האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אונקולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

הטיפול בסרטן שד גרורתי 2 , ד"ר שני ברויאר 1 ד"ר ביאטריס עוזיאלי מנהלת היחידה לשירותים אמבולטוריים, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים 1 מתמחה, מכון שרת לאונקולוגיה, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים 2

מבוא סרטן שד גרורתי (שלב 4) מוגדר כהתפשטות הגידול לאיברים מרוחקים בגוף, דרך כלי הדם, כלי הלימפה או חדירה ישירה דרך דופן בית החזה. בקרב כ-%4 מהנשים החולות בסרטן שד, הביטוי הראשון הוא מחלה גרורתית, כאשר אצל מרבית החולות מדובר בחזרה של סרטן שד אשר אובחן לראשונה בשלב מוקדם [1]. במרבית המקרים יופיעו גרורות של סרטן שד בעצמות, בריאות, בכבד, בבלוטות לימפה, בדופן בית החזה ובמוח. גידולים חיוביים להורמונים נוטים לשלוח גרורות לעצמות כמקום הראשוני, בעוד שגידולים עם פרופיל הורמונלי שלילי ו/או חיובי, נוטים יותר לשלוח גרורות HER2/neu לאיברים פנימיים [2]. למרות שסרטן שד גרורתי מוגדר כמחלה שאינה ברת-ריפוי, בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי בהישרדות המטופלות הודות לטיפולים סיסטמיים חדשים, וכן טיפולים מונחי מטרה על סמך מאפיינים ספציפיים של הגידול. חציון ההישרדות מתקרב לשנתיים, עם טווח שנע בין מספר חודשים לשנים רבות [3-4]. מטרות הטיפול במחלה גרורתית הן: הארכת חיים, שליטה על העומס הגידולי, שליטה על הסימפטומים הכרוכים במחלה והפחתת הסיכון לסיבוכים נלווים [5-7]. ההנחיות הקליניות לטיפול בסרטן שד גרורתי ניתנות לשינוי ברובן, מתוך הבנה שניתן לטפל בחולות באמצעות מסלולי טיפול שונים. בחירת האסטרטגיה הטיפולית תלויה הן בביולוגיה של הגידול והן במשתנים קליניים, תוך התאמה אישית של הטיפול למטופלת, כאשר לסטטוס הרצפטורים של הגידול ) מקום חשוב בהחלטות ER,PR, HER2/neu ( הטיפוליות.

1. תרופות החוסמות אסטרוגן. - תרופה זו חוסמת )Tamoxifen( טמוקסיפן את הרצפטור לאסטרוגן המצוי בגרעין תאי סרטן השד, וכתוצאה מכך הסיגנל המאותת לתאים לגדול ולהתחלק, מעוכב. בעוד שטמוקסיפן פועל כאנטי אסטרוגני (אנטגוניסט) בתאי הגידול, פעילותו ברקמות אחרות כדוגמת הרחם והעצמות זהה לפעילות האסטרוגן (אגוניסט). בשל 'תפקיד' Selective Estrogen כפול זו הוא קרוי - . Receptor Modulator התרופה ניתנת דרך הפה כטיפול יומי, ותופעות הלוואי העיקריות הכרוכות בנטילתה כוללות עייפות, גלי חום, יובש נרתיקי ושינויים במצב הרוח. תופעות לוואי נדירות, אך חמורות יותר כוללות סיכון של כ-%1 לפתח סרטן רירית הרחם וסיכון של כ-%2.1 לפתח אירועים טרומבו-אמבוליים כמו פקקת ורידית , תסחיף )DVT - Deep Venous Thrombosis( ריאתי וכדומה [01]. - תרופה שבראש )Fulvestrant( פסלודקס ובראשונה חוסמת את הרצפטור לאסטרוגן אך גם גורמת להיעלמות זמנית של הרצפטור. שלא כמו הטמקוסיפן, הפסלודקס מהווה אנטי אסטרוגן בכל רקמות הגוף. לרוב הוא משמש כטיפול בסרטן שד מתקדם לאחר כישלון טיפול הורמונאלי קודם. הטיפול ניתן בזריקה, כאשר בחודש הראשון ניתנת מנת העמסה פעמיים בחודש ובהמשך הטיפול ניתן אחת לחודש. תופעות הלוואי העיקריות כוללות גלי חום, הזעות לילה, בחילה קלה ועייפות. שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום לאוסטאופורוזיס. 2. טיפולים להורדת רמת האסטרוגן קיימות 3 תרופות המעכבות מעכבי ארומטאז: את ייצור האסטרוגן ומאושרות לטיפול בסרטן

מרבית המטופלות מקבלות טיפול סיסטמי המורכב מטיפול כימותרפי, אנדוקריני ו/או טיפול ביולוגי, על פי מאפייני הגידול. שילוב בין טיפול ראשוני המשלב בין טיפול הורמונאלי וכימותרפי יחד, לא הצביע על שיפור בהישרדות החולות לעומת טיפול עוקב [8-9]. תרשים 1: תיאור האופציות הטיפוליות בסרטן שד גרורתי על פי פרופיל הרצפטורים של הגידול DeVita VT Jr., Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA. Cancer: Principles & Practice. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2011 [16] שני שליש ממקרי סרטן השד הם גידולים המבטאים רצפטורים הורמונליים בתאי ) ER הגידול: רצפטורים להורמון אסטרוגן ( ). גדילה של תאי PR ולהורמון פרוגסטרון ( גידול המבטאים רצפטורים הורמונליים מושפעת ישירות מאסטרוגן. רוב סוגי הטיפולים ההורמונליים בסרטן השד מכוונים לעצירת פעילות האסטרוגן על תאי הגידול או להפחתת רמות האסטרוגן. טיפול מסוג זה יעיל בגידולים עם סטטוס רצפטורים חיובי, אך אינו עוזר למטופלות שאצלן הגידול אינו מבטא את הרצפטורים ההורמונליים. טיפולים סיסטמיים טיפול הורמונלי

103