האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפולים מקומיים בסרטן מעי גס גרורתי

שילוב קרינה טרום-ניתוחית בחדירה קדמית או אחורית הוא אפשרי בדרך כלל. כאשר מדובר בחדירה אחרת, החשש מפגיעה במעי הדק על ידי קרינה מונע מתן אפקטיבי של קרינה טרום-ניתוחית. במקרים אלה, הפתרון הוא מתן קרינה במהלך הניתוח. הכירורג מסיט את המעי הדק אל מחוץ לשדה הקרינה ומנחה את צוות הקרינה לאזור בו עלולים להיות שוליים נגועים. הקרינה מתבצעת בדרך כלל באופן חד-פעמי, אך במקרים נבחרים מוחדרות מחטים לרקמת המטרה, וביום הראשון או השני לאחר הניתוח החולה מועבר למכון הקרינה למתן טיפול מקומי (ברכיתרפיה). לאחר תום הטיפול המחטים מוסרות והחולה ממשיך את אשפוזו עד ההחלמה. אפשרויות של שילוב קרינה תוך-ניתוחית במקרים אלה קיימות במספר .]4[ מצומצם של בתי חולים בעולם הטיפול המשולב בגידולים חוזרים של החלחולת (רקטום) שילוב קרינה טרום-ניתוחית עם טכניקה כירורגית הכוללת כריתה אנטומית של החלחולת והשומן Total Mesorectal Excision, המקיף אותה ( ), הורידה בשיעור משמעותי את מקרי TME החזרה האגנית בחולים עם סרטן החלחולת ]. חזרה אגנית עלולה לנבוע 5[ 7-4%- ל 40%- מ מטכניקה לקויה, טיפול תת-מיטבי או כתוצאה מהנטייה הביולוגית של הגידול לפולשנות מקומית. בקבוצת החולים הראשונה בה הטיפול הראשוני היה תת-מיטבי, הטיפול בחזרת גידול הוא פחות מורכב ושיעורי ההצלחה גבוהים יותר. לדוגמה, בחולים בהם לא ניתנה קרינה טרום-ניתוחית, ניתן להקרינם ואז לנתח שנית. בחולים בהם המזורקטום, רקמת השומן והלימפה העוטפת את הרקטום, לא נכרתה כנדרש, ניתן לבצע ניתוח חוזר ולהגיע לשוליים בריאים בקלות. בקבוצת החולים השנייה, לעומת זאת, הטיפול מורכב הרבה יותר והיכולת להגיע לריפוי נמוכה יותר. החזרה באגן יכולה להתייצג בצורות שונות: א. חזרה בתוך חלל החלחולת - חזרה זו מופיעה בדרך כלל באזור ההשקה, מתבטאת בסימני דמם ומתגלית

