כיוון חדש - המגזין לאזרח הותיק רעננה - פברואר 2018 - גיליון 248

ביטוח סיעודי קבוצתי

ד"ר אודי פרישמן* מאת: 

מה זה ביטוח סיעודי? ביטוח סיעודי נועד לתת פיצוי כספי במקרה בו המבוטח אינו יכול לבצע פעולות יומיומיות חיוניות. 50% המבוטח ייחשב סיעודי אם אינו מסוגל לבצע לפחות ) לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או 1( : מהפעולות הבאות ) להתלבש ולהתפשט, 3( , ) לאכול ולשתות 2( , לקום מכיסא ) להתנייד. 6( ) להתרחץ 5( , ) לשלוט על הסוגרים 4( ביטוח סיעודי ניתן גם כאשר המבוטח בתשישות נפש. כיצד נקבע גובה התשלום (הפרמיה) וגובה הפיצוי? ביטוח סיעודי הוא ביטוח שבו המבוטח משלם פרמיה חודשית ובתמורה מקבל פיצוי כספי חודשי, תגמולי סיעוד, אם וכאשר הוא ייהפך להיות סיעודי. אדם יכול לקבוע בעצמו כמה פרמיה לשלם וכנגד סכום הפרמיה מה יהיה גובה הפיצוי החודשי שיקבל. מדובר בביטוח שנותן פתרון כספי לאדם סיעודי. האםהביטוח נותן תמידפיצוי כספי למבוטחהסיעודי? כן, במרבית הפוליסות חברת הביטוח תיתן כסף ישירות למבוטח הסיעודי. בפוליסה הסיעודית המשווקת על ידי קופות החולים, במקרה בו המבוטח הסיעודי מאושפז במוסד סיעודי, ישולם הכסף למוסד עד סכום תקרה שקבוע בפוליסה. למה ביטוח סיעודי חשוב? לחולה סיעודי ישנן הוצאות נוספות, מעבר להוצאות הרגילות הנדרשות לחיי היום יום. חולה סיעודי נזקק למטפל/ת סיעודי, לשירותי רופא, למוצרי ספיגה, למזרון מיוחד, למיטה מיוחדת, לשירותי סיעוד, למזון ייחודי ועוד. להוצאות הללו יש למצוא מקורות מימון וניתן לעשות זאת בין השאר באמצעות ביטוח סיעודי. לכמה זמן משלם הביטוח הסיעודי את התשלום הסיעודי? ביטוח סיעודי משלם את תגמולי הסיעוד בדרך כלל לחמש שנים. ישנן פוליסות בהם התשלום הוא לשלוש שנים בלבד ופוליסות אחרות בהם התשלום הוא לכל חיי המבוטח. מבוטח אשר רוכש פוליסה יכול לקבוע את סוג הפוליסה אותה הוא מעוניין לרכוש כאשר מובן שככל שתקופת התשלום תהיה ארוכה יותר הפרמיה שהמבוטח יידרש לשלם תהיה גבוהה יותר. מה הם ערכי סילוק? בפוליסות הסיעוד הפרטיות החדשות ישנן ערכי סילוק. ערכי סילוק הוא סוג של חיסכון המבטיח קבלת פיצוי סיעודי לאדם שיהפוך להיותחולהסיעודי גםאם הפסיק לשלם בשלב מסוים את הפרמיה בגין הביטוח. ככל שהתקופה שבמהלכה שילם

המבוטח את הפרמיה הייתה ארוכה יותר, הפיצוי הסיעודי שיקבל יהיה גבוה יותר. יודגש, שלא מדובר בחשבון חיסכון – רק אם המבוטח שחדל לשלם פרמיה יהפוך סיעודי, הוא יהיה רשאי לקבל את ערכי הסילוק שנצברו. מה ההבדל בין ביטוח סיעודי קבוצתי לביטוח סיעודי אישי? , הביטוח הסיעודי הקבוצתי היחיד שיהיה 1.1.2018- נכון ל בשוק הוא הביטוח הסיעודי המשווק על ידי קופ"ח. ההבדל העיקרי והעקרוני הוא תקופת המחויבות של חברת הביטוח כלפי המבוטח. ביטוח קבוצתי מוגבל בתקופה בעוד שבביטוח אישי, ברגע שהמבוטח הצטרף לפוליסה, חברת הביטוח מחויבת לו לכל חייו כל עוד הוא משלם את הפרמיה עבור הכיסוי הסיעודי. גם אם חלה הרעה במצבו של המבוטח, חברת הביטוח לאתוכל להתנער ממנו כל עוד הואמשלם את הפרמיה כסדרה. נקודה נוספת: בביטוחים קבוצתיים אין ערכי סילוק בעוד שבביטוחים אישיים יש ערכי סילוק. מה ההבדל בין ביטוח סיעודי פרטי לביטוח סיעודי בקופ"ח? ביטוח של קופ"ח הוא ביטוח קבוצתי, אין בו ערכי סילוק, מדובר בהסכם שמתחדש אחת לתקופה (או לא מתחדש) והפרמיה נקבעת מחדש בכל תקופה. הפוליסה משלמת פיצוי למבוטח סיעודי השוהה בביתו, ומשפה מבוטח השוהה במוסד סיעודי. בפוליסה אישית המחויבות של חברת הביטוח למבוטח היא לכל חייו, הפרמיה קבועה לכל החיים והתשלום הוא פיצוי המשולם למבוטח לתקופה שנקבעה בהסכם שבין המבוטח לחברת הביטוח (שלוש שנים חמש שנים או כל החיים). כמו כן, הביטוח בקופות החולים לא מכסה מקרי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונות עבודה או תאונות דרכים. בביטוח פרטי אין הגבלה כזו. לבסוף, הפיצוי/השיפוי החודשי .₪ 10,000 / ₪ 5,500 המקסימאלי בקופות החולים הוא .₪ 20,000 בביטוח פרטי הפיצוי החודשי המקסימאלי הינו מה הוא חיתום רפואי? חיתום רפואי הוא הליך שבו ממלא המבוטח הצהרת בריאות וחברת הביטוח קובעת את התנאים בהם תסכים לקבל את המבוטח לביטוח או לא לקבל אותו. מה החליטה המפקחת על הביטוח במשרד האוצר לעניין ביטוחי סיעודי קבוצתי? 1- המפקחת על הביטוח במשרד האוצר החליטה כי החל ב לא ניתן יהיה לנהל יותר ביטוחים סיעודיים 2018 בינואר קבוצתיים וכל הביטוחים הללו שקיימים בשוק ייפסקו לאלתר

*ד"ר אודי פרישמן הינו מומחה מוביל בישראל בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד. לשעבר סגן מנהל בית חולים "אסותא".

4

02/2018 - 248 רעננה