האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

גידול, ומישור ההפרדה של הגידול מאיברים שכנים הנראה אפשרי על פי בדיקות ההדמיה הטרום-ניתוחיות אינו בטוח במהלך הניתוח ומחייב כריתה נרחבת יותר, הכוללת כלי דם, נרתיק ורחם בנשים, כיס שתן או ערמונית בגברים או כריתה גרמית. הניתוחים הללו כרוכים בדרך כלל בדמם משמעותי המתרחש לרוב בזמן קצר ומחייב להיערך לעירוי דם ומרכיביו בזמן קצר ובמהירות. ההתאוששות מניתוחים אלה ארוכה וכרוכה בשיעור גבוה של סיבוכים גם במרכזים הבודדים בארץ ובעולם המבצעים מספר רב .]6[ של ניתוחים מסוג זה הטיפול הניתוחי בגרורות לכבד הכבד, הוא אתר החזרה השכיח ביותר של סרטן המעי הגס. בניגוד לסוגי סרטן רבים, שבהם גרורות לכבד אינן בנות ריפוי, הרי שבסרטן המעי הגס אשר התפשט לכבד מטרת הטיפול היא השגת ריפוי. ההתקדמות הרבה בטכניקות כירורגיות והרדמתיות מאפשרת כריתת גידולי כבד וכריתת גרורות מהכבד באופן בטוח. השילוב בין מתן טיפול סיסטמי יעיל לניתוח מביא לתוצאות הטובות ביותר. בחירת החולים כל מקרה של חולה עם סרטן המעי הגס וגרורות בכבד נדון בישיבה רב-תחומית. בשלב ראשון, יש חשיבות עצומה למיפוי הגרורות בתוך הכבד ולקביעה אם ישנה מחלה מחוץ לכבד (ריאות, קשריות לימפה או פיזור צפקי). לרוב החולים יינתן טיפול סיסטמי של כימותרפיה משולבת עם תרופות מכוונות מטרה (ביולוגיות) כטיפול מקדים ולאחר מכן יבוצע ניתוח. התגובה לטיפול מהווה מדד בעל חשיבות עצומה להצלחה של הניתוח. על כל חולה לעבור הערכה תפקודית על מנת לקבוע אם הוא מסוגל לעמוד בניתוח מורכב. ברוב חולי סרטן המעי הגס הגרורות בכבד תופענה לאחר שהגידול הראשוני נכרת, ולא במקביל. במקרים אלה, לאחר מתן טיפול תלת- CT מקדים החולה יעבור הדמיה ( ) לתכנון הניתוח. בעבר בחירת MRI פאזי או החולים או בחירת הניתוח נעשתה על פי

מספר הגרורות, נפחן והזמן בין הופעת הגידול הראשוני לחזרת המחלה. כיום המדד היחידי הקובע את נתיחות הכבד הוא כמות רקמת הכבד המתפקד אשר תישאר לאחר הכריתה. עקרונות ניתוחיים לאחר סקירת הבטן, מבוצע אולטרסאונד תוך ניתוחי ובו ממופות הגרורות השונות, מיקומן, נפחן ויחסן לכלי דם או צינורות מרה מרכזיים. תכנון וביצוע הכריתה יכול להתבצע על פי קווים אנטומיים, כריתת אונה או סגמנט של הכבד המכילים את הגרורות, או כריתה לא-אנטומית. השיקולים המנחים את הכירורג הם לבצע כריתה בטוחה ככל האפשר, תוך כדי השארת מרב הרקמה המתפקדת בגוף החולה. הכבד הוא איבר מתחדש כך שבפרק הזמן שלאחר הניתוח, הנפח המתפקד של הכבד יגדל. גרורות בטכניקות צריבה (אבלציה שונות) הכוללות: הקפאה בחנקן נוזלי, שימוש בגלי ,) Radiofrequency Ablation - RFA רדיו ( ושימוש בטכנולוגיה Microwave שימוש בגלי Irreversible Electrophoresis חדשנית ) ). בטכניקות אלה מושמדות הגרורות IRE - במהלך ניתוח פתוח או לפרוסקופי, ולעיתים דרך העור ללא צורך בפתיחת הבטן. אפשרות נוספת להתגבר על מספר גרורות גדול או גרורות התופסות כלי דם משמעותיים היא ניתוח דו-שלבי. בניתוחים אלה מנוקות הגרורות בצד אחד של הכבד, בדרך כלל באונה השמאלית, ווריד השער הנגדי, לרוב הימני, נקשר. במשך מספר שבועות לאחר הניתוח האונה שנוקתה מגרורות גדלה במהירות, בעוד האונה בה נקשר וריד השער מתכווצת באיטיות. לאחר שהושג נפח כבד מספק, מבוצע השלב השני של הניתוח בו מושלמת הכריתה. הטיפול המשולב בגידולים חוזרים של המעי הגס בניגוד לחזרה אגנית לאחר ניתוח לסרטן החלחולת, חזרה מקומית או אזורית של סרטן במידה ויש צורך להקריב נפח רב של רקמת כבד מתפקדת, ניתן להשמיד

בבדיקה ידנית, בדיקת רקטוסקופיה או קולונוסקופיה. במצב זה חשוב לשלול כי מדובר בגוש גדול יותר הפולש כלפי חוץ ורק קצהו בחלל החלחולת. ב. חזרה במיטת הגידול של גידול ראשוני - זוהי החזרה הנפוצה ביותר, והיא מתגלה בעקבות תלונות של לחץ או כאבים באזור האגן או פי הטבעת ללא ממצא בבדיקה ידנית או בדיקת רקטוסקופיה. בבדיקת מתגלה, בדרך כלל, גוש חיצוני MRI או CT לחלל, הנמצא בסמיכות למיקום בו היה הגידול הראשוני. ג. חזרה לימפטית - חזרה לימפטית יכולה להיות עקב קשריות לימפה שלא נכרתו במסגרת הניתוח הראשוני או בקשריות לימפה לאורך כלי הדם הגדולים של האגן או המפשעה, אזורים שאינם נכללים בכריתת חלחולת. כאשר מאובחנת חזרה באגן לאחר טיפול בסרטן החלחולת, חשוב להבין כי סיכויי ההצלחה בטיפול בחזרות אלה אינם גבוהים. ניסיון הצוות המטפל הוא המפתח להצלחה. חשוב לבצע הדמיה כל-גופית לשלילת או בדיקת CT גרורות מרוחקות ולבצע בדיקת של האגן על מנת לאפיין את אופי MRI החזרה, מיקומה בתוך האגן ומעורבות מבנים אנטומיים חשובים. לצורך תכנון הטיפול חיוני לעבור על שדות הקרינה הקודמים, במידה וניתנה קרינה טרום או אחר-ניתוחית, להחליט אם ניתן להוסיף קרינה ובאיזה אופן. תוספת הקרינה לפני או במהלך הניתוח יכולה להיות חיונית להצלחת הטיפול. מתן טיפול סיסטמי בכימותרפיה תוך כדי שילוב תרופות ביולוגיות חייב להישקל בכל מקרה לגופו. לבסוף, הצוות המנתח וצוות ההרדמה חייבים להיות בעלי ניסיון רב ומיומנות בסוג זה של ניתוחים. חשוב לעבור על דו"ח הניתוח המקורי ועל הדו"ח הפתולוגי המקורי, ולהיערך לאפשרות של כריתה נרחבת יותר מאשר זו הנראית על פי התכנון בהדמיה. בחלק גדול מהמקרים, קיים קושי בניתוח להבדיל בין רקמת צלקת לרקמת

122