האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

בהתייחס לאוטונומיה תפקודית, מצב תזונתי, דיכאון, יכולת חשיבה ומחלות רקע כפי שצוין. ניתוח להסרת הגידול והערכת טיפול ניתוחי: מצב קשרי הלימפה הינו הטיפול המומלץ לנשים שמצבן הבריאותי הכללי טוב יחסית (מעורבות קשרי הלימפה נבדקת לרוב בדגימת קשר זקיף אם הבלוטות אינן מעורבות קלינית), בדומה להמלצות לגבי הטיפול בנשים צעירות. הסרה כירורגית של הגידול מומלצת גם עבור נשים שמצבן הבריאותי פחות טוב אך הן מסוגלות לעמוד בניתוח על כל השלכותיו. לניתוח משמר שד יתרונות קוסמטיים ותרומה להתאוששות מהירה בהשוואה לכריתה מלאה אולם בחלק מהמקרים נדרשת רפואית כריתת שד מלאה. במקרים בהם האישה אינה רוצה לעבור ניתוח או שהיא אינה יכולה לעמוד בו והגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, אפשר להמליץ לה על טיפול תרופתי אנטי אסטרוגני. לנשים שלהן תוחלת חיים קצרה מאד מסיבות רפואיות אחרות, ניתן טיפול תומך בלבד. ניתן לטפל בנשים טיפול קרינתי מקומי: מבוגרות בדומה לנשים צעירות באמצעות טיפול קרינתי מקומי. טיפול זה מתאים הן לאחר ניתוח משמר שד, והן במקרים בהם קיימת התוויה לקרינת דופן בית החזה עם או ללא אזורי ניקוז לימפתי אחרי כריתת שד מלאה יחד עם זאת, ניתן לוותר על טיפול בקרינה אצל נשים עם גידולים קטנים, ללא מעורבות קשרי לימפה, המקבלות טיפול אנדוקריני סיסטמי (במיוחד כשיש ביטוי של קולטנים לאסטרוגן ברמה גבוהה), וזאת למרות עלייה קלה בהישנות המחלה בשד, ללא קרינה. גישה זו נתמכת בשתי עבודות פרוספקטיביות: הראשונה הינה מחקר ) שכלל 636 נשים GALGB9343 אמריקאי ( מעל גיל 07, שאובחנו עם גידולים שקוטרם אינו עולה על 2 סנטימטרים, ללא מעורבות קלינית ו/או פתולוגית של קשרי הלימפה בבית השחי, טופלו באמצעות טמוקסיפן, והיו במעקב 21 שנים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שלמרות העלייה בהישנות המקומית והאזורית של הגידול (%01 אחרי 01 שנים

מאשר אצל נשים צעירות. הדיעה הרווחת היא שהתרומה היחסית של הכימותרפיה במצבים אלו, פוחתת עם הגיל. בגידולי השד טיפולים כימיים משלימים מבוססים לרוב על תכשירי אנתרה-ציקלינים וטקסנים ומתאימים לנשים היכולות לעמוד בטיפול. יחד עם זאת, היות שהסיכון לפגיעה לבבית בעקבות טיפול בתרופות אלו עולה מעל גיל 56 ובשל מחלות רקע אחרות כמו יתר לחץ דם וסוכרת (ששכיחותם עולה עם הגיל), יש רופאים המעדיפים לתת אפירוביצין ), הנחשב לתכשיר פחות רעיל Epirubicin ( .) Adriamycin ללב, במקום אדריאמיצין ( לעיתים הטיפול יהיה באמצעות מישלב שאינו מכיל אנתרה-ציקלינים כלל, כמו טקסוטר וציטוקסן [11]. שימוש במישלב זה מבוסס על מחקר רנדומלי שבו %61 מהנשים היו בנות 56 ומעלה [21]. מהמחקר עולה כי מישלב זה שיפר את ההישרדות של החולות והאריך את הזמן עד להישנות המחלה בקרב, נשים שסבלו מגידולי שד בדרגה 1-3, בהשוואה למישלב המקובל ). אפשרות AC של אדריאמיצין וציטוקסן ( CMF נוספת היא שימוש במישלב הפומי של ) כתרופה בודדת Xeloda טיפול בקסלודה ( (אדריאמיצין AC בהשוואה לטיפול במישלב וציקלופוספאמיד), בקרב-336 נשים שגילן 56 שנה ומעלה שנזקקו לטיפול כימותרפי משלים [41]. במעקב שנמשך כ-3 שנים נמצאה הפחתה בהישרדות ללא הישנות המחלה בטיפול בקסלודה, בהשוואה לטיפול במישלב (%86 ו-%58 בהתאמה), וגם ההישרדות AC הכוללת היתה פחות טובה (%68 ו-%19, בהתאמה). לאור הממצאים, השימוש בקסלודה אינו מומלץ כתרופה בודדת לטיפול משלים. ) מומלץ Trastuzumab ( טיפול בהרצפטין בנשים שהגידול שלהן מבטא בעודף את , ובהתאם לאותן התוויות HER2 האונקופרוטאין כמו בקרב נשים צעירות. הרצפטין עצמו קשור בעלייה קלה בסיכון לפגיעה בתפקוד .[13] )5 FU (ציטוקסן, מטוטרקסט ו- השווה CALGB מחקר מבוקר 70994

