האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אפידימיולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

סריקה יזומה לגילוי מוקדם של סרטן השד – נקודות למחשבה פרופ’ גד רנרט מנהל המרכז הארצי לבקרת סרטן שירותי בריאות כללית, מנהל המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה מרכז רפואי כרמל והפקולטה לרפואה הטכניון, חיפה, יועץ האגודה למלחמה בסרטן

ידי איש מקצוע לא נמצאה כבדיקת סריקה אפקטיבית (בניגוד למקומה בבירור האישה הסימפטומטית) ובלימוד בדיקת שד עצמית, לא נמצאה תועלת במדינות מתפתחות ודלות אמצעים בהן נבחנה. הוויכוח מתמקד במספר נקודות עקרוניות: 1. האם המחקרים האקראיים המבוקרים תקפים? דעת מיעוט קבעה שבכל המחקרים נמצאו כשלים מהותיים, אולם קשה לקבל גישה ביקורתית מוקצנת המנתחת כל מחקר בתנאי מעבדה, ולא בתנאי שטח רגילים שבהם אמורה הסריקה להתקיים ממילא. בסך הכל נמצאו תוצאות דומות על ידי כעשר קבוצות מחקר מובילות בכל חלקי העולם המערבי, ויש בממצא זה בפני עצמו כדי לתרום לתיקוף האינדיבידואלי של כל מחקר. כל תוצאות מחקרי המקרה-בקרה התצפיתיים הראו כצפוי מגמה זהה של ירידה בתמותה, וכצפוי, לאומדן ירידה בסיכון קיצוני יותר. 2. האם אומדן הירידה בסיכון של %03 הוא יש הגיון בהערכה כי בתוכניות המתייחסות לאוכלוסיות רחבות היקף, יש לצפות לתוצאה הפחותה מהתוצאה המקסימלית שהתקבלה על ידי המומחים המובילים בעולם בתחום המדובר, ובתנאי ניסוי מדעי מאורגן וממומן היטב. זו הסיבה שמרבית ההערכות בתוכניות הלאומיות בעולם שאפו להגיע לירידה של %02 ולא לירידה בשיעור של %03 בתמותה.

בשנים האחרונות מתנהל דיון סוער לגבי התועלות שבבדיקות סריקה לגילוי סרטן בכלל וסרטן השד בפרט. הדיון ברובו מתמקד לא בשאלת התועלת הנקודתית והקשר לירידה בתמותה מסרטן השד, אלא בשאלת הנזק הנלווה לפעולה, בדיון שיש לקיים עם הנבדקת הפוטנציאלית ביחס להגדרת הצורך האינדיבידואלי שלה בבדיקת הסריקה, ובשאלה האם, בסך הכל, התועלת גדולה מן הנזק. התועלת בבדיקת ממוגרפיה בשורה ארוכה של מחקרים אקראיים מבוקרים שנערכו לאורך תקופה של כ-02 שנה באזורים שונים של העולם, הגיעו למסקנה כמעט אחידה, והיא שבדיקת סריקה על ידי ממוגרפיה יכולה להוביל לירידה משמעותית בתמותה מסרטן השד. המחקרים נבדלו זה מזה בחוזק האפקט שנמצא, בקבוצת הגיל שנבדקה וברווח הזמן בין הבדיקות. הבדל נוסף בין המחקרים בא לידי ביטוי בשאלה האם במחקרים אלה, נבחנה התערבות על ידי טכנולוגיה בודדת בלבד, או על ידי מספר טכנולוגיות. תוצאות המחקרים הללו זכו לתמיכה גם מתוצאות שורה ארוכה של מחקרים תצפיתיים. הקביעה המדעית המדויקת ביותר שניתן לקבוע בהסתמך על מכלול המאמרים היא, כי בדיקת ממוגרפיה בטכנולוגיות שהיו נהוגות בשנות ה-07-09 במאה הקודמת שבוצעה אחת לשנתיים, בנשים בגיל 05-96 (ללא בידול דרגת סיכון), הובילה בידי המומחים המובילים בתחום בעולם, לירידה של עד %03 בתמותה מסרטן השד, שנצפתה כעשר שנים לאחר התחלת הסריקה. בדיקת שד ידנית על

השאלה העולה מכאן היא האם כל הירידה שנצפתה היא אכן בעקבות בדיקת הסריקה הממוגרפית? שאלה זו מסתמכת על העובדה שהמחקרים האקראיים מצאו ירידה משמעותית בתמותה כעשר שנים לאחר התחלת הסריקה. בתקופה זו יכלו לחול שינויים מהותיים בהתערבויות אחרות, כמו למשל הטיפול בסרטן השד (באמצע שנות השמונים של המאה הקודמת הוחל בטיפול ההורמונלי שהביא לשיפור מהותי בהישרדות מסרטן השד). מבחינה מעשית שאלה זו היא תיאורטית בלבד משום שמטרת כל ההתערבויות היא להביא לירידה בתמותה. גילוי גידול בשלב מוקדם יותר מאפשר טיפול הורמונלי (או אחר) אפקטיבי יותר, ללא קשר לכך שהוא גם מעלה את מספר הנשים שאינן זקוקות לטיפול כלשהו. חשוב לציין שהירידה בתמותה עקב הסריקה היזומה היא יחסית לתמותה שהייתה מקובלת לפני התחלת הסריקה, ואין לצפות להמשך ירידה בתמותה בנשים שנסרקות באופן קבוע ושוטף. האומדנים הנוכחיים שחישבו את התועלת המיוחסת לממוגרפיה קבעו ירידה בתמותה של לא פחות מ-%01 ולא למעלה מ-%02. 3. האם יש לצפות לאפקט דומה לזה שנמצא במשתתפות המחקרים, בנשים צעירות יותר או מבוגרות יותר? המידע המדעי הנדרש כדי לענות על שאלות אלו מצומצם יותר. לגבי גיל הנבדקות, למגוון השיקולים המתייחסים לנשים צעירות מגיל 05 או נשים מבוגרות מגיל 07, נכנס גם שיקול נוסף של עלות

ריאלי?

13