האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

מדובר בבדיקה שאיננה בסל הבריאות, והיא מבוצעת במעבדות פרטיות בעלות גבוהה יחסית. הסיכון לסרטן שד ושחלה בנשאיות BRCA1 נשאיות של מוטציות בגנים , מצויות כאמור בסיכון גבוה BRCA2 ו- לחלות בסרטן שד ובסרטן שחלה. רמת הסיכון המדוייקת תלויה בגורמים רבים, כולל גורמים סביבתיים. מורכבותם של הגורמים המשפיעים על הסיכון בשילוב עם הבדלים מתודולוגיים בין המחקרים, הוביל לטווח הערכות רחב ביותר. במחקרים שנערכו בעולם, נמצא כי הסיכון לסרטן שד עד גיל 08 מוערך ב-%76-%78 לנשאיות [5,31,81] וב-%82-%48 [81,91,02] BRCA1 (לעומת %21 באוכלוסיה BRCA2 לנשאיות הכללית). הסיכון לסרטן שחלה במהלך BRCA1 החיים הוא %22-%44 בנשאיות BRCA2 [5,31,81] ו%01-%02 בנשאיות [ 81,12[ (לעומת %5.1 באוכלוסיה הכללית) .]23,22[ במחקר משותף של מספר מרכזים רפואיים בארץ (הקונסורציום הישראלי-ראה פירוט במסגרת) נבדקו שיעורי התחלואה בסרטן שד ושחלה בקרובות משפחה נשאיות BRCA1/2 של נשים אשר זוהו כנשאיות במרפאות הגנטיות. נתוני מחקר זה הראו כי הסיכון לפתח סרטן שד עד גיל 57 בקרובות המשפחה הנשאיות היה %97 בנשאיות . BRCA2 ו-%43 בנשאיות של BRCA1 לעומת זאת, הסיכון לסרטן שחלות עד גיל , ו-%95 BRCA1 57 היה %45 בנשאיות של . במחקר זה נצפה BRCA2 בנשאיות של אפקט של גיל (שנת הלידה) כאשר בנשאיות צעירות שנולדו בשנים מאוחרות יותר, הסיכון היה גבוה יותר. אפקט זה מרמז על השפעתם של גורמים סביבתיים. בנוסף, נצפתה נטייה משפחתית לסוג הסרטן: קרובות משפחה נשאיות של נשים עם סרטן שחלה היו בסיכון גבוה יותר לפתח את המחלה, ובדומה לכך, קרובות משפחה נשאיות של נשים שחלו בסרטן השד היו

בסיכון גבוה יותר לחלות במחלה זו. נטייה זו מרמזת על השפעתם של גורמים גנטיים אחרים על הסיכון לסוג סרטן מסויים [42]. ממאירויות אחרות בנשאי הגנים BRCA2 ו- BRCA1 מעבר לסיכון המוגבר לסרטן שד ושחלה בנשאיות, לנשאים ולנשאיות של מוטציות בשני הגנים, יש עלייה בסיכון לסרטן הלבלב, אך הסיכון האבסולוטי לממאירות זו נמוך (אחוזים בודדים). בנוסף ייתכן, שלנשאי יש גם סיכון מוגבר למלנומה. ,BRCA2 סיכון מוגבר לסרטן BRCA2 לגברים נשאי הערמונית מעל גיל 05, ולסרטן השד (כ-%7), אולם עיקר ההשלכה עבורם היא הסיכונים הקיימים לקרובות משפחתם. במקרים בהם מדובר בנשאות של מוטציות הידועים כגורמים BRCA2/BRCA1 לגנים המעלים את הסיכון ללקות בסרטן השד, ישנם מספר אמצעי מעקב ומניעה המפורטים להלן. מעקב: ההמלצה לנשים נשאיות, להתחיל במעקב לסרטן השד, בגיל 52-03. המעקב כולל בדיקת רופא פעמיים בשנה, הדמיה באמצעות ממוגרפיה פעם בשנה, ו-ביצוע בדיקת סריקה פעם בשנה. אם אין הדמיה טובה MRI מסוג בממוגרפיה, ניתן גם לבצע מעקב באמצעות מחקרים המראים שבדיקה זו רגישה יותר מאמצעי ההדמיה האחרים בגילוי מוקדם של סרטן שד [62,72] (רגישות של %77-%49 לעומת רגישות של %33-%95 לממוגרפיה בנשים צעירות [82]. אכן מוביל לאבחון MRI מעקב באמצעות מוקדם יותר של סרטן השד [92], והוא מומלץ ע"י איגודים בינלאומיים שונים [03]. בישראל, על פי המלצת משרד הבריאות וחוזר מנהל רפואה (9002/03), ישנה התוויה רפואית לביצוע בדיקת סקירה באמצעות אמצעי המעקב והמניעה לנשאיות של מוטציות BRCA2/BRCA1 ב- אולטרסאונד (בעיקר לנשים צעירות). מבוססת על MRI ההמלצה לבדיקת

(או BRCA1/2 לנשאיות מוטציה בגנים MRI ), וכן בנשים אשר להן סיכון מעל PTEN , p53 %02 להיות נשאיות מוטציה על פי מודלים מקובלים, במקרה שהאישה אינה שייכת לקבוצה אתנית בה מוכרת מוטציית מייסד. מניעה: ישנם שני ניתוחים מניעתיים המקטינים BRCA1 את הסיכון לסרטן השד בנשאיות : כריתת שד וכריתת שחלות. BRCA2 ו- כריתת שד מניעתית, דו-צדדית שניתן ללוותה בשחזור (בו-זמני) של השד, מורידה משמעותית את התחלואה בסרטן שד, בשיעור של %09-%001, ואף מצמצמת את התמותה מסרטן שד בכ- %08 [13,23]. לפחות. למרות היעילות הגבוהה, היחס בישראל לכריתת שד מניעתית, הוא אמביוולנטי. זהו ניתוח בעל השלכות גופניות ונפשיות, שמטרתו למנוע גידול שייתכן שכלל לא יתפתח, וגם אם יופיע, סביר שניתן לאתרו שד) בשלב מוקדם שבו MRI (בפרט על ידי הטיפול יעיל ביותר. בנוסף, קיימת לכאורה סתירה בין הגישה לטיפול בסרטן השד, שבה המגמה היא צמצום הפרוצדורה הכירורגית, לעומת הגישה המניעתית שבה מוצעת כריתת שד מלאה. הניסיון מלמד שהבחירה בכריתת שד מניעתית תלויה בנסיבות החיים האישיות של האישה, וכן ברקע התרבותי, הן של המטופלת והן של המטפלים. בהולנד ,לדוגמה, כ-%05 מהנשאיות עוברות כריתת שד מניעתית [33]. בישראל בוצעו בעבר ניתוחים כאלה לעיתים רחוקות בלבד, אולם שכיחותם עולה בהתמדה. מיותר לציין כי חלה חובה על הרופאים המטפלים ליידע את הנשאיות על קיומה של אפשרות זו הנחשבת כאמור כאמצעי מניעה. כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית בנשאיות, הוכחה כמורידה תמותה כללית של נשאיות בכ- %57 [43,53], בנוסף להיותה אמצעי המניעה היעיל ביותר לסרטן השחלות (ראה בהמשך). כריתת שחלות וחצוצרות מורידה את הסיכון לסרטן שד בכ-%05, ואת התמותה מסרטן שד בכ-%09 [43], בתנאי שהיא מתבצעת בתקופה

26