האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

כירורגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

בלוטות הלימפה כנגועות, אצל נשים שלקו בסרטן השד, יש לבצע ביתור מלא של בלוטות . לאחרונה חל שינוי במגמה זו, )ALND( אלה כאשר השינוי המשמעותי ביותר החל בשנת ACOSOGZ0011 1102, לאחר פרסום המחקר ( American College of Surgeons Oncology .]9[ ) Group על מנת להבהיר את הסיבות לשינוי הגישה, חשוב להגדיר בשלב הראשון, את מידת מעורבותה של הגרורה בבלוטת הלימפה. במצבים בהם גודל הגרורה המקסימלי נע בין 2.0-0.2 מילימטרים, ההגדרה המקובלת היא של גרורה מיקרוסקופית. מתחת לגודל זה, ההגדרה היא של תאים בודדים , ומעל לשני מילימטר, )Isolated Tumor Cells( מדובר בגרורה מאקרוסקופית. כבר בשלבים הראשונים של השימוש בדגימת בלוטת הזקיף, הוסכם כי במקרה בו נמצאו תאים בודדים נגועים, ובמיוחד כאשר אבחון זה נעשה על ידי אימונוהיסטוכימיה (שיטה לאיתור אנטיגנים/חלבונים על גבי חתך של רקמה), אין צורך בביתור בלוטות הלימפה האקסילריות. בשאר המקרים, בהם גודל הגרורות עולה על 2.0 מ"מ, הייתה הסכמה כי יש מקום לביצוע ביתור מלא של הבלוטות. חשוב לציין עם זאת, כי במקרים בהם הייתה מעורבת בלוטת הזקיף, שיעורי המעורבות של בלוטות לימפה נוספות שאינן בלוטות זקיף, עמד על כ-%05 כאשר הייתה גרורה מאקרוסקופית, ושיעורים אלה ירדו ל%02 בלבד, במקרים בהם מדובר בגרורה מיקרוסקופית. תוצאות אלה עוררו שוב את השאלה האם ישנה הצדקה לביצוע השלמה לבתירה מלאה, לנוכח שיעורי התחלואה הגבוהים, והספק הרב לגבי תרומתה של הפעולה למניעת הישנות המחלה ושיפור ההישרדות [01]. בשלב הראשון ניסו החוקרים לפתח שיטה שעשויה לזהות את המקרים בהם נשללה מעורבותן של בלוטות נוספות, מעבר לבלוטות הזקיף. פותחו מספר נומוגרמות המבוססות על גודל הגידול, מספר בלוטות הזקיף המעורבות וחדירת הגידול לחללים

