האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

בלוטות הלימפה האזוריות. שיטות אלו מסייעות בקביעת הסיכון הראשוני לחזרת המחלה בחולה הפרטנית ומנבאות את התרומה להישרדות כתוצאה ממתן טיפול Luminal כימותרפי משלים. בגידול מסוג בעודף, מומלץ טיפול HER2 המבטא גם B משולב בכימותרפיה, טיפול הורמונלי ומתן . בתת-הקבוצה )Trastuzumab( טרסטוזומאב בה נכללות נשים עם גידולים ממאירים מסוג , ניתן ER/PR שאינם מבטאים HER2 positive טיפול משולב בכימותרפיה ובטרסטוזומאב , נחשבים Triple Negative [9-11] גידולים מסוג לאלימים ביותר (למעט תת-סוגים היסטולוגיים המאופיינים במהלך לא אלים) והם יטופלו לרוב בכימותרפיה, אלא אם קיימת התווית נגד לכך. טיפול הורמונלי משלים במקרים בהם הגידול מבטא קולטנים Luminal להורמוני המין, בין אם הגידול מסוג , מומלץ מתן טיפול הורמונלי Luminal B או A משלים, בלא תלות בשאלה האם ניתן למטופלת גם טיפול כימותרפי, או טיפול שנמשך ATLAS ביולוגי אחר [3]. ממחקר ה- שנים רבות ותוצאותיו פורסמו בשנת 3102, עולה כי במטופלות עם סיכון מוגבר להישנות המחלה, יש יתרון משמעותי במתן טמוקסיפן לעשר שנים, לעומת חמש שנים, )Tamoxifen( כפי שהיה מקובל בעבר [21]. טיב התכשירים ההורמונליים הניתנים, מותנה בעיקר ברמת התפקוד השחלתי של המטופלת. כאשר מדובר באשה אצלה קיימת עדיין פעילות שחלתית, טיפול הבחירה הוא מתן טמוקסיפן למשך 5-01 שנים. אם המטופלת נכנסת לגיל המעבר במהלך טיפול Letrozole זה, מתן תרופה מסוג לטרוזול ( -תכשיר מקבוצת מעכבי ארומטאז) ל-5 שנים נוספות עשוי לתרום משמעותית לסיכויי ההישרדות. דיכוי הפעילות השחלתית, באמצעים תרופתיים או ניתוחיים, לא הוכחה כתורמת להישרדות, בהתווספה לטיפול בטמוקסיפן. עם זאת, מספר עבודות הדגימו כי בנשים צעירות עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, מתן משלב של טמוקסיפן

