האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אבחון סרטן השד

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

הגורם העיקרי הקובע את התוצאה של האנליזה הגנומית, יותר מכל גורם אחר, הוא DNA הבחירה של תאי הסרטן שמהם יופק ה- לצורך האנליזה. זאת לנוכח השונות הרבה בתוך כל גידול, ושיעור התאים שאינם תאי סרטן באזור הנבחר. לדוגמה: אם נמצא שכ- %01 מהתאים בדגימה מסוימת מכילים אונקוגן מסוים, או אם רק %01 מתאי האיזור שנבחר הם תאים סרטניים, או ש-%01 בלבד מכלל תאי הסרטן מכילים את האונקוגן, והשאר אינם מכילים אותו למידע מסוג זה ערך רב. אחת הסיבות להיעדר יישום קליני למידע גנומי רב המתקבל כיום, היא שאין מידע גנומי ברמת הסטנדרטים הנדרשים ברפואה Validated Laboratory Developed Tests( [ . ](LDTs) or FDA approved Tests ניתוח תוצאות גנומיות כשלעצמו אינו עובר אקרדיטציה, ולגורם זה כשלעצמו השפעה - הדירות Precision משמעותית על ההדירות ( מבטאת את הקרבה בין שתי תוצאות חוזרות או יותר) של תוצאות האנליזה הגנומית. אין עדיין סטנדרטים לגבי עומק הקריאה הנחוץ ולגבי האחוז המשמעותי של תאים נושאי מוטציה בצביעה של סרטן שד). ER (כדוגמת %5 מ- סוגיות נוספות העולות בהקשר זה הן: כיצד מזהים זיהום מדוגמה שונה, זיהום מהפורמלין Variants( והשפעה בלתי ידועה של וריאנטים . כדי לענות על )Of Unknown Significance כל השאלות הללו יש צורך ביצירת הנחיות מוגדרות על בסיס מדידה. בנוסף עדיין נשארות שאלות פתוחות: מתי מידע מולקולרי משנה סיכון, אבחנה, פרוגנוזה או טיפול? הבדיקה הגנומית מפיקה מידע מולקולרי רב, כמעט אינסופי, על אוכלוסיית התאים ברקמה הנבדקת. תוצאת הבדיקה אינה משייכת את המידע לתא המקור. כמו כן המידע המתקבל רב מאוד ורק לחלק קטן ממנו רלוונטיות קלינית. תפקיד הפתולוגיה בטיפול בסרטן השד, הוא הערכת חומרת המקרה, כאמצעי לניטור הטיפול היעיל ביותר בחולה ובחירתו. סרטן השד הוא אוסף של מחלות שניתנות להבדלה בעיקר על ידי ביטוי של מספר סמנים

פעולה בין מומחי הגנומיקה למומחים מתחום הפתולוגיה המסורתית. פתולוגיה יעילה הכרחית להשגת מידע גנומי בעל משמעות, וניתוח גנומי יכול להשלים מידע חסר, שלא מתקבל מבדיקה פתולוגית בלבד. בעשור הקרוב יהיה צורך בשינוי הפתולוגיה באמצעות התאמה לעידן הגנומי. על הפתולוגים ללמוד נושאים חדשים, לעבוד בשילוב עם אנשי גנומיקה, ולהבין שהאבחנה וההחלטה הסופיים לגבי הטיפול, לא ימשיכו בעתיד להתלות במורפולוגיה בלבד. במקביל, יתעורר הצורך בשינוי ושיפור הדיווח הגנומי הנמסר לרופאים, במטרה להפיק את המקסימום מהמידע שיתקבל. הדוחות שהפתולוגים מפיקים כיום, מובנים לרופא המטפל, אך ערכו של המידע הגנומי הרב הנמסר כיום לרופא המטפל, טרם הוכח. אופי הדיווח של מידע גנומי אינו מאפשר עדיין הטמעה בתשובה הפתולוגית ללא אינטגרציה הולמת. תהליך ההטמעה של ידע גנומי עלול להיות לא קל, אך הוא תהליך פשוט יותר מהאלטרנטיבה: להפוך אנשי אינפורמטיקה לפתולוגים – תהליך שלכל הדעות, אינו אפשרי.

