האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

העובדה שבקרב נשים הרות ללא סרטן ניתן למצוא סמני גידול גבוהים [8].

שהעובר נחשף אליה היא מזערית (החלק של אחד ממאה אלף מכמות הקרינה שצפויה לגרום למומים מולדים). רגישות הממוגרפיה בהריון עלולה להיות נמוכה מן הרגיל בשל העלייה בסמיכות השד בהריון, אך בדיקה זו היא היחידה שיכולה לזהות הסתיידויות בשד, ובמקרה של חשד לגידול, ניתן לבצע את הבדיקה גם בזמן הריון (כאמור, עם כיסוי מתאים לבטן) [7]. שד ללא הזרקת MRI בדיקת של השד – MRI גדוליניום היא תת מיטבית, ובהעדר נתונים לגבי נזקים אפשריים לעובר מגדוליניום, לא אינה MRI מקובל להזריקו בהריון. מסיבה זו בדיקה המתאימה לנשים הרות. ניתן לבצע את הבדיקה החל משבועיים לאחר הלידה ובתנאי שהאישה אינה מיניקה (שכן הגודש בהנקה פוגע ביכולת הבדיקה לזהות גידולים ברקמת השד). יש לבצע בדיקת ביופסיה ביופסיה של הגוש – בכל מקרה בו מתגלה ממצא חשוד, בין שמדובר בממצא קליני ובין שמדובר בממצא שמזוהה בבדיקות דימות בלבד. יש להדגיש בהפניה לפתולוג כי הנבדקת היא אישה הרה או מניקה, שכן השינויים הפרוליפרטיביים הקשורים בהריון ובהנקה עלולים להקשות על האבחנה. – מקובל לבצע בירור העיבוד הסיסטמי לאבחון גרורות בקרב מטופלות עם גידול מקומי מתקדם. בשל העובדה ששיעור ניכר מן הנשים המאובחנות בהריון סובלות ממחלה מתקדמת מקומית, קיימת התוויה לבצוע עיבוד סיסטמי, אולם לא ניתן לבצע את כל הבדיקות בהריון: בדיקות הדמיה ומיפוי עצמות כרוכות PET-CT ,CT כגון ברמת קרינה שאינה מומלצת לנשים בהריון. הבדיקות המומלצות במהלך ההריון כוללות: צילום חזה, אולטרסאונד בטן ובמידת המכוון לעמוד שדרה MRI הצורך - בדיקת או לעצמות חשודות – ללא מתן חומר ניגוד. לריאות, LOW DOSE CT ניתן לשקול בדיקת במידה שיש חשד קליני סביר לגרורות ריאתיות. אמינותם של סמני גידול (מרקרים) בסרום בזמן הריון היא מוגבלת, לאור

זו עם שימוש בננוקולואיד המצומד לטכנציום רדיואקטיבי. בטכניקה זו חשיפת העובר לקרינה קטנה יחסית (מגיעה עד לעשירית מהמנה שנחשבת ברת סיכון) [5,11]. ניתן לשקול ניתוח לשחזור שחזור שד בהריון – שד באמצעות מותחן בזמן הריון. ניתוח זה מאריך את זמן הניתוח (כריתה מלאה או חלקית כאמור). לגבי סיבוכים שונים לאם או לעובר - ממחקרים קטנים ורטרוספקיביים עולה כי ניתוח זה אינו מעלה בצורה משמעותית את הסיכון להקדמת הלידה או להיווצרות סיבוכים [21]. קרינה לשד ולבלוטות במהלך הריון יש להימנע ממתן קרינה לאישה בכל שלבי ההריון. על הרופאים המטפלים לקחת בחשבון את הצורך בקרינה לשד לאחר ניתוח חלקי או אף לאחר כריתת שד מלאה כאשר מדובר בגידולים בסיכון גבוה - אז יש צורך בתוספת קרינה לדופן החזה ולניקוז הלימפטי (הטיפול באמצעות קרינה ייעשה כאשר האשה נמצאת בסיכון גבוה ולאחר הלידה בלבד). אם המטופלת צריכה לקבל כימותרפיה לאחר הכריתה, ניתן לדחות את הטיפול הקרינתי לאחר מתן הכימותרפיה. אם אין צורך בכימותרפיה, מקובל להתחיל את הטיפול הקרינתי תוך שמונה שבועות לאחר הניתוח (אם כי אין עדויות ברורות לירידה ביעילות הטיפול הקרינתי כל עוד הוא ניתן במהלך חצי שנה לאחר הכריתה). נושאים אלו צריכים להיות חלק ממערכת השיקולים בבחירת סוג הניתוח כאשר מדובר בחולות סרטן שד בתחילת ההריון. כימותרפיה וטיפולים ביולוגיים בזמן הריון החששות העיקריים במתן טיפולים סיסטמיים בהריון הם הקדמת הלידה וגרימת מומים מולדים לעובר. מתן כימותרפיה בשבועיים הראשונים להריון יגרום ברוב המקרים להפרעה בקליטת ההריון ולהפלה טבעית. דווח כי מתן כימותרפיה בשליש הראשון

הערכות נוספות בשל גילן הצעיר של יעוץ ובדיקה גנטית – נשים שאובחנו כחולות סרטן שד בזמן ההריון, קיים סיכון גבוה יותר לקיומה של מוטציה גנטית בקרב נשים אלו. במקרים בהם הגידולים הסרטניים המאובחנים הם מסוג (קולטנים שליליים להורמונים Triple Negative ), ששכיחותם בגילאים הצעירים HER2 ול- גבוהה יחסית מאשר בשאר קבוצות הגיל, קיים סיכון של כ-%51 לקיום מוטציה [9]. המצאות מוטציה גנטית יכולה להשפיע על בחירת הטיפול בהמשך. יש צורך לבצע הערכה מיילדותית מקיפה – הערכה לגבי סיבוכים מיילדותיים שקדמו להריון הנוכחי, לאור העובדה שיהיה צורך לתכנן את מועד הלידה בהתאם לטיפולים כנגד הסרטן, וכן את המעקב אחר ההריון והעובר. ניתוח בזמן הריון אין התווית נגד לבצע ניתוח במהלך ההריון על כל שלביו, ואין סיכון משמעותי להיווצרות סיבוכים במהלך הניתוח בהריון [01], ולכן ניתן לבצע כריתת שד חלקית או מלאה. ההחלטה על סוג הניתוח צריכה להתקבל לפי שיקולים דומים לשיקולים הנלקחים בחשבון עבור חולות שאינן בהריון. נקודה חשובה שיש להתייחס אליה היא הצורך בטפול קרינתי משלים לאחר כריתה חלקית של השד: במידה ונעשה ניתוח של כריתה חלקית בשלבים מוקדמים של ההריון – הטיפול הקרינתי הנדרש לאחר סוג זה של ניתוח ידחה עד לאחר הלידה ואף עלול להתארך לתקופה של שישה חודשים ומעלה ללא טיפול – דבר שאינו מומלץ. במידה ודחיית הטיפול אינה עולה על פרק זמן של ששה חדשים, אין מגבלה בבחירת סוג הניתוח. אין נתונים רבים על מיפוי בלוטת בלוטת זקיף – הזקיף בהריון: לא מקובל להשתמש בצבען כחול שעובר את השיליה בשל העדר נתונים לגבי בטיחותו לעובר, אך ניתן לבצע פרוצדורה

116