האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

כירורגיה אונקולוגית במקרים לא שגרתיים

פרופ‘ אבירם ניסן, מנהל המחלקה לכירורגיה כללית ואונקולוגית המרכז הרפואי ע“ש חיים שיבא, תל השומר; הפקולטה לרפואה ע“ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא היכולת להתמודד בהצלחה עם גידולים מורכבים מחייבת גישה רב-תחומית, ניסיון ויכולת קבלת החלטות. בניגוד למצבים השכיחים, בהם קיים תיעוד ומחקר של אלפי או עשרות אלפי חולים דומים ומחקרים רחבי היקף, הרי שבהתמודדות עם אדם הסובל מחזרה לא שגרתית של סרטן המעי הגס או גרורה במיקום לא שגרתי, המידע מוגבל. במקרים אלה, בהם אין סטטיסטיקה או תוצאות מחקר, הניסיון והחשיבה הם אלה .]1[ שיקבעו את התוצאה היכולת לקבוע את הצורך בסוגי טיפול שונים (קרינה, כימותרפיה, ניתוח, טיפולים ביולוגיים), את תרומתם היחסית ואת הסדר שבו יינקטו, חשובה לא פחות. הכירורג האונקולוגי, כחלק מצוות רב-תחומי, יכול לבצע ניתוחים מורכבים אלה תוך כדי שילוב טיפולים כימיים, טיפולים קרינתיים וטיפולים בתרופות מכוונות מטרה. הטיפול המשולב בגידולים בעלי חודרנות מקומית או אזורית סרטן המעי הגס (אדנוקרצינומה של המעי הגס והחלחולת) מתחיל לצמוח בשכבה הפנימית ביותר של המעי הקרויה "רירית". ככל שהגידול מתפתח, הוא חודר שכבה אחר שכבה כלפי חוץ. גידולים מתקדמים מקומית הם גידולים שחדרו את דופן המעי ופלשו לאיברים ו/או לרקמות סמוכים. על פי שיטת *, גידולים UICC-TNM הדירוג הבינלאומית

לאחר השלמת בדיקות אלה, הרופא המנתח מבצע גם בדיקת רקטוסקופיה. בדיקה זו מבוצעת בעזרת צינור קשיח המוחדר דרך פי הטבעת ומאפשרת לכירורג להתרשם במדויק ממיקומו של הגידול ביחס לפי הטבעת ומידת התפשטותו בתוך החלל. במשולב עם בדיקת האולטרסאונד, הרקטוסקופיה נותנת מידע חיוני לתכנון הטיפול. תכנון הטיפול בכל חולה עם סרטן החלחולת חייב להתבצע על ידי צוות רב-תחומי, הכולל כירורג, אונקולוג מומחה בדרכי העיכול, אונקולוג מומחה בקרינה, גסטרואנטרולוג ורופא . בגידולים MRI ו- CT רנטגן בעל מומחיות ב- מתקדמים מקומית וחודרים אל מעבר לשומן העוטף את הרקטום, ישנה חשיבות להגדיר את מידת החדירה ואת האיברים הנגועים, ועל פי האיברים הנגועים לצרף לצוות גם אורולוג, במקרים של מעורבות דרכי השתן; גניקולוג, במקרים של מעורבות נרתיק או רחם; ואורתופד במקרה של מעורבות גרמית. בחולי סרטן החלחולת עם מחלה מתקדמת באגן, הטיפול יכלול בדרך כלל קרינה לאגן על מנת להקטין את היקף הגידול. הקרינה, מלווית Capecitabine בטיפול כימי בקפציטבין - )*, תרופה הניתנת במתן Xeloda ® - ® (קסלודה פומי. שמונה שבועות לאחר תום הקרינה לאגן, MRI מתבצעת הערכה חוזרת, הכוללת הדמיה כל-גופית לשלילת הופעת גרורות מרוחקות ורקטוסקופיה. הניתוח מבוצע שבועות מתום הקרינה, על 12-10 בטווח של מנת לאפשר נסיגה מקסימלית של הגידול, ומשתתפים בו מספר צוותים.

. במקרה של סרטן T4 אלה מוגדרים בשלב , החדירה יכולה להיות T4 המעי הגס בשלב קדמית לדופן הבטן - מצב עמו ניתן להתמודד בקלות יחסית - או לאיברים הסמוכים לגידול, כמו תריסריון, לבלב, כליה, המחייבים ניתוח מורכב הרבה יותר, כמו גם במקרה של סרטן . מאחר והמרווח בין דפנות T4 החלחולת בשלב האגן ואיברי האגן לחלחולת (רקטום) הוא קטן ביותר. חדירה קדמית בגבר עלולה לערב את הערמונית, כיס השתן או שלפוחיות הזרע. באישה החדירה עלולה להיות לנרתיק, לצוואר הרחם ואף לרחם עצמו. חדירה אחורית של סרטן הרקטום יכולה לערב את עצם הזנב או הסקרום. חדירה צידית לדופן האגן מערבת כלי דם גדולים ועצבים חשובים. מצבים אלה מורכבים מאוד ומחייבים טיפול רב-תחומי. בסרטן החלחולת, האבחנה מבוצעת בבדיקה ידנית ובקולונוסקופיה. העיבוד המוקדם לפני כל ניתוח יכלול הדמיה כל-גופית לשלילת גרורות מרוחקות, המתבצעת על ידי בדיקת ), בדיקות דם CT טומוגרפיה ממוחשבת ( והדמיה לאגן. ההדמיה לאגן יכולה להתבצע על ידי בדיקת אולטרסאונד תוך רקטלי, בה מוחדר מתמר אולטרסאונד דרך פי הטבעת, המדגים את מידת הפלישה של הגידול, מעורבות קשריות לימפה אזוריות ויחסי הגידול לאיברי האגן האחרים. בדיקה זו מדויקת מאוד לגידולים מוקדמים או בעלי חדירה לדופן. דיוק הבדיקה יורד ככל שהגידול מתקדם יותר. ), היא בדיקה MRI בדיקת התהודה המגנטית ( לא פולשנית. הבדיקה פחות מדויקת בגידולים מוקדמים, אך בעלת משמעות רבה לצוות המטפל בקביעת החדירה לאיברים סמוכים ותכנון הטיפול.

* The Union for International Cancer Control (UICC) tumor, node, metastasis (TNM) classification of malignant tumors

* או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

120