מכון חרוב - נקודת מפגש - גיליון מס' 16

מגדל בבל

1 הדס יחיעם ואיילת שלז

מצב של תת-אבחון מתבטא בפער בין מספר הדיווחים לרשויות ובין שכיחות התופעה כפי שהיא מדווחת באמצעות שאלונים ישירים הניתנים לילדים או למשפחותיהם. הנתונים המספריים משתנים מעבודה לעבודה, אך הפער המייצג תת- Sedlak et ;2016 ,' דיווח נותר בעינו (לב-וייזל ואיזיקוביץ , וכן מנתוני בטרם, הלמ"ס, מיזם טריאנה ועוד). al., 2010 לרוב, רופאי הילדים מכירים את הבעיה, את מורכבותה ואת הסיכון לילד הטמון בחובה. עם זאת יש חסמים המונעים אבחון, בירור וטיפול ראוי של המקרים הללו. מטבע הדברים, תופעת ה"חסמים לדיווח" מנציחה את תופעת תת-הדיווח. נתייחס אם כן לחסמים העומדים לפני הרופא מלאתר, לדווח ולבצע בירור בשאלה של פגיעה מכוונת. (אני פשוט לא יודע...) חסם ראשון - השכלת הרופא התעמרות בילדים היא מחלה נפוצה מבחינת תחלואה ותמותה, וזיהוי מוקדם שלה אכן משפר את הפרוגנוזה מבחינה גופנית, מהפניות לחדר 10%-2%- התפתחותית ונפשית (מעריכים ש Flaherty[ המיון עקב חבלה הן משניות לפגיעה מכוונת &]). עם זאת, תוכנית הלימודים בבתי הספר Sege, 2005 לרפואה במדינת ישראל כוללת הכשרה מינימלית, אם בכלל, לסטודנטים לרפואה. נוסף על כך, ההכשרה הקלינית של רופאי הילדים אינה כוללת לימוד פורמלי או הכשרה בתחום זה למתמחים, ובוודאי שאין הלימה בין שכיחות המחלה וההשלכות שלה ובין הלימוד למעשה. התוצאה היא שהרופא המטפל עלול לגלות בורות בכל הנוגע לסימנים או לסימפטומים הייחודיים למחלה בעת קבלת אנמנזה רפואית (סיפור המחלה) או ביצוע בדיקה גופנית. בדרך כלל מגֵפת ההתעללות וההזנחה לא תזכה להתייחסות מיוחדת, כגון התייעצות עם רופא שעבר הכשרה ייעודית, או בירור נוסף, על אחת כמה וכמה אם מדובר בממצאים "קלים" יותר, שכדי לפרשם כסימני אזהרה יש צורך בסף לחשד קליני גבוה מלכתחילה. במקרה שהרופא חושד שיש פגיעה, התשאול של הילד והוריו, הבדיקה והתיעוד בגיליון חייבים להתבצע באופן שונה מהרגיל (פירוט רב, ציטוטים מדויקים, תיאור חבלות). רופא ילדים שלא עבר הכשרה מספקת לא ידע כיצד לעשות זאת. בעולם Child( יש מודלים של עבודת רופאים בעלי הכשרה ייעודית ), כך שהרופאים העוסקים בתחום זה הם abuse physician למעשה מומחים בתחום הרפואי שמשמשים יועצים לרופאי הילדים ומנהלים את הבירור הייחודי לילד בד בבד עם הבירור והטיפול הרפואי ה"רגיל" שלו. ברור שצריך לשפר בתחום הזה את ההכשרה הניתנת לרופאים המטפלים בילדים במדינת ישראל.

ירון הוא פעוט בן שמונה חודשים שהובא לחדר מיון בשל רושם של קושי בזחילה. הצילום שנעשה הראה שבר בשוק. הרופא שטיפל בירון בחדר המיון שאל את ההורים והם ענו לו ש"הוא אינו הולך, אפילו לא נעמד עם תמיכה". הרופא שאל את השאלות הנכונות מכיוון שהיה לו ברור שהפגיעה חריגה לגילו של הפעוט. השאלות נשאלו... אך ירון שוחרר עם גבס, ללא בירור נוסף. עדי היא ילדה בת עשר הסובלת בחצי שנה האחרונה מדלקות חוזרות בדרכי השתן. היא פונה אל רופאת הילדים שלה ומתלוננת שוב על צריבה בעת מתן שתן. אימא של עדי מספרת לרופאה שלאחרונה היא נראית לה עצובה ומסוגרת. בתיק הרפואי שלה מופיעות פניות חוזרות בשל כאבי בטן ותלונות מרובות לאחרונה, ולא נמצאה לה אבחנה רפואית שמסבירה אותן. הרופאה חושדת שמשהו לא כשורה... אך עדי מקבלת ממנה הפניה לבצע שוב בדיקת שתן לשלילת דלקת. עדי וירון הם דוגמאות לילדים הסובלים מבעיות המביאות אותם לפתחנו – רופאי הילדים ורופאי המשפחה הפועלים במסגרת המרפאות, המוקדים וחדרי המיון. מצבם הגופני לכאורה "קל" ו"ברור" ופשוט לטיפול, אך למעשה הוא ביטוי של מחלה קשה יותר – פגיעה מכוונת (התעללות בילדים .)Maltreatment Child abuse and neglect – והזנחה מחלה זו מאתגרת את המערכת הרפואית בכלל ואת הרופאים בפרט – ברמת האבחון, הבירור והטיפול הרפואי – מסיבות רבות. נוצר מצב של "תת-אבחון" בכמה רמות – מהיעדר חשד ועד הימנעות למעשה של הרופא מהתקדמות לדיווח, ובכך נמנע הטיפול ההולם שיכול לעיתים אף להציל חייו של ילד.

ד"ר הדס יחיעם וד"ר איילת שלז, רופאות במרכז לרפואה דחופה ילדים (מיון ילדים) וחברות בוועדה להגנת הילד של בית החולים מאיר. רופאות מרכז 1 ההגנה "בית לין" בנתניה.

I נקודת מפגש 45