האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 24 - אוגוסט 2021

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

משמשת כאחד מהמדדים החשובים הקובעים .]2,9[ את מדיניות הטיפול מאפיינים גנומיים השינוי הביולוגי המשמעותי ביותר הקשור בפרוגנוזה לא טובה ללא קשר לגיל או למידת התפשטות המחלה ושבנוכחותו הילדים מסווגים לקבוצת סיכון גבוה (למעט במקרים בהם הגידול נכרת בשלמותו), הוא . MYCN ריבוי עותקים (אמפליפיקציה) של הפרעה זו ברקמת הגידול, המאובחנת ע"י מהמקרים 25-16%- , מופיעה ב FISH בדיקת מהמקרים 50-40%- של נוירובלסטומה וב . ]10[ בקבוצת סיכון גבוה ככלל, מוטציות בגנים אינן שכיחות בנוירובלסטומה בדומה לשאר הגידולים בילדים ובשונה מגידולים במבוגרים, שם יש עומס מוטציות גבוה. מקרב המוטציות הגנטיות הנצפות בנוירובלסטומה, מוטציה הקשור גם בנוירובלסטומה ALK בגן משפחתית, היא השכיחה ביותר ומופיעה מן המקרים האקראיים ובשכיחות 10%- בכ גבוהה יותר בגידולים שמוצאם בבית החזה, בהשוואה לגידולים שמקורם באדרנל. קשורה בפרוגנוזה טובה ALK מוטציה ב- פחות ובשיעורי הישרדות נמוכים יותר בקרב ילדים בקבוצת סיכון גבוה ובינוני. מוטציות מהוות מטרה טיפולית, והשפעתם של ALK ב- נבחנת כיום בחולים ALK תכשירים מעכבי שמחלתם נשנתה או בקבוצת חולים בסיכון גבוה כבר באבחנה. מוטציות נוספות בשכיחות נמוכה בהרבה ATRX, PTPN11, ARID1A תוארו בגנים . מנגנון בעל השפעה חשובה הקשור ARID1B במידת האגרסיביות של הגידול ובפרוגנוזה, הוא זה הקשור לאורך הטלומר. בקבוצת הגידולים בסיכון גבוה קיימת הפרעה במנגנוני הבקרה של אורך הטלומר הגורמת להארכתו בתאי הגידול ומכאן להמשך התחלקות התאים והישרדות הגידול. ההפרעות המתוארות ובמוטציות TERT קשורות בביטוי יתר של תוארו ATRX . מוטציות או חסר ב- ATRX ב- מהמקרים של נוירובלסטומה 20-10%- ב בסיכון גבוה, כמעט אך ורק בילדים גדולים,

