רפואת הפה והשיניים - עיתון ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - כרך ל"ז, גיליון מס' 3 אב תש"פ

6 elements of orofacial harmony ב. מתוך רצון לענות על הצורך לסטנדרטיזציה של ההערכה לקראת טיפול אורתודונטי, גם במקרים של טיפול אורתודונטי-כירורגי משולב ויצירת כלי אבחנה שיהוו תשתית איתנה בתכנון מראה הפנים כתוצאה מטיפול, ) ובנו ויל, אנליזה מקיפה Andrews הציגו לארי אנדרוז ( . 6 elements of orofacial harmony (15, 16) לה קראו: אנליזה זו כוללת מספר פרמטרים ובהם: . מיקום השיניים בעמדה נכונה ביחס לעצם הבסיס; 1 . מיקום הלסתות בשלוש ממדי המרחב – קדימה 2 . התאמה וסידור הקשתות לפי מפתחות הסגר שנוסחו ע״י 4 ד״ר אנדרוז מספר עשורים קודם לכן. בהתייחס לעמדה של , מצביע ד״ר אנדרוז על הבעיתיות של מיקום AP הלסת בממד עמדת השיניים העליונות והלסת העליונה ביחס קבוע למדדים צפלומטריים גרמיים וטוען כי גישה זו נוטה לוריאביליות רבה ואינה משקפת באופן אמין את התוצאה שתתקבל לאחר הניתוח. אין ספק כי לעמדת החותכות ביחס לפנים יש חשיבות ). לכן, יש 19-17( אסטטית, כפי שגם הוכח במספר מחקרים למקם את השיניים ביחס למבנים אנטומיים שרואים בעולם האמיתי ובקונטקסט חברתי, כלומר הרקמות הרכות של הפנים. לאור העובדה כי מתאר הרקמה הרכה של הפנים ישתנה כתוצאה מהניתוח עצמו, בחר ד״ר אנדרוז במבנה אנטומי יחסית גבוה ויציב באזור המצח הקדמי. בנוסף, המצח הוא האזור בפנים שהכי פחות סביר שיהיה מאוד וריאבילי, אפילו במתרפאים עם פער בין לסתי שמצדיק אורתוגנטיה. לצורך קביעת מישור נקודות על הרקמה הרכה של המצח. במראה 3 הייחוס יש לסמן תוחמות את האזור של 9 פרופיל, הנקודות עליונה והתחתונה המצח שמהווה חלק מהפנים והנקודה השלישית היא אמצע יורד קו ישר, FFA ). מנקודה FFA (נקודה 10 המרחק ביניהן מאונך לקו האופק, אשר לפיו יומלץ למקם את עמדת החותכות העליונות (כלומר את עמדת המקסילה, בהנחה שמיקמנו את השיניים החותכות בעמדה נכונה ביחס לעצם הבסיס). ככל שהמצח תלול יותר, כלומר הזווית בין ציר אורך המצח לבין הקו אחורה, רוחב ומיקום ורטיקלי; . מיקום הסנטר ומתאר הסנטר; 3

אולם, נקודות הייחוס הצפלומטריות, אינן חלק ממבנה הפנים ולא בהכרח משקפות את מתאר הפנים; אי לכך התוצאה הקלינית שתתקבל לא תמיד תהא התוצאה האופטימלית מבחינת אסתטיקה והרמוניית הפנים. ד״ר מקנמרה מודע למגבלה זו של שיטת האבחון, ובמאמרו הוא כותב שמומלץ להתייחס למיקום הלסת (בעיקר העליונה) על פי המדד המומלץ באנליזה, אולם במקרים בהם מתאר הרקמה הרכה לא תומך בכיוון הטיפולי הנגזר , 7 מהאנליזה, אזי יש להתחשב יותר במתאר הרקמה הרכה כמדריך לתכנון מיקום הלסתות בעת הניתוח. נקודה נוספת באשר לאנליזה של מקנמרה אשר יש להתחשב בה, היא שהאנליזה לא מספיק מפורטת ואינה מתייחסת לפרמטרים חשובים כמו מישור הסגר, מידת בולטות הסנטר; פרמטרים אשר מקבלים התייחסות מתאימה יותר בשיטות האבחון שנתאר בהמשך. לגבי סדר החשיבה ותכנון הטיפול לפי האנליזה של מקנמרה, אף כי לא מפורט , 8 במאמר לגבי אופן יצירת שרטוט התחזית של הניתוח מניסיון של שימוש באנליזה, עולה כי מקנמרה התכוון שקודם נמקם את הלסתות בעמדתן הסופית ולאחר מכן נתכנן את עמדת השיניים (בעיקר מתייחס לעמדת החותכות התחתונות). סדר חשיבה וסדר תכנון זה הוא הפוך לסדר הטיפול במציאות, בו קודם ממקמים את השיניים בעמדה יותר מתאימה ביחס ללסת/עצם הבסיס במסגרת ההכנה האורתודונטית לניתוח ולאחר מכן מבצעים את הניתוח עצמו. כפי שנראה בהמשך, האלטרנטיבה שבה מיקום השיניים ביחס לעצם הבסיס קודם לקביעת עמדת הלסתות, היא יותר אינטואיטיבית ויכולה אף לסייע בתכנון הניתוח עצמו וקביעת יחסים נכונים יותר בין ), מתואר Ryneke ) (1( הלסתות. בספרו של פרופ׳ ריינקה תכנון ניתוח על פי קו מחשבה דומה לזה שהציג מקנמרה במאמרו. בנוסף לפרמטרים של מקנמרה, משתמש ריינקה בהערכה של רקמה רכה ומתאר הפרופיל של המטופל. לגישתו יש קודם למקם את הלסתות בעמדתן החזויה ולאחר מכן לאבחן איזה תנועות אורתודונטיות דרושות כהכנה לניתוח.

. Naso labial angle הכוונה היא בעיקר למתאר הזווית בין השפה העליונה והאף – 7 Prediction tracing 8

את החלק העליון של המצח. Trichion היא הנקודה שמסמנת את החלק התחתון של המצח. Soft tissue glabella 9 והיא מייצגת את מרכז המתאר הקליני של המצח. Forehead׳s Facial Axis point הם ראשי תיבות של FFA 10

27

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020.