בקרב נשים שלא עברו קרינה בהשוואה ל-%2 בלבד שטופלו בקרינה), אין הבדלים מובהקים בהישרדות הספציפית לגידולי השד של %79 ו-%89 בהתאמה), BCSS( BCSS או הישרדות ללא כריתת שד (%69 ו-%89 בהתאמה) [8-9]. ) בנושא PRIME 2 בעבודה בינלאומית נוספת ( , זה שפורסמה כתקציר בכנס סן - אנטוניו בחודש דצמבר 3102 [01], השתתפו 623,1 נשים בנות 56 ומעלה, שסבלו מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין שקוטרו אינו עולה על 3 ס”מ, ללא מעורבות קשרי הלימפה, ועם שולי כריתה של לפחות 1 מ”מ. המחקר עקב במשך 5 שנים אחר נשים עם הישנויות של הגידול עם או ללא טיפול קרינתי, כאשר כל המטופלות קיבלו טיפול אנדוקריני. העבודה כללה גם נשים עם גידול בדרגה היסטולוגית 3, או עם חדירה לכלי דם והלימפה (שני המצבים מהווים גורמים פרוגנוסטיים המעלים הישנות מקומית וסיסטמית) ובתנאי שמצבים אלה לא התקיימו יחד. במחקר נמצא שהישנויות מקומיות של הגידול הופיעו בקרב- %1.4 מהנשים שלא קיבלו טיפול בקרינה, ו-%3.1 אצל נשים שטופלו בקרינה. ההישרדות הכוללת היתה בשיעור של %8.39 ו-%2.49 בהתאמה. יחד עם זאת נמצא שההישנויות המקומיות היו גם פונקציה של עוצמת ביטוי הקולטנים לאסטרוגנים: במקרים של עוצמת ביטוי גבוהה נצפו הישנויות של הגידול בשד בשיעור של %2.3 בלבד בקרב נשים שלא קבלו טיפול קרינתי, ואילו בקרב נשים שטופלו בקרינה אחוז ההישנויות היה %8.0 בלבד. לעומת זאת, אם ביטוי הקולטנים לאסטרוגנים היה נמוך, הישנויות הגידול היו גבוהות בהרבה אפשרויות הטיפול המשלים כוללות טיפול הורמונלי, טיפול כימי וטיפול ביולוגי כנגד וכן שילובים ביניהם HER2 האונקופרוטאין - בהתאם למאפייני הגידול ובדומה לטיפול הניתן לנשים שאינן מבוגרות. עם זאת, השימוש בכימותרפיה פחות שכיח בקרב נשים המקבלות גם טיפול אנטי הורמונלי ועמדו על %1.11 ו-%0 בהתאמה. טיפול סיסטמי משלים

122