הלימפה, אין ויכוח לגבי הצורך בביתור מלא של בלוטות אלה. הייתה לענות ACOSOG Z0011 מטרת מחקר , בנשים ALND על שאלת הצורך בהשלמת אצלן נמצאה דגימת בלוטות הזקיף, חיובית. מחקר זה הוא מחקר פרוספקטיבי רנדומלי, שהשווה את שיעורי החזרה המקומית וההישרדות בין חולות שעברו השלמה לעומת אלו שלא עברו ניתוח ,ALND ל- זה. קבוצת המחקר כללה נשים שאובחנו עם גידולים ראשוניים הקטנים מחמישה סנטימטרים, ובלוטות לימפה שאינן חשודות קלינית, כפי שנמצא בבדיקה פיזיקלית. המחקר כלל נשים עם מעורבות מקסימלית של שלוש בלוטות זקיף. כל הנשים עברו ניתוח משמר שד. המחקר שאף לגייס 009,1 נשים אולם בפועל גויסו רק כמחצית מהחולות, בשל העובדה שרופאים רבים, ומרכזים רפואיים רבים, חששו ואף נמנעו מההשתתפות במחקר, שאף נסגר מוקדם מהמתוכנן, מאחר שההיארעות של מקרי חזרה או תמותה, היו נמוכים משמעותית מהצפוי בזרוע המחקר שבדקה/בשתי זרועות המחקר. לאחר מעקב ממוצע של למעלה משש שנים (3.6), לא נמצאו הבדלים בשיעורי ההישנות בבלוטות הלימפה (%5.0 בהשוואה ל-%9.0), חזרה מקומית בשד (%6.3 בהשוואה ל-%9.1), העדר הופעת מחלה גרורתית מרוחקת (%2.28 בהשוואה ל-%8.38), או הישרדות כללית (%9.19 בהשוואה ל-%5.29). תוצאות אלו מדגימות בצורה משכנעת כי בקרב הנשים שנכללו במחקר, לא נמצאה הצדקה קלינית בהשלמה לבתירת בלוטות הלימפה, אפילו אם ישנה נוכחות של גרורות מאקרוסקופיות. יתרה מזאת, לא נמצאה תת קבוצה בתוך המחקר, שהמסקנות אינן תקפות לגביה. מכאן עולה כי המסקנות הללו ברות יישום גם לסרטן שד פולשני לובולרי, בנוכחות רצפטורים שלילים לאסטרוגן חיובי, או סרטן שד HER-2 או פרוגסטרון, שהתגלה בגיל צעיר. מגיע ACOSOG Z0011 חיזוק נוסף למחקר ,]12[ IBCSGT מהמחקר האירופאי 10-32

לימפו-וסקולריים. שיטות אלו לא אומצו בסופו של דבר, לאור הקושי בהערכת הדיוק של השיטה, והחשש משארית המחלה באקסילה, והשלכותיה [01]. בהצהרת National( NCCN הקונצנזוס של ה- ASCO ו- )Comprehensive Cancer Network )American Society of Clinical Oncology( משנת 8002, הודגש על סמך מטא-אנליזה שבוצעה על ידי גורמים אלו, כי יש מקום כפרוצדורה משלימה לכל חולה ALND לביצוע עם גרורות בבלוטות הזקיף, בין אם מדובר בגרורה מיקרוסקופית או מאקרוסקופית. עם זאת, למרות ההצהרה הברורה, הסתבר כי בפועל הייתה נטייה גוברת בקרב מנתחים ואונקולוגים לוותר על בתירת בלוטות הלימפה בנוכחות גרורות בבלוטות הזקיף. Surveillance ,Epidemiology( SEER מנתוני ה- בארצות הברית, עולה כי )and End Results %61 מהנשים עם גרורות מאקרוסקופיות ו-%83 מהחולות עם גרורות מיקרוסקופית, אינן עוברות השלמה לתהליך הביתור. תוצאות NCDB דומות לכך, עולות מנתוני ה- ): בהסתמך National Cancer Data Base( על 000,79 מטופלות עם סרטן שד שנכללו בסטטיסטיקה, מתברר כי אצל %12 מהחולות עם גרורות בבלוטת הזקיף, לא הושלמה בתירה מלאה. מנתוני מחקר שבדק רטרוספקטיבית את ההבדל בין השלמת בתירה מלאה של בלוטות לימפה להימנעות מפעולה זו, בנשים עם בלוטות לימפה חיוביות, לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בשיעורי החזרה המקומית או בשיעורי ההישרדות בין שתי הקבוצות [11]. מאחר שהמטרה של כירורגיה מודרנית של השד היא מזעור הנזקים הניתוחיים מחד, ומתן תשובה אונקולוגית הולמת מאידך, הנתונים האחרונים הציפו פעם נוספת את שאלת ההצדקה של בתירת בלוטות הלימפה, גם בחולות עם גרורות. חשוב להדגיש, כי מדובר בחולות שמבחינה קלינית בלוטות הלימפה לא היו חשודות, ועל כן עברו דגימה של בלוטות הזקיף. במקרים בהם ישנה מעורבות קלינית של בלוטות

69