מבחינים. בחלוקה המולקולרית, סרטן השד היא מחלה המתאפיינת בשונות רבה, ולכן אין כמעט מקרים זהים זה לזה. עם זאת סמנים מסוימים, כגון הקולטן לאסטרוגן הכרחיים לקבלת החלטה HER2/neu והקולטן טיפולית. נוכחותם של סמנים חלבוניים מהווה בסיס לקביעת סוג הטיפול שניתן לחולה )Tamoxifen( - אם באמצעות טמוקסיפן ) בהתאמה Herceptin ® ודומיו או בהרצפטין ( - טמוקסיפן מתאים לקולטני Respectively ( .) HER2/neu אסטרוגן והרצפטין מתאים ל- עשר שניםשל ניתוח גנומי של ביטוי גנים ברקמה החולה, מגלה שני צירים מבחינים: האחד מעריך את חומרת המקרה, והשני מחלק את מקרי הסרטן לעשר קבוצות שונות [7]. קיימת מחלוקת האם ניתן להגיע לממצאים דומים גם בניתוח פתולוגי מסורתי, או שהמידע הגנומי באמת משקף מידע חדש. הניתוח המולקולרי מקל על ההדירות, הסטנדרטיזציה והרגולציה של האבחנה הפתולוגית. האופי הייחודי של כל גנום סרטני בכל חולה, מצריך מספרים עצומים של דגימות על מנת ששתי דוגמאות בעלות רקע גנומי זהה תוכרנה כדומות. הצמדה של מספר דוגמאות דומות נחוץ לצורך רכישת מידע אמפירי שכולל היסטוריה רפואית ותגובה לתרופות. רק כך יכול להתקבל מידע מוכח בסטנדרטים . ריבוי )Evidence Based( מדעיים מקובלים התוצאות המתקבלות מכל פעולה של ניתוח גנומי מציבות אתגר קשה של הצמדת הממצא הגנומי לאופי הקליני של המחלה והחולה [8]. אתגר זה קשה גם ברמה העקרונית – תאורטית, בעטיה של בעיית המדידה רבת המשתנים: מספר המשתנים הרב המתקבל בבדיקה הגנומית מחליש את הסיכוי שממצאים משמעותיים יוכחו סטטיסטית בטווח הזמן הנראה לעין. לנוכח הייחודיות של כל סרטן וסוגיו השונים, יש למצוא את הדרך לשיתוף מידע מבלי לפגוע בפרטיות החולה.

רשימת ספרות

1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011 Mar 4;144(5): 646-74. 2. Stephen AG, et al. Dragging ras back in the ring. Cancer Cell. 2014 Mar 17;25(3):272-81. 3. Alexandrov LB, et al. Signatures of mutational processes in human cancer. Nature. 2013 Aug 22;500(7463):415-21. 4. Stratton MR. Journeys into the genome of cancer cells. EMBO Mol Med. 2013 Feb;5(2):169-72. 5. Fidler IJ. Genomic analysis of primary tumors does not address the prevalence of metastatic cells in the population. Nat Genet. 2003 May;34(1):23; author reply 25. 6. Marusyk A, Polyak K. Tumor heterogeneity: causes and consequences. Biochim Biophys Acta. 2010 Jan;1805(1):105-7. Epub 2009 Nov 18. 7. Perou CM, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000 Aug 17;406(6797):747-52. 8. Kashiyama T, et al. Antitumor activity and induction of TP53-dependent apoptosis toward ovarian clear cell adenocarcinoma by the dual PI3K/mTOR inhibitor DS-7423. PLoS One. 2014 Feb 4;9(2): e87220.

סיכום על מנת להשיג את הטיפול המתאים ביותר לכל חולה וחולה יש צורך בשיתוף

67