מכון חרוב - נקודת מפגש - גיליון מס' 16

הדס יחיעם ואיילת שלז

(אני לא מבין מה חסם שני - היעדר אנמנזה מדויקת הסיפור פה בכלל?...) האנמנזה היא כלי חשוב לאבחון, לבירור ולטיפול נאות בכל מחלה בכלל ובמקרים של התעללות בילדים בפרט. לרוב, סיפור המחלה הוא שיוביל לאבחנה ולא הממצאים בבדיקה הגופנית. רופאי ילדים מסתמכים על ההורים לצורך קבלת המידע הרלוונטי בעת המפגש עם הילד – ההורים הם מתווכי התקשורת בין הילד לרופא, בעיקר כשמדובר בילדים צעירים. במקרים שבהם הילד יפנה אל הרופא בשל חבלה מכוונת, סיפור המחלה יהיה חסר ("אנחנו לא יודעים איך הוא נחבל... מה קרה... מתי זה קרה.."), ובמקרים מסוימים המידע שימסרו ההורים אף יהיה מסולף. לסיכום, במקרים רבים של חשד לפגיעה מכוונת או להזנחה, על הרופא להשלים את תצרף המחלה כשפיסה גדולה מסיפור המחלה נעדרת ממנו. חסם שלישי - ההשלכות הבין-אישיות של הבירור (זה גורם לי אי נוחות... אני חושש ש...) מערכת היחסים של רופאי הקהילה (רופאי ילדים ומשפחה) מבוססת לרוב על היכרות ארוכה עם הילדים והוריהם. למעשה, מערכת היחסים הזאת בנויה על היכרות ואמון, והיא המאפשרת את הטיפול המיטבי בילד. במקרים שבהם עולה חשד להתעללות או להזנחה נוצר קונפליקט המקשה לשמור על יחסי מטפל-מטופל נאותים עם ההורה. יש קושי בשמירה על שקיפות מול ההורה במצבים אלו (קושי הנובע מצרכים רפואיים/משפטיים), ושקיפות היא אחד העקרונות החשובים במערכת יחסים זו. נוסף על כך, אצל הרופא המטפל יש חשש שההורה יאבד את האמון בו ויחדל להביא את הילד לבדיקות רפואיות, בוודאי במצב שהבירור שיעלה יהיה שלילי. נוסיף ונרחיב בנושא "ההשלכות המקצועיות של הבירור" וההשלכות על מערכת היחסים רופא-הורה. (פשוט אין לי חסם רביעי - היעדר משאבים זמן לזה...) היום אין במערכת הבריאות הקצאת משאבים רשמית לתקינה של העיסוק בתחום ההתעללות בילדים וההזנחה במסגרת המרפאות בקהילה ובבתי החולים. רופאים הפועלים בתחום זה בבתי החולים ובקהילה עושים זאת לצד העיסוק המלא שלהם כרופאי ילדים, כירורגים של ילדים, גינקולוגים ועוד. לרוב, מספר הרופאים בעלי הכשרה תואמת ורצון לעסוק בתחום זה מצומצם, וכך מתקבלת מסגרת זמן בלתי אפשרית לניהול מקרה לצד העבודה השוטפת. היעדר פְּנִיוֹת זה הביא חלק מהרופאים המוכשרים לכך לזנוח את תחום "הגנת הילד", מה שגורם כמובן לירידה בתדירות הדיווחים. זאת ועוד: רוב הילדים המגיעים לפתחה של המערכת הרפואית

לא יפגשו רופא שעבר הכשרה ייעודית אלא יפגשו ברופא הילדים או ברופא המשפחה המטפל. רופאי הקהילה, הפועלים במסגרת קופות החולים, עובדים במסגרת זמנים מצומצמת שבה לכל ביקור של מטופל מוקצות דקות אחדות. ברור שילדים אלו דורשים זמן רב יותר מזמנו של הרופא. לוחות הזמנים, נוסף על החסמים האחרים, בוודאי גורמים להימנעות מבירור וחקירה בכיוון זה. חסם חמישי - בירור מחלה על-ידי צוות רב-מקצועי ("מגדל בבל") התעללות בילדים והזנחה זו מחלה שהטיפול בה הוא רב- מקצועי: ברוב המקרים יש צורך לערב את השירות הסוציאלי, את הצוותים החינוכיים והסיעודיים, ולעיתים אף נדרשת מעורבות של הרווחה והמשטרה. כל אחת מהדיסציפלינות האלה שונה לחלוטין מהאחרות, עם עגה מקצועית מיוחדת לה ודרכי פעולה מִשלה. מטבע הדברים, הטיפול בילדים אלו נעשה לעיתים בשעות הערב והלילה (שעות "כוננות"), שעות שבהן לא פועלים אנשי מקצוע קבועים: רופא תורן, עו"ס של בית החולים, עו"ס חוק נוער כוננת, חוקר משטרה. השיח המקצועי והתיאום בין כולם מורכב, והוא גורם לניהול מסורבל וארוך של המקרה, מוסיף קושי על עבודת הרופא המרכז את הטיפול ועלול להרתיע אותו מלהניע הליך בירור בשאלה של התעללות והזנחה. חסם שישי - ההשלכות המקצועיות של הבירור (מה זה משנה, הרי לא יעשו עם זה כלום...) עבודות על חסמים לדיווח על ילדים נפגעי התעללות הראו כי רבים מאנשי הצוות הרפואי נמנעים מלדווח בשל חוסר אמון ברשויות – מבחינת נכונותן ויכולתן לבדוק את התיק ולפעול ). בחלק מהמקרים 1989 , בהתאם לממצאים (חוק חובת דיווח הביעו הנשאלים חשש מניהול אגרסיבי מדי על-ידי הרשויות, וחשש מפני הליכים קיצוניים שהרשויות עלולות לנקוט כלפי משפחת הילד. ברור שעל אף המגבלות של מערכת הרווחה והמשטרה, טיעונים אלו נובעים מחוסר ניסיון, מקושי בתקשורת מול הדיסציפלינות השונות ומחוסר אמון בהן. חסם שביעי - חוסר הבנה של חוק חובת הדיווח (אבל אני לא ממש בטוח שפגעו בו - אז...) חוק חובת הדיווח, המוכר היטב לעובדים בשירות הרווחה, המשטרה והחוק, אינו חלק מ"עולם התוכן" הנהיר והמובן לרופאים. לעיתים שוררת בקרב עובדים אלה תפיסה שגויה שלפיה כדי להעביר דיווח על פגיעה מכוונת בילד, על הרופא המטפל לבסס את חשדו באופן ברור. למעשה, הפעולה של דיווח, שבה רופא מקבל החלטה של אבחנה חשודה של ילד (במחלת ההתעללות וההזנחה), שונה באופן מהותי מקבלת החלטות במקרים רפואיים "רגילים". במקרה של ילד עם מחלה "רגילה" יש שגרה של בירור ושימוש

נקודת מפגש I 46