האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

בנשים עם סרטן שד מוקדם, חשוב לזכור כי בשלב זה מסקנותיו אינן ישימות לקבוצות אחרות של חולות עם סרטן שד, כמו למשל נשים שעברו כריתת שד מלאה, ומרביתן אינן מקבלות טיפול קרינתי משלים. אחת ההשערות מתוצאות המחקר היא שהקרינה שמקבלות המטופלות בשד משפיעה על האקסילה, ובכך מונעת את התקדמות המחלה או חזרתה. בדומה לכך, אין ליישם בשלב זה את מסקנות המחקר לגבי נשים עם בלוטות נגועות קלינית, נשים שמקבלות טיפול קרינתי ממוקם בלבד, חולות שלהן שלוש או יותר בלוטות זקיף עם גרורות, חולות עם סרטן שד מתקדם מקומי, או נשים לאחר טיפול כימותרפי ראשוני. קבוצת חולות נוספת לגביה מתקיים דיון בנושא הגישה הניתוחית לבלוטות הלימפה האקסילריות, הן נשים עם סרטן שד מתקדם מקומי שהופנו לטיפול כימותרפי ראשוני. לצורך הבהרת הבעיה, נפצל את החולות הללו לשתי קבוצות: וקבוצה עם בלוטות לא חשודות, קבוצה אחת עם בלוטות חשודות, או בלוטות שניה הידועות כנגועות על סמך ביופסיה. בקבוצת הנשים עם סרטן שד מתקדם מקומי, ביצוע דגימת בלוטות הזקיף הוגדרה בתחילת דרכה, כהתוויית נגד מוחלטת. ואולם, בשנים האחרונות הצטבר מידע לגבי נשים עם בלוטות לימפה לא חשודות, לפיו ניתן לשקול דגימה של בלוטת הזקיף. מרבית המחקרים התרכזו בביצוע הדגימה לפני התחלת הטיפול הכימותרפי. הסיבה לביצוע דגימת בלוטת הזקיף לפני תחילת הכימותרפיה, נבע מהחשש כי לאחר הטיפול עלולה להתפתח תגובה דיפרנציאלית של בלוטות הלימפה, כך שבלוטת הזקיף לא תייצג נאמנה את מצב בלוטות הלימפה האחרות. עם זאת, מספר מחקרים, הכוללים ביחד למעלה מ-000,1 מקרים, הראו כי גם במצב זה בדיקת בלוטת הזקיף משקפת נאמנה את מצב בלוטות הלימפה, וכי אין צורך בבתירת הבלוטות בתום הטיפול הניאו-אדג'ובנטי, אם בלוטות הזקיף אינן נגועות. מנתונים שנאספו ממחקרים שונים בשנים האחרונות עולה, כי במקרים

