האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

שאלת השוליים בניתוח משמר שד ד"ר תניר אלוייס כירורגית שד, מנהלת המרכז לבריאות השד ע"ש שרה מרקוביץ', המרכז הרפואי קפלן, רחובות

מה הם שוליים תקינים? National Comprehensive( NCCN ארגון ה- , המפרסם מידי שנה )Cancer Network המלצות קליניות לטיפול בסוגי סרטן שונים, על סמך ספרות עדכנית ופרסומים אחרונים, ממליץ על שוליים שאורכם עולה על מילימטר אחד, לגידולים חודרניים וטרום . במקרים בהם הגידול הוא )DCIS( חודרניים LCIS טרום חודרני ממקור אוניות השד , הגידול נחשב )Lobular Carcinoma In Situ( כסמן של סיכון מוגבר בלבד ולא מצב טרום סרטני ולפיכך אין צורך בשוליים נקיים. לאחרונה פורסמו הנחיות חדשות מטעם האיגודים האמריקאים לכירורגיה אונקולוגית ורדיותרפיה [4] המבוססות על מטא-אנליזה של 33 מחקרים בהשתתפות למעלה מ-000,82 חולות. ממחקרים אלה עולות שתי נקודות חשובות: • היעדר תאי גידול בשולי הכריתה מהווים שוליים נקיים בניתוחי שד, גם כאשר מדובר בשוליים צרים ביותר (שכבת תאים בודדת). • נוכחות של תאי גידול בשוליים מהווה גורם סיכון משמעותי לחזרה מקומית של גידול ומצריכה ניתוח חוזר. הערכה של השוליים במהלך הניתוח מידע מלא לגבי מרחק הגידול מן השוליים הניתן במהלך הניתוח, מפחית את הצורך בניתוחים חוזרים. ישנם מספר כלים העומדים לרשות המנתח בזמן הניתוח, באמצעותם ניתן להעריך את המרחק מן השולים: בגושים הניתנים למישוש, אפשר מישוש: להעריך אם הגוש קרוב לשולי הכריתה. במקרה כזה יש צורך להרחיב את הפאה

מבוא טיפול מקומי בסרטן שד הכולל כריתה חלקית עם שוליים נקיים, מהווה במשך שנים רבות את האלטרנטיבה הטובה ביותר עבור חולות סרטן השד, שנמצאו מתאימות להליך זה. עם זאת, ההגדרה של שוליים נקיים השתנתה לאורך השנים. כיום אנו יודעים כי מעורבות השוליים מהווה את גורם הסיכון העיקרי לחזרה מקומית במיטת הגידול. נוכחות גידול בשולי התכשיר, מעלה באופן משמעותי את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה הן בגידולים חודרניים . הערכה תוך ניתוחית DCIS והן בגידולים מסוג של נוכחות גידול מיקרוסקופי בשולי פרפרט אינה מדויקת, ועל פי מחקרים שונים, בין %51 ל %04 מן הנשים שעוברות ניתוח משמר שד, נזקקות לניתוח חוזר בשל מעורבות שוליים [1]. קיימות כיום מספר טכנולוגיות המסייעות למנתח לבצע הערכה תוך ניתוחית של השוליים, ובכך להוריד את הסיכון לניתוח חוזר (פירוט בהמשך). ניתוח משמר שד הוא הניתוח הנפוץ ביותר לטיפול בסרטן השד, והוא מתבצע בתדירות גבוהה – %06-%07 מן המאובחנות החדשות תעבורנה ניתוח משמר שד. מספר מחקרים שנערכו בשנות ה-07 של המאה הקודמת הראו כי טיפול בסרטן השד באמצעות כריתת שד חלקית בתוספת טיפול קרינתי משלים, יעיל כמו כריתת שד מלאה, בהתייחס לסיכויי ההחלמה והסיכון להישנות המחלה [2-3] הבשורה על ניתוחים אלה יצאה אמנם ממילנו ומפילדלפיה, אך עד מהרה התפשטה בעולם. נשים שחלו בסרטן השד העדיפו באופן טבעי לשמר את השד ככל שניתן. הדרישה מצד החולות לניתוחים משמרי שד, השפיעה על כירורגים רבים, ביניהם כאלה שנחשבו

לשמרנים, ובמהרה הפך ניתוח זה, לטיפול הנפוץ ביותר כנגד סרטן השד. המטרה בניתוח משמר שד, הנה כריתה מלאה של הגידול מחד, ושמירה אופטימלית על צורת השד, מאידך. מטרה זו מהווה אתגר לכל כירורג שעוסק בניתוחי שד: ככל שהכריתה רחבה יותר, הסיכון להיווצרות עיוות בשד, גבוה יותר. שתי המטרות הללו – כריתה מקסימלית, לעומת שימור מקסימלי – הן לכאורה מטרות סותרות, ומציאת האיזון המיטבי בין שתי המטרות הללו הוא האתגר העיקרי בניתוחים משמרי שד. תשובה פתולוגית מלאה אחרי כריתת שד חלקית, כוללת מדידה של המרחק מן השוליים, בכל אחת משש הפאות של התכשיר (קדמי, אחורי, עליון, תחתון, מדיאלי ולטרלי). על מנת לקבל תמונה מלאה לגבי מעורבות השוליים, חשוב לסמן את התכשיר באופן כזה, שהאוריינטציה של התכשיר תהיה ברורה לפתולוג. הסימון נעשה בדרך כלל על ידי סימון שולי התכשיר בתפרים באופן מוסכם (איור 1). סימון זה מאפשר לפתולוג לדווח מהו המרחק מהשוליים, הן של הגידול החודרני והן של המרכיב הטרום סרטני הקיים בחלק גדול מן הגידולים החודרניים.

איור מס. 1: אוריינטציה של הפרפרט על ידי תפרים לטרלי), שמטרתה לסייע לפתולוג = סופריורי, ארוך = (קצר להבין מהו הכיוון אליו פונה כל פאה של התכשיר.

72