כריתה של הגידול חייבת להתבצע בשוליים של רקמה בריאה. על כן, במידה והחדירה היא לדופנות האגן, כבר בשלבים מוקדמים של הניתוח יש צורך לבודד כלי דם, ובמיוחד את עורק הכסל הפנימי, על מנת לצמצם דמם בעת כריתת הגידול. בחדירה אחורית יהיה מעורב אורתופד אשר יכרות חלק מעצם הסקרום, אם היא מעורבת בגידול. בחדירה קדמית באישה, המעורבות היא של הדופן האחורית של הנרתיק. במקרים אלה, גניקולוג מומחה בגינקו-אונקולוגיה ישתתף בניתוח לכריתה ושחזור הנרתיק. בגבר, חדירה לערמונית או בסיס כיס השתן דורשת כריתה של כיס השתן והערמונית יחד עם החלחולת. במקרים אלה, יבוצע שחזור של כיס שתן על .]2[ ידי אורולוג תוך כדי שימוש במעי הדק המנח האנטומי של המעי הגס, הממוקם בכל ארבעת רביעי הבטן ובחלקו נמצא במנח תוך צפקי ובחלקו נמצא במנח אחר-צפקי ), יוצר למעשה מצב שבו retroperitoneal ( חדירה אפשרית כמעט לכל איבר בטני או אחר-צפקי. הטיפול בסרטן המעי הגס המקומי כולל כריתה של חלק המעי נושא-הגידול והשקה ראשונית. כריתה כזו דורשת ניתוח המבוצע כיום בגישה זעיר-פולשנית, וההחלמה ממנו מהירה. בנוכחות מעורבות קשריות לימפה אזוריות ניתנת כימותרפיה משלימה לאחר הניתוח. כאשר הגידול חודר מקומית, המצב שונה לחלוטין. כאן נדרש תכנון מוקדם רב-צוותי. החדירה השכיחה ביותר היא למעי הדק הממלא את רוב חלל הבטן. חדירה כזו דורשת כריתה והשקה של קטע המעי המעורב. כריתות אלה הן בטוחות בדרך כלל, ואינן מוסיפות תחלואה משמעותית לניתוח או מהוות בעיה בטווח הארוך. לעומת זאת, הטיפול בחדירה אחורית של גידול במעי גס עולה או יורד הוא מורכב יותר. חדירת הגידול עלולה לגרום לחסימת שופכן, צינור עדין המוליך שתן מהכליה לכיס השתן, ולגרום לכאבים psoas או לחדור לשריר ה- עזים הקורנים לירך. כריתת הגידול דורשת

לעיתים כריתת השופכן והכליה מאותו הצד. במקרים אלה חשוב לבצע הערכה תפקודית של שתי הכליות, על מנת לוודא כי הכליה הנותרת תהיה מסוגלת לתפקד היטב לאחר הכריתה. הערכה זו מתבצעת באמצעות מיפוי תפקודי של הכליות. כריתה של חלק משריר עלולה להסתיים בפגיעה בעצבוב psoas ה- שרירי הירך ולגרום לקשיים מוטוריים ומלווה באזורים של חוסר תחושה. חדירה קדמית לדופן הבטן דורשת כריתת חלק מדופן הבטן ושחזורו על ידי טלאי סינתטי. השילוב של כריתת מעי גס ושחזור עם טלאי סינתטי עלול להיות כרוך בזיהום מניתוחי 10%- באתר הניתוח, המתרחש בכ המעי הגס. כאשר באתר הניתוח המזוהם יש גוף זר (טלאי סינתטי), הוא יהווה מכשול לריפוי הזיהום, ולעיתים אין מנוס אלא לבצע ניתוח ולהוציא את הטלאי עד להחלמת האזור מהזיהום, ולשחזר את דופן הבטן בניתוח מאוחר יותר. החדירה המאתגרת של גידולי המעי הגס היא לתריסריון או ללבלב. במקרים אלה, ניתוח פשוט יחסית של כריתת מעי גס הופך לניתוח מורכב של כריתת ראש לבלב (ניתוח ע"ש וויפל). מקרים אלה אינם שכיחים, ודורשים יכולות גבוהות מהצוות המנתח והחלמה ארוכה ומורכבת. גם במקרים הפחות מורכבים של מעורבות גוף או זנב לבלב או החלק הרביעי של התריסריון, כריתה רחיקנית של הלבלב או כריתה של תריסריון עם השקה מהוות אתגר טכני וכרוכות בשיעור סיבוכים אחר-ניתוחיים גבוה בהרבה מאשר כריתת מעי גס. הדיון בצוות הרב-תחומי חייב לכלול את כל האפשרויות לצמצם את מידת חדירת הגידול לפני הניתוח. שילוב כימותרפיה לפני ניתוח לכריתת גידול במעי הגס (למעט החלחולת) החודר מקומית, לא נחקר מעולם ואין כל מידע על השפעת כימותרפיה על שיעורי ההצלחה בניתוחים מורכבים אלה. מתן כימותרפיה לאחר הניתוח כטיפול משלים ניתן בכל המקרים הללו .]3[ להפחתת שיעור החזרה הגבוה

121