האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

BRCA הטיפול בסרטן שד בנשאיות פרופ’ בלה קאופמן מנהלת היחידה לסרטן השד במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר, רמת גן

מבוא עד לפני מספר שנים הדיעה המקובלת בקרב ציבור האונקולוגים, בהתייחס לנשים נשאיות , גרסה כי המשמעות BRCA1/2 מוטציה בגנים היחידה של מציאת מוטציה זו, היא הסיכון הגבוה ללקות בסרטן השד (והשחלה). עוד סברו האונקולוגים כי מאפייני גידולי שד בנשאיות המוטציה, אינם שונים ממאפייניו בנשים שחלו בסרטן השד, והן אינן נשאיות המוטציה. בשנים האחרונות התברר כי לגידולי שד בנשאיות התנהגות שונה ומאפיינים ייחודיים, בהשוואה לגידולים סרטניים בשד בנשים שלקו בסרטן השד, אך הן אינן נשאיות. פעמים רבות בדיקת הממוגרפיה אינה מאבחנת גידולים אלה ולא מזהה אותם. מסיבה זו על הרופא המטפל לעודד נשים צעירות שיש במשפחתן סיפור של סרטן שד או סרטן שחלה, לעבור ייעוץ ובדיקה גנטית. בדרך זו הסיכוי לאתר גידול בגיל צעיר, בעיקר , גבוה יותר. MRI באמצעות שימוש ב- שיעור הנשאיות שאצלן מתגלה גידול דו צדדי (בשני השדיים), גבוה יותר מאשר בנשים שאינן נשאיות. נוסף על כך אצל נשאיות הגנים הנטייה לפתח גידול חדש בשד ,BRCA1/2 בו התגלה הגידול לראשונה, גבוהה יותר, בהשוואה לגידולי שד בנשים שאינן נשאיות. עובדות אלו מחדדות את הצורך בדיון עם נשאיות המוטציה אצלן אובחן סרטן השד, בנוגע לאפשרויות הטיפול השונות, מהן עולות מספר שאלות לדיון: האם יש צורך לעבור ניתוח כריתת שד דו-צדדית לאחר האבחנה של הגידול הראשוני, אם כן, מהו העיתוי הנכון סרטן שד בנשאיות גנטיות הנה מחלה המופיעה בגיל צעיר יותר, מאשר הגיל הממוצע בו מאובחנת המחלה (סביב גיל 06), דבר העלול להקשות לעיתים על האבחנה:

Invasive Ductal Carcinoma הנם גידולים מסוג עם שיעור גבוה יותר של גידולים מדולרים , ומיעוט גידולים )Medullary Carcinoma( בדרך כלל מדובר .DCIS לא חודרניים מסוג בגידולים בעלי דרגת התמיינות נמוכה, כאשר ניתן להבחין בהסננה לימפוציטרית סביב הגידול ובין התאים שלו, עם מראה של . ]2[ )Pushing Margins( “גבולות דוחפים” אחת השאלות הנדונות לאחרונה היא השאלה האם הפרוגנוזה בנשאיות עם סרטן שד, שונה מהפרוגנוזה בחולות שאינן נשאיות. כאמור, הסיכון לפתח מחלה זו, בשד הקונטרה-לטרלי גבוה באופן משמעותי אצל נשאיות, אולם בכל העבודות שקיימות (רטרוספקטיביות בלבד) אשר בדקו את תוחלת החיים בנשאיות לעומת נשים שאינן נשאיות, אך אובחנו כחולות סרטן Breast שד – לא נמצא הבדל בתוחלת החיים ( , בין שתי הקבוצות )Cancer Specific Survival .]5,4,3[ אחת המסקנות אליה הגיעו החוקרים מתמקדת ברמת המנגנון והמסלול המולקולרי – גידולי שד אצל נשאיות קשורים בפגם DNA במסלול התיקון ההומולוגי של ה- . )Homologous Recombination ( יש תפקיד בתיקון BRCA מתברר שלחלבון ה- , שמתרחש במנגנון תיקון DNA הנזק ל- הרקומבינציה ההומולוגית (שחלוף גנטי). מכאן עולה כי לגידולים המתפתחים בנשאיות , ישנם מאפיינים ביוכימיים ייחודיים BRCA הדורשים התאמת הטיפול לתכונות אלו. ההבדלים בתגובה לטיפולים בנשאיות, לעומת התגובה לטיפולים בנשים שאינן נשאיות הבדלים נוספים בין נשאיות לחולות סרטן שד שאינן נשאיות, נמצאו במספר עבודות

לביצוע הליך זה, והאם יש יתרון לכריתת שד מלאה על פני ניתוח משמר שד. מדובר בדיון מורכב למדי במסגרתו יש לקחת בחשבון את אופי הגידול שאובחן ואת הפרוגנוזה הצפויה לאשה. בנוסף כאשר דנים על הטיפול האופציונאלי, צריך להתייחס לגורם הנשאות המעלה את הסיכון לפתח גידולי שד בעתיד. דוגמה למורכבות הדיון מהווה השאלה האם יש מקום להציע לנשאית, אצלה התגלה גידול גדול ואלים עם מעורבות בלוטות, כריתת שד דו-צדדית ,שכן הסיכון הראשוני לחולה הנו הסיכון העתידי שבעטיו ולא הגידול העכשווי, עלולה מחלת הסרטן להשנות. ראוי לציין כי קיים היום מידע רב המכיל נתונים רבים בעזרתם ניתן לקבוע כי קרינה אינה מהווה שיטת טיפול מסוכנת לנשאיות, ואינה מעלה את הסיכון לפתח גידולי שד חדשים. לאור זאת, הדיון על הבחירה בין כריתת שד לניתוח משמר שד עם קרינה, הנו דיון לגיטימי [1]. ההבדלים במאפייני הגידול בנשאיות, לגידולי שד בנשים שאינן נשאיות ’Triple Negative‘ שיעור הגידולים מסוג המאובחן בנשים שאינן נשאיות עומד על כ-%51 הוא עומד BRCA1 בלבד, ואילו בקרב נשאיות על כ-%07-06, כאשר גם בנשאיות הגן מסוג , שיעור הנשים אצלן מתגלה גידול מסוג BRCA2 גבוה יותר (ב-%03-02), )Triple Negative( זה מאשר בקרב נשים שאינן נשאיות הגנים. גידולים אלה עונים על ההגדרה של תת סוג , עם שכיחות גבוהה )Basal Phenotype( בזלי , וביטוי של p יותר של מוטציות בגן 35 [2]. בין המאפיינים ההיסטופתולוגים EGF הייחודיים לגידולים בנשאיות: רוב הגידולים

126