האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

אונקולוגיה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל (ע"ר)

להריון (תקופת האורגנוגנזיס) גורם לעלייה בשיעור המומים המולדים בשיעור של %01 עד %02 מהילודים. מסיבה זו מומלץ שלא לתת טיפולים כימותרפיים או אחרים בתקופה זו. לעומת זאת במתן כימותרפיה בשליש השני והשלישי להריון, נצפו שיעורים נמוכים של נזק לילודים (%3.1-%5.3) בדומה למה שנצפה באוכלוסייה הכללית [31]. מומלץ להימנע ממתן כימותרפיה מעבר לשבוע ה-53 להריון מחשש לירידה בכדוריות הדם הלבנות סביב הלידה, וסיכון מוגבר להיווצרות זיהומים במהלך הלידה ולאחריה. רצוי לתכנן את הלידה למועד שמאפשר התאוששות מהקורס הכימותרפי האחרון. למרות השינויים הפיסיולוגיים בהריון (עלייה בנפח הפלזמה, פינוי מואץ של תרופות על ידי הכליות והכבד) לא קיימות הנחיות לגבי שינוי מינון התרופות בהריון ומקובל לתת את כמות התרופות הניתנת במצב רגיל, המחושבת על פי שטח הגוף ומשקלו. הפרוטוקולים המקובלים בסרטן שד כוללים בעיקר את השילובים אדריאמיצין-ציטוקסן עם או )EC( ואפירוביצין-ציטוקסן )AC( – ) FEC או FAC ( 5FU בלי תוספת התרופה שילובים אלה ניתנו בעולם במשך עשרות שנים, ולגביהם קיימים נתונים רבים. בספרות המקצועית תוארו מספר קבוצות של חולות, שכללו מטופלות רבות (בין עשרות למאתיים) שקיבלו את השילובים הללו בהריון, ולאחר מכן בוצע (אחריהן ואחר הילודים) מעקב שנמשך 6 שנים ויותר. התוצאות הראו שיעורים מוגברים מעט של לידות מוקדמות עם סיכון מוגבר לפיגור בהתפתחות התוך רחמית של העובר ), כאשר שיעורי המומים המולדים IUGR ( דומים לאוכלוסייה הכללית, ללא סיכונים מוגברים להפרעות גופניות, התפתחותיות או פסיכולוגיות אצל הילדים [41-51]. ) בהריון, הנתונים Taxol לגבי מתן טקסול ( מוגבלים יותר, אך הרושם הוא שמדובר בתרופה בטוחה למדי [61], מבחינת סיבוכי ההריון והלידה, משקל הילודים והמעקב אחריהם. התרופה הוכנסה לרשימת התרופות המקובלות לטיפול בסרטן השד במהלך