הראו שמרבית הגידולים הסופררנלים שאובחנו בבדיקות אלו או בבדיקות סקר שבוצעו זמן קצר לאחר הלידה הם בעלי ביולוגיה שפירה והם עוברים נסיגה ספונטנית. הגישה כיום היא שאין מקום לבצע בדיקות סקר בתינוקות לצורך גילוי מוקדם של נוירובלסטומה, ובאותם מקרים בהם הגידול קטן וממוקם ניתן להסתפק במעקב בלבד אף ללא ביופסיה. האבחנה של נוירובלסטומה מתבססת על ביופסיה מהגידול או ממח העצם בשילוב עם מציאת רמות מוגברות של קטכולאמינים ) בשתן. בדיקות נוספות VMA, HVA ( שמבוצעות ומשמשות בעיקר לקביעת מידת התפשטות המחלה והדירוג שלה באבחנה ), כוללות אספירציה וביופסיה דו- staging ( צדדית ממח עצם, הדמיה כל-גופית ספציפית או מיפוי MIBG לנוירובלסטומה, דוגמת מיפוי מוח MRI , ובמידת הצורך בדיקת F-DOPA ועמוד שדרה להדגמת מעורבות מערכת העצבים. עוד טרם התחלת הטיפול מבוצע עיבוד גנטי של רקמת הגידול באמצעות ובטכנולוגיות FISH, CGH, SNP array בדיקת , על מנת לאבחן הפרעות NGS חדשניות של ביולוגיות שהן בעלות חשיבות לקביעת הגישה .]8 ,7[ הטיפולית והפרוגנוזה מאפיינים הקשורים בהתנהגות הגידול ובפרוגנוזה מאפיינים היסטולוגיים שיטת סיווג Shimada הוצעה ע"י 1984 בשנת הקושרת בין מאפיינים היסטופתולוגיים של הגידול להתנהגותו הקלינית. הגידולים סווגו , על סמך unfavorable לעומת favorable כ- מידת ההתמיינות של התאים, כמות תאי Mitosis-Karyorrhexis השוואן בסטרומה, וגיל החולה באבחנה. על )MKI( Index 1999 בסיס שיטת סיווג זו פורסמה בשנת International Neuroblastoma Pathology , שהיא שיטת סיווג בעלת Classification משמעות פרוגנוסטית המדגימה כי גידולים הם בעלי התנהגות קלינית unfavorable שהם אגרסיבית ופרוגנוזה גרועה. שיטת סיווג זו הוכחה כבעלת יכולת ניבוי פרוגנוסטית, ולכן

Clinical שיתוק משני ללחץ על חוט השדרה ( כשמקור הגידול הוא :) Cord Compression בגנגליונים הפרספינליים תיתכן חדירה של הגידול לתעלת השדרה ולחץ אקסטרדולרי על חוט השדרה המוביל לחולשת גפיים עד כדי שיתוק מלא. זהו מצב חירום המחייב התייחסות וטיפול מידיים. במקרים נדירים ביטוי המחלה שלשול מימי: הוא שלשול מימי בכמות רבה מלווה בהפרעות קשות ברמת המלחים בדם, הנגרם VIP ( Vasoactive כתוצאה מהפרשת חלבון ) ע"י הגידול. השלשול Intestinal Peptide יכול להיות הביטוי הראשוני או היחידי כבר באבחנה או יכול להופיע במהלך הטיפולים. כאשר מוצא הגידול הוא תסמונת הורנר: בצוואר, ההתייצגות stellate ganglion ב- כוללת כיווץ של האישון, צניחת עפעף והיעדר זיעה במחצית הפנים בצד בו נמצא הגידול. Blueberry Muffin גושים תת-עוריים ( בתינוקות מתחת לגיל שנה וחצי :) Baby קיימת הסתמנות ייחודית של גידול מפושט, בה בנוסף לגידול הראשוני באדרנל יש מעורבות של העור הבאה לידי ביטוי בנוכחות גושים רבים, תת-עוריים, בגוון כחול, וכן עדות למעורבות של הכבד ומח העצם. בהסתמנות , MS ) או Stage 4 Special ( 4S זו, הנקראת הגידול יהיה לרוב בעל מאפיינים ביולוגיים שפירים, תיתכן נסיגה ספונטנית של הגידול, והפרוגנוזה מצוינת גם במעקב בלבד. Opsoclonus/myoclonus syndrome תסמונת פראנאופלסטית נוירולוגית :)OMS( הכוללת ריצוד של העיניים, אטקסיה ואופסוקלונוס/מיוקלונוס, שיכולה להופיע כבר טרם האבחנה, במהלך הטיפולים או לאחר סיומם, והיא משנית לתגובה אימונית לגידול. בחולים עם הסתמנות זו המאפיינים הביולוגיים של הגידול הם לרוב שפירים, ושיעורי ההישרדות גבוהים. למרות טיפול בתרופות אימונוסופרסיביות ואימונומודולריות ייתכנו הפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות לטווח ארוך. לעיתים מאובחנת מסה סופררנלית ביילוד: נוירובלסטומה סופררנלית עוד בחיים העובריים בזמן בדיקות הסקר. מספר מחקרים

40