ארגון המורים - השתלמויות תשע"ז 2016-2017

טופס הרשמה למורים שאינם בשבתון לקורסים של המרכז לפיתוח מקצועי במכללת ארגון המורים המחלקה לפיתוח מקצועי והשתלמויות בשנה”ל תשע”ז

ברכות, נהלים וטפסים

לכבוד ארגון המוריםהעל יסודיים, המרכז להשתלמויות (נא לסמן ולשלוח בהתאם לסניף בו ברצונך להירשם) 03-5667708 ’ פקס 6618356 . תל-אביב 23 ) דרך מנחם בגין 360 תל-אביב והמרכז (קוד המוסד / 08-6272573 ’ פקס 8489328 , מגדל הרכבת, באר שבע 10 ) רח’ בן צבי 365 נגב ודרום (קוד המוסד / 02-6222399 ’ פקס 9458104 , ירושלים 2007 . , ת.ד 4 ) רח’ הלל 370 ירושלים (קוד המוסד / 04-8554114 ’ פקס 3525126 , חיפה 157 ) רח’ יפו 380 חיפה וצפון (קוד המוסד / אני, הח”מ, מבקש/ת להירשם לקורסים, כפי שאפרט להלן: קוד הקורס שם הקורס תאריך תחילת הקורס מחיר הקורס

הצהרה ידוע לי שהקורס מסובסד בחלקו ע”י ארגון המורים למורים חברי הארגון שאינם בשבתון / איני חבר/ה בארגון המורים / הנני חבר/ה בארגון המורים / לא / כן / עובד חלקית: / לא / כן / הנני גמלאי/ית: / הנני מודע/ת שאני עלול/ה להיתבע על הצהרת כזב / הנני מצהיר/ה כי אינני בשנת שבתון / פרטי משתלם ותשלום עבור ההשתלמות (נא למלא בכתב ברור) ספרות) 9( ________________ . שם משפחה: _______________ שם פרטי: _____________ ת.ז

כתובת: רח’ ומס’ בית ________________________ עיר ______________ מיקוד ____________

טל’ ________________ טל’ נייד ______________ דוא”ל __________ @ _________________

תאריך לידה _________________ מצב משפחתי _______________ מין ז / נ _____________

חתימה: _________________

תאריך: _______________

פרטי תשלום בכרטיס אשראי (לשליחה בפקס’, בדואר או סרוק במייל לסניף בו ברצונך להירשם כמפורט מעלה)

סוג הכרטיס ________________ מס’ __________________________ בתוקף עד __________

שם בעל הכרטיס ________________ ת.ז. _______________________ מס’ תשלומים _______

17

ST -02- 05 /01 ’ ט