ההריון, בקווים המנחים בארה"ב [7]. עם זאת יש לזכור כי אין מעקב ארוך טווח לגבי תרופה זו מבחינת התפתחות הילדים. הנקה בזמן מתן כימותרפיה הנתונים לגבי מעבר התרופות הכימיות לחלב אם, מוגבלים ומראים על מעבר מוגבר של תרופות ליפופיליות לעומת אחרות, אולם מחקרים קטנים שבדקו זאת לא מצאו ברוב המקרים רמות מדידות של תרופות ציטוטוקסיות בחלב האם, מספר שעות לאחר מתן התרופה. למרות זאת – בהעדר נתונים ברורים ומקיפים – מומלץ להמנע מהנקה בזמן מתן כימותרפיה. טיפולים הורמונליים בהריון אין לתת טפולים הורמונליים בהריון. מתן תואר כגורם למומים )Tamoxifen( טמוקסיפן קשים בעוברים כגון מומים קרניו-פציאליים וגניטליה לא מוגדרת [71]. לא קיים מידע על מתן חוסמי ארומטאז בהריון, ואין מקום לתת אותם בתקופת ההריון. בזמן הריון )Herceptin( מתן הרצפטין הרצפטין הוא נוגדן מונוקלונלי המיועד לטפל בגידולים גדולים המבטאים עודף קולטנים . יעילות התכשיר (שניתן כתוספת HER2 מסוג לטיפול הכימי) הוכחה בעיקר בשיפור הישרדותן של מטופלות עם גידולים שיש להם , ומקובל לתת אותו בשילוב HER2 ביטוי יתר טקסנים במהלך הטיפול. אולם בזמן הריון, נצפתה עלייה ניכרת במספר המקרים בהם כמות מי השפיר ירדה (אוליגו-הידראמניון) לעיתים עד לחוסר ממשי במי שפיר עקב השימוש בתרופה. אמנם תופעת המחסור במי שפיר היתה הפיכה (בחלק מן המקרים) עם הפסקת הטיפול בהרצפטין, ואף לא נצפו מומים בעובר, אך בהיעדר נתונים המבטיחים שהעובר לא נפגע מהמחסור הזמני – לא מומלץ לתת הרצפטין בהריון. יש לזכור כי במחקרים שנערכו בקרב האוכלוסייה הכללית, שהראו את התועלת במתן הרצפטין, חלק מהמטופלות החלו לקבל את התרופה עד שישה חדשים מתום הכימותרפיה. בהסתמך על כך, ניתן להניח שיעילות התרופה תישמר במידת מה, למרות

דחיית הטיפול בשל ההריון. ניתן לשקול מתן הרצפטין במקרים בהם יש צורך דחוף כמו במהלך סוער של מחלה גרורתית בהריון, אולם אם במעקב ההריון נצפה מחסור במי שפיר, יש להפסיק את השימוש בו באופן מיידי [81]. מתן טיפול תומך כימותרפיה במהלך ההריון הוא בטוח על פי הנתונים הידועים כיום: ניתן להשתמש בתרופות נוגדות בחילה כגון ) וכן 5HT3 מטוכלופרמיד, אונדנסטרון (חוסם בסטרואידים, (תרופות הנמצאות בשימוש לטיפול בהקאות מוגברות בהריון באופן שגרתי) ללא חשש לשלום העובר. לגבי אפרפיטנט ) אין עדיין נתונים והוא NK1 חוסם Aprepitant ( אינו מאושר למתן בהריון. אשר לגורמי צמיחה - הניתנים בסדרות G-csf המטופוייטים כגון קטנות, הרושם הקיים הוא שהמתן בהריון בטוח, אולם אין מידע לטווח ארוך לגבי הילודים. )Pamidronate ביספוספונטים כגון פמידרונט ( הן )Zoledronic acid( או חומצה זולדרונית תרופות הניתנות לטיפול בגרורות גרמיות, והמידע לגבי שימוש בתרופות אלו בזמן הריון מוגבל. עם זאת, ידוע כי תרופות אלה נוטות להצטבר בעצמות לפרקי זמן ארוכים ביותר, ובהיעדר מידע לגבי נזק לילוד ההמלצה היא להימנע מהשימוש בהן בהריון. קביעת תכנית טיפול תכנית הטיפול לאישה שחלתה בסרטן השד בזמן הריון תקבע על פי הקריטריונים המקובלים למחלה זו במצב רגיל, ללא ההריון. ניתן לטפל באישה באמצעות ניתוח או כימותרפיה טרום ניתוחית בהתאם לנתוני הגידול ומצב החולה. עם זאת התכנון חייב להתחשב במגבלות הטיפולים אותם ניתן לתת במהלך השלבים השונים של ההריון (טיפולים מותרים, תכנון מועד הלידה וכדומה). הפסקת הריון יש לשקול הפסקת הריון כאשר המטופלת נמצאת בשליש הראשון להריון, בו קיים סיכון מוגבר לסיבוכים וקיימות מגבלות לגבי הטיפול הסיסטמי. אם האישה נמצאת לקראת סיום השליש הראשון של ההריון, ניתן לתכנן את

117