי הטיפולים המשלימים, מתבסס על מטא-אנליזה של Early Breast Cancer Trialists( EBCTCG ה- . פרויקט זה. המנוהל (Collaborative Group על ידי חוקרים ברחבי העולם, החל ב-5891 ומתעדכן מאז כל חמששנים. הוא מקיף כיום כ-000,001 מטופלות שהשתתפו ב-321 מחקרים אקראיים מבוקרים, בהם נבחנו היבטים שונים בטיפול המשלים בסרטן השד [2-3]. תת הסוגים הביולוגיים בסרטן השד ואופן קביעת הטיפול המשלים סרטן השד איננו מחלה אחת כאמור, אלא אוסף של תתי-סוגים ביולוגיים הנבדלים זה מזה בפתוגנזה, בביטוי הפתולוגי והקליני, בסיכויי ההחלמה ובסיכוי לתגובה לטיפולים השונים. באמצעות שיטות שונות מתחום (המתבססות על Gene Microarray ה- השוואת רמת הביטוי של גנים שונים בתאי הגידול), הוכח כי ניתן לחלק את כלל הגידולים הממאירים של השד לארבע תת-קבוצות עיקריות, הנבדלות זו מזו במידת הביטוי של Luminal A; Luminal B; HER2 גנים רבים: . positive; Basal like HER2 כמחצית מהגידולים בקבוצת ה- מבטאים גם תכונות של קבוצת positive , ובכללן ביטוי הקולטנים Luminal B ה- להורמוני המין [4,5]. בפרקטיקה היומיומית נקבעת תת הקבוצה של הגידול על פי מדדים פתולוגיים הכוללים

מקומו של הטיפול המשלים בסרטן שד מוקדם

כבר בשלהי שנות השישים של המאה הקודמת הבינו החוקרים כי סיכויי ההחלמה של אישה שאובחנה עם סרטן שד מוקדם, תלויים בעיקר בסיכון לפיזור גרורתי מרוחק. השגת שליטה מקומית בשד עצמו תורמת אך מעט לסיכויי ההחלמה. המסקנות שנגזרו מהבנה זו הן, כי אין די בניתוח להסרת הגידול מהשד ומבית השחי, וכי יש להוסיף טיפול כל גופי, אשר עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות גרורות מרוחקות בהמשך. ההגדרה של סרטן שד מוקדם כוללת את כל השלבים בהם המחלה מוגבלת לשד ו/או לבלוטות הלימפה האזוריות, והיא תקפה כל עוד אין עדות לפיזור גרורתי מרוחק. נשים שאובחנו עם סרטן שד מוקדם נבדלות זו מזו הן בשלב המחלה בעת האבחון, והן בביולוגיה הראשונית של הגידול. שני מדדים אלו מכתיבים במידה רבה את מהלך המחלה ואת סיכויי ההישרדות. חלק מהחולות מחלימות באמצעות הטיפול המקומי בלבד הכולל ניתוח והקרנות. אצל חולות אחרות נמצאות גרורות מיקרוסקופיות באיברים מרוחקים בעת אבחון מחלתן, והן זקוקות לטיפול תרופתי משלים, אשר עשוי לשפר את סיכוייהן לשרוד. ההחלטה על טיפול משלים כל גופי חייבת להתבסס על שני גורמים: הגורם הראשון הנו הערכת מידת הסיכון להישנות מחלתה של החולה הפרטנית. הגורם השני מתבסס על חיזוי הרגישות של הגידול לטיפול שניתן כנגדו ומידת התרומה של טיפול זה להישרדותה של המטופלת. בנוסף, יש להביא בחשבון את תופעות הלוואי הנלוות

99