אשר פורסם ב-3102. המחקר בדק באופן פרוספקטיבי ורנדומלי את הצורך בהשלמת בחולות עם גרורות מיקרוסקופיות. ALND קבוצת המחקר כללה נשים עם סרטן שד מוקדם ובלוטות לימפה שאינן חשודות קלינית. במחקר זה נכללו גם נשים שעברו כריתת שד מלאה. ממצאי המחקר שכלל 139 נשים, ומעקב ממוצע של חמש שנים, לא הראו יתרון בחולות עם מיקרומטסטזות ALND בהשלמת בבלוטות הזקיף. מחקר אירופאי נוסף, אשר טרם פרסם סופית .]13[ AMAROS את תוצאותיו, הינו ה- ALND מחקר זה משווה את יעילות השלמת לטיפול קרינתי מכוון ללא ביתור מלא של הבלוטות הנגועות. תוצאות ראשוניות שפורסמו לאחרונה לאחר מעקב ממוצע של חמש שנים, לא הראו הבדלים משמעותיים בשיעורי חזרת המחלה באקסילה בין ובין קבוצת הקרינה )ALND( קבוצת הניתוח ללא ניתוח (%45.0 לעומת %30.1), חזרת המחלה (%1.31 לעומת %4.71), או בשיעורי ההישרדות (%3.39 לעומת %5.29). עם זאת, נמצא הבדל משמעותי בשיעורי הלימפאדמה בין שתי הקבוצות: בקבוצת הניתוח %04 סבלו מלימפאדמה לאחר שנה, בהשוואה ל-%82 בלבד בקבוצת הנשים שעברו הקרנה. פער דומה בין הקבוצות נמצא וגם לאחר חמש שנים (%82 לעומת %41). המסקנה הכוללת העולה ממחקרים אלה אינה שונה באופן משמעותי מהמסקנה אותה NSABP ניתן היה להסיק מתוצאות מחקר ה- (National Surgical Adjuvant Breast and שנערך לפני למעלה )Bowel Project B04 מ-03 שנה והראה שביתור הבלוטות לא תורם להישרדות נשים שלקו בסרטן שד, אך נמצא כי בלוטות הלימפה שלהן נקיות. עם ,NSABP זאת, בהשוואה למחקר הישן של ה- , שיעורי התחלואה ACOSOG Z במחקר של 11 והתמותה בנשים עם בלוטות לימפה חיוביות היו נמוכים משמעותית, עובדה המעידה על התקדמות בטיפול הכוללני בסרטן השד. הוא מחקר ACOSOG Z11 למרות שמחקר פורץ דרך ששינה את הגישה הכירורגית

בהם אין חשד קליני למעורבות בלוטות לימפה אקסילריות לפני הטיפול הכימותרפי, ניתן לבצע דגימת בלוטת הזקיף במהימנות רבה, לאחר מתן כימותרפיה מקדימה. בכינוס הדו- (כנס במהלכו מתגבשות St. Gallen שנתי של הנחיות קליניות לטיפול בסרטן שד מוקדם), שנערך בשנת 9002, יצאה הצהרת מומחים אשר תמכה בביצוע דגימת בלוטת הזקיף בקבוצות חולות אלה, אם לא נמצאה עדות לגרורה, אין צורך כאמור בביתור הבלוטות. לקבוצת החולות השנייה עם סרטן שד מתקדם מקומי, משתייכות הנשים אצלן נמצאו בלוטות קליניות נגועות, והן הופנו לטיפול כימותרפי ראשוני בעקבות זאת. בקבוצה זו אין עדות לשארית גידול בבלוטות הלימפה לאחר הטיפול בכ-%04-%05 מהמקרים. במקרים אלו החולות נחשפות לסיבוכים הפוטנציאלים הכרוכים בביצוע , ללא הוכחה ממשית ALND פרוצדורת ה- לתרומה הקלינית בביצוע הניתוח. בשנת אשר ACOSOG Z1071 3102 פורסם המחקר בדק את אמינות דגימת בלוטת הזקיף לאחר סיום טיפול כימותרפי, בנשים שאובחנו עם סרטן שד מתקדם ובלוטות נגועות. נמצא כי אצל %24 מהחולות הייתה תגובה פתולוגית מלאה, ללא עדות מיקרוסקופית לשארית גידול בבלוטות הלימפה. עם זאת נמצא כי הינם גבוהים False Negative Result שיעורי ה- מהמצופה (%6.21). לאור זאת, אין עדיין המלצה בספרות המקצועית להימנע מבתירת בלוטות הלימפה על סמך בדיקת בלוטת הזקיף בחולות אלו. סיכום הגישה לטיפול בבלוטות לימפה נגועות תלויה במספר גורמים: האם מדובר בסרטן שד מוקדם או בסרטן שד מתקדם מקומי, האם בלוטות הלימפה נגועות או לא וכן סוג הניתוח המתוכנן לשד (כריתה חלקית או שלמה). במקרים בהם קיים חשד קליני לגרורות בבלוטות הלימפה, יש מקום לבצע דגימה היסטולוגית מחטית של הבלוטה. אם קיימת עדות לגרורה, מומלץ להמשיך

70