ER את הביטוי של הקולטנים להורמוני המין ,HER2 , האם קיים ביטוי יתר של הקולטן PR ו- ודרגת ההתמיינות Ki67 מדד הפרוליפרציה של הגידול. השימוש במדדים פתולוגיים Gene Microarray אלו כחלופה לבדיקת נעשית מתוך ידיעה כי החפיפה אינה מלאה. הקביעה לאיזו תת-קבוצה משתייך הגידול הפרטני, מסייעת בבחירת הטיפול (טבלה 1). פריצת הדרך המשמעותית ביותר בשנים האחרונות, בתחום זה, כרוכה בפיתוח אמצעים המאפשרים הבדלה טובה יותר בין תת הקבוצות השונות של סרטן השד. באמצעות שימוש מושכל בשיטות של ביולוגיה מולקולארית, ניתן להיטיב לאפיין את הגידול הפרטני ובהתאם לכך לבחור את הטיפול המיטבי לכל מטופלת [7,8]. משנת EBCTCG מהפרסום האחרון של ה- 2102, עולה כי היתרון היחסי בהישרדות כתוצאה ממתן כימותרפיה דומה בכל תת הקבוצות של סרטן שד, ובלא תלות בגיל המטופלת, שלב המחלה, דרגת ההתמיינות או מידת הביטוי של הורמוני המין בתאי הגידול. עם זאת, התרומה האבסולוטית של הטיפול הכימותרפי המשלים עבור המטופלת הפרטנית, תלויה בסיכויי ההישרדות הבסיסיים טרם הטיפול, ואלו נקבעים על פי הביולוגיה של הגידול, ומסת הגידול בשד ובבלוטות הלימפה האזוריות. מכאן שהיתרון האבסולוטי במתן Luminal טיפול כימותרפי משלים לגידול מסוג , ללא מעורבות בלוטות הלימפה, מזערי, A ולפיכך אין הצדקה לטיפול כזה, בתנאים אלו. ואכן, על פי ההמלצות הבינלאומיות, יש לבסס את ההחלטה לגבי מתן טיפול כימותרפי על פי תת-הסוג הביולוגי של הגידול ושלב המחלה. , Luminal A במצבים בהם הגידול הוא מסוג ניתן להסתפק בטיפול הורמונלי ללא צורך במתן כימותרפיה, אלא אם כן יש מעורבות משמעותית של בלוטות הלימפה. בנוסף, ניתן לעשות שימוש מושכל במבחנים גנומיים כגון Mammaprint או Oncotype Dx [7,8] כאשר ההתוויה למתן טיפול כימותרפי אינה חד-משמעית. לדוגמה, בגידול מסוג ללא מעורבות משמעותית של Luminal B

ודיכוי שחלתי, יעיל באותה מידה כמו . לאור זאת, CMF התשלובת הכימותרפית ניתן להשתמש במשלב הורמונלי זה כחלופה לטיפול הכימותרפי במצבים המתאימים לכך. במטופלות לאחר חדילת אורח, מומלץ לשלב תכשירים מקבוצת מעכבי ארומטאז לטרוזול ,)Exemestane( [אקסמסטן, )AI( , ])Anastrozole( , או אנאסטרוזול )Letrozole( במהלך הטיפול ההורמונלי. ממחקרים שונים עולה כי הוספת תכשירים אלה מאריכה את ההישרדות ללא מחלה, אך אינה תורמת משמעותית להישרדות הכללית של המטופלות. את התכשירים הללו ניתן לשלב לאחר תקופה של שנתיים וחצי או לאחר חמש שנים של מתן טמוקסיפן. לחלופין, ניתן לתת כטיפול ראשוני למשך חמש שנים [31]. AI לפני ההחלטה על בחירת המשלב ההורמונלי יש להביא בחשבון את הרעילות הנלווית לכל אחד מהתכשירים ואת העדפותיה של המטופלת. טיפול כימותרפי משלים כאמור, לטיפול הכימותרפי המשלים השפעה מיטיבה כלשהי עבור כל מטופלת שעברה הסרת גידול ממאיר של השד[2]. עם זאת, יש לזכור כי טיפול זה כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות, וביניהן רעילות לבבית ממתן אנתרציקלינים, העלולה לסכן את חיי המטופלת בשיעור של כ-%3.0. כמו כן תתכן פגיעה עצבית תחושתית פריפרית ממתן טקסנים, ועלייה של פי 5.2 בסיכון לחלות בלוקמיה חריפה. זאת, מלבד רעילות חריפה כגון התקרחות, בחילה והקאה, רעילות ללשד העצם ועוד, המשפיעה על איכות חיי המטופלת במהלך חודשי הטיפול. בשנים האחרונות חל אמנם שיפור משמעותי בטיפול התומך, המאפשר מתן תרופות כימותרפיות במינונים ראויים, אך אין בכך כדי להסיר לחלוטין את הקושי הכרוך בטיפול זה. מסיבה זו מן הראוי לבחור במתן טיפול כימותרפי משלים רק למטופלות שעבורן מתן טיפול כזה יפחית באופן משמעותי את הסיכון למות מהמחלה ולהימנע ממתן טיפול שתרומתו להישרדות קטנה ואינה מצדיקה את הרעילות הכרוכה בו.

100