האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אפידימיולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

אם לא היו נסרקות לא היו סובלות אי-פעם, סימפטומטית, מהגידול שהתגלה, וכמובן שתוחלת החיים שלהן לא הייתה מושפעת מאי-גילוי הגידול הזה. הדרך להעריך את היקף הגידולים הלא רלבנטיים היא מתמטית מורכבת, משום שנכון להיום טרם זוהו מאפיינים גנוטיפיים או פנוטיפיים אשר יבדלו אותם מגידולים אחרים, ובעיקר לא בשלב האיבחון הרדיולוגי. נזקים גופניים הנובעים מבדיקה שלילית שגויה לבדיקות שפורשו כתקינות בעוד שבעצם הן שליליות-שגויות, יש השפעה שלילית נוספת מאחר שמשמעותן איחור באבחנה אשר עלול להיות בעל חשיבות קלינית. עם זאת, רוב הגידולים הממאירים צומחים באיטיות, ומרווחי הבדיקה מחושבים כך שחוסר זיהוי של גידול מוקדם בבדיקה נוכחית וזיהויו בבדיקה התקופתית הבאה (שנתיים בנשים פוסט-מנופאוזליות), לא ישנה מהותית את גודל הגידול ואת פוטנציאל הריפוי שלו. הסיכון קיים בעיקר בנשים אשר מקבלות תחושת ביטחון שגויה שבעקבותיה הן עלולות להחליט שלא לשמור על מרווחי הבדיקה המומלצים, “לדלג” על בדיקה, ובכך להיכנס לחלון סיכון משמעותי. מאזן הכוחות יש לפיכך חשיבות רבה לבחון את מאזן הכוחות בין העשייה החיובית של תוכנית סריקה לבין הפוטנציאל לנזקים בתוכנית כזאת. מאחר שהתועלות בסריקה הממוגרפית מחד, והפוטנציאל לנזק מאידך, ידועים ומקובלים על הכל, מתנהל עיקר הויכוח על ממדי התועלת וממדי הנזק ועל הדרכים להשוות בין תועלת של מניעת מוות לעומת נזק של מתן כימותרפיה מיותרת, על כל הכרוך בכך גופנית ונפשית. כדי לשמור על מאזן חיובי יש חשיבות קריטית להפעלת מערך בקרת איכות קפדני המבטיח גם את צד

בין מדינות שונות בעולם, הרי שבכל המדינות המקיימות תוכניות סריקה הוחלט להמשיך בקיומן גם לאחר הערכת אומדני הנזק. השינוי העיקרי בגישת התוכניות הלאומיות (ובכללן התוכנית הישראלית) ביידוע האישה על הנזקים האפשריים למרות הקושי באומדן היחס בין תועלת לנזק. מה נאמר לנשים בקבוצת היעד לסריקה? גישת השיתוף היא גישה מודרנית שהופכת מקובלת יותר ויותר במערכת הבריאות בעולם. לפי גישה זו יש לתת לאישה מידע על היקף התועלת ועל היקף הנזק הצפויים לקבוצה (מאחר שאין מידע כזה עבור הפרט המסויים) על מנת שתוכל לקבל החלטה פרטנית אם יש לה עניין לקחת חלק בתוכנית הסריקה ולהיבדק. הקושי העיקרי בגישה זו הוא שבהיעדר דרך לכימות הנזק מול כימות התועלת, ובהתקיים ויכוח מקצועי נמרץ בין אנשי מקצוע שעיסוקם בתחום הסריקה, אנחנו מטילים את האישה למעגל מקבלי ההחלטות בלי כלים מספיקים או מתאימים לקבלת ההחלטה, ובמידה לא מועטה של חוסר הגינות. במצב כזה של הטלת כובד ההחלטה על כתפי הנשים יש חשש שתפיסות בריאות ודפוסי אישיות יכתיבו את ההחלטה במקום הנסיון למדידה אובייקטיבית של התועלת הצפויה (כמו %52 מהנשים בסקר שדורשות שערך הנזק האפשרי, יהיה אפס מוחלט על מנת להיכלל בסריקה). נראה שאין מנוס למקבלי ההחלטות הלאומיים מלקבל החלטת מדיניות המבוססת על מיטב שיפוטם המקצועי והאובייקטיבי להציגה לנשים בקבוצת היעד, לציין את האפשרות לנזק בהיקף שנאמד כנמוך מהיקף התועלת (שהרי אחרת לא הייתה מתקבלת החלטה לקיים את הסריקה) ולהמליץ לנשים אם לבטוח בשיקול הדעת של מקבלי ההחלטות, תוך מתן אוטונומיה לנשים להחליט שלא להיבדק.

הגילוי (שיעור הגילוי, גודל הגידול המתגלה) וגם את הקטנת הנזקים על ידי שמירה על שיעורי קריאה חוזרת נמוכים ושיעור איבחון גידולים לא פולשניים בגבול נורמה בינלאומית מקובלת (כ-%51 מכלל הגידולים המתגלים בסריקה פוסט-מנופאוזלית). כאמור, התועלת בסריקה ממוגרפית חה, ְ איכותית בנשים פוסט-מנופאוזליות הוּכ ותרומתה להורדת התמותה מסרטן השד היא כ-%01-%51 בתוכניות סריקה אוכלוסייתיות. המאזן תלוי אם כן באופן בו מחשבים את שיעור גילוי-היתר, וכימות הנזקים האפשריים בסריקה, במונחי שנות חיים איכותיות. בהקשר זה נמצא את מתנגדי הסריקה באירופה ובארה”ב מחמירים מאד את אומדני הנזק (שהם אומדנים מחושבים מתימטית ולא ניתנים לזיהוי פיזי), ואילו תומכי הסריקה בעולם מקטינים או מבטלים את אומדני הנזק. בסקר אחד נמצא כי כ-%05 מהנשים היו מוכנות לסבול מצב של 0 גידולים או גידול אחד באיבחון יתר, מול כל מקרה של מוות שנמנע, בעוד כ-%03 מהנשים היו מוכנות ל-5-01 גידולים באיבחון יתר מול כל מקרה מוות שנמנע ו-%02 מהנשים אף ליחס תועלת/נזק - גרוע יותר. מכאן שאין גישה העונה לרצון כולן. חשוב לציין שיחס התועלת לנזק תלוי גם במדינה בה מתבצעת הסריקה. בארה”ב למשל מקובלים שיעורי גילוי סרטן של כ-0001/3 נבדקות לבנות (לעומת 0001/5.4 בישראל), שיעורי בדיקות נוספות/קריאה חוזרת של כ-%02 (לעומת כ-%01 בישראל), של עד %03 מכלל הגילוי DCIS ושיעורי בנסרקות (לעומת כ-%51 בישראל). נתוני ישראל עומדים בסטנדרט התוכניות הלאומיות העולמי בצורה טובה בהרבה לעומת נתוני ארה”ב ולפיכך הסיכון לנזק שיהיה גדול מהתועלת בישראל, נמוך בהרבה, למשל, מאשר בארה”ב. למרות הבדלים בין מערכת הבריאות ותפיסת תהליך האיבחון בסריקה

15