האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

במהלכו מתגבשות הנחיות קליניות לטיפול בסרטן שד מוקדם, ובשיאו נערכת הצבעת מומחים על הצעות ספציפיות להנחיות חדשות), הנשענות על הוכחות רפואיות מדעיות, נקבע במפורש כי לא מומלץ לבצע בדיקות מעבדה או הדמייה שגרתיות ) שמטרתן US או CT , PET CT , MRI (כולל זיהוי גרורות, בקרב מחלימים מסרטן שד אסימפטומטים [9,01]. הסיבה המרכזית להנחיות שמרניות אלו היא שעדיין לא הוכח כי גילוי מחלה שאינה סימפטומטית, מביא לשיפור בכל מדד שהוא. בשנות ה-09 פורסמו שני מחקרים פרוספקטיביים רנדומליים, שכללו 065,2 מטופלות, שהשוו בין נשים שעברו מעקב US דימות מערכתי כל חצי שנה (מיפוי עצם ו- כבד) לעומת מעקב קליני והמשך בירור על פי תסמינים. המעקב הצמוד הביא בחלק מהמקרים לזיהוי מוגבר של סרטן שד גרורתי בשלב יותר מוקדם, אך לא נצפתה השפעה על תוחלת החיים. למעשה תוחלת החיים של שתי הקבוצות הייתה זהה לחלוטין, גם לאחר 01 שנות מעקב [11-31]. יש לציין כי בתקופה בה בוצעו המחקרים, אפשרויות הטיפול בזמן גילוי המחלה הגרורתית היו מוגבלות יחסית לאפשרויות כיום (לדוגמה, מעכבי ארומטאז וטרסטוזומאב עדיין לא היו בשימוש). בעבודה עדכנית יותר, משנת 5002, אשר בדקה קבוצה של 005 מטופלות שחולקו לקבוצות מעקב אינטנסיבי שכלל הדמייה ובדיקות סמנים כל 3-6 חודשים, לעומת מעקב קליני (אנמנזה ובדיקה גופנית), לא היה כל הבדל בשרידות המטופלות. יש להדגיש כי מחיר המעקב האינטנסיבי היה כפול מזה של המעקב הקליני [41]. מאמר סקירה נוסף שקיבץ ארבעה מחקרים רנדומליים, הגיע אף הוא לאותן תוצאות [51]. לפי עבודות אלו, גילוי מכוון ומוקדם של סרטן שד גרורתי אינו משפר את תוחלת החיים. סיבה אחרת לביצע מעקב מכוון, היא יכולת הניבוי הגבוהה של לקיחת אנמנזה ובדיקה פיזיקלית לשלילת מחלה גרורתית, אם בתשאול אין תסמינים מעוררי חשד

סיכון להתפתחות סרטן, בהתבסס על מחקרים שבדקו את ניצולי הירושימה ונגסקי, וכן עובדים בכורים גרעיניים [61]. ילדים הם האוכלוסייה הרגישה ביותר לקרינה אולם, במספרים אבסולוטיים/מוחלטים, ההשפעה הגדולה ביותר של הקרינה היא בקבוצת הנשים בגילאי 53-45, בה אחוז המטופלות הנמצאות במעקב לסרטן גבוה למדי [71]. ההערכה המקובלת היא, כי בארצות הברית %5.1-%2 ממקרי הסרטן נובעים מקרינה [81] . נוסף על כל CT שמקורה בבדיקות אלו, הנטל הכלכלי של ביצוע בדיקות אלו, שתועלתן לא הוכחה, הינו אדיר. בעידן שבו עלויות מערכת הבריאות הולכות ועולות בהתמדה, הוצאות שאינן יעילות - מיותרות, ועלולות לפגוע ביכולת להעניק לחולים טיפולים נושאי פרי, שלהם תועלת רפואית. למרות האמור לעיל, סקרים שונים מראים כי עדיין %02-%03 מהחולות מופנות לביצוע בדיקות סמנים שגרתיות ובדיקות מעקב אחרות, בניגוד להמלצות איגודי האונקולוגים הגדולים [91-12], למרות שאין עדות לשיפור בשרידות ובאיכות החיים. הפער בין ההנחיות הרשמיות לבין הנעשה בפועל, נובע מהעובדה כי חלק מהצוותים המטפלים (כולל אונקולוגים, כירורגים ורופאי משפחה) וכן עמותות הסרטן והתקשורת, עדיין ניזונים מהתפיסה לפיה מעקב אינטנסיבי מועיל [22]. לאור זאת, קבע האיגוד האמריקאי לאונקולוגיה , כי היצמדות להנחיות בדיקות )ASCO( קלינית המעקב למטופלות סרטן שד, הוא אחד מחמשת הנושאים החשובים ביותר במסגרת Choosing( מסע הסברה גדול שהאיגוד השיק , לצורך שיפור הטיפול )Wisely Campaign האונקולוגי. כמו כן, נמצא כי הסבר נכון של מגבלות המעקב, הביא להבנה וקבלת ההנחיות השמרניות בקרב מטופלות [32]. הפיתוח של טכנולוגיות סקר חדישות, רגישות וספציפיות יותר, כגון זיהוי תאי סרטן או גרעין )CTCs, Circulating DNA( של תאי סרטן בדם יחד עם פיתוח טיפולים רעילים פחות, יביא

והבדיקה הפיזיקלית תקינה, הרי שהסיכוי לשלילת המחלה בטווח של ששת החודשים הקרובים הוא גבוה מאוד בכלל אוכלוסיית המטופלות. יש לזכור שקיימת גם תלות בסיכון הראשוני לחזרת הסרטן על פי מדדי המחלה הראשונים, ובזמן שחלף מאז שהגידול אובחן לראשונה. ככלל, מחצית ממקרי ההישנות הגרורתית מתרחשים בחמש השנים הראשונות, ומחציתם לאחר מכן. אצל חולות להן גידולים עם רצפטורים שליליים, רוב מקרי ההישנות יתרחשו בחמש השנים הראשונות. לעומת יכולת הניבוי השלילית הטובה של המעקב הקליני, הרי שיכולת הניבוי החיובית של בדיקות הדימות וסמני הסרטן (חלבונים , CA המופרשים מתאי הסרטן לדם כגון, 521- ) מוגבלת ומוערכת בשיעור CA15-3 , CEA שנע בין %01-%05 בלבד. לדוגמה, אצל חולה אסימפטומטי עם נוכחות של סמן מוגבר רק ברבע מהמקרים (%52) תהיה עדות לגרורות באותו זמן. בשאר המקרים, עליית הסמן נובעת מסיבות שפירות, או שהישנות המחלה תתגלה אחרי חודשים רבים. האם ביצוע בדיקות סמנים ודימות אכן מפחית חרדה בקרב המטופלות? בעבודה שכללה מעל 000,1 נשים והשוותה פרמטרים של איכות חיים בין קבוצה בה בוצעו בדיקות סמנים באופן שגרתי לבין קבוצת מעקב קליני, לא נמצאו הבדלים בכל הפרמטרים על פיהם נבדקה איכות חייהן של הנשים משתי הקבוצות. חשוב להדגיש כי מעבר לחוסר התועלת המוכחת בבדיקות, בפרמטרים רבים, פוטנציאל הנזק של בדיקות מעקב רוטיניות, גדול: בדיקות סמנים או דימות שאינן בתחום הנורמה, מעלות את רמת המתח והחרדה, מובילות לבדיקות נוספות ומעלות את הסיכון לביצוע פרוצדורות פולשניות שטומנות בחובן סיכונים. בנוסף, רמת החשיפה לקרינה בביצוע בדיקות ) mSv גבוהה (מספר מיליסוורט PET-CT או CT ונמצאת בתחום החשיפה המוערכת